2020兒科學(xué)病例分析試題及答案4

揚州臨床醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)病例分析題2020年病例摘要1：患兒，男，10個月，因腹瀉伴嘔吐3天，于2019年10月18日入院病史:腹瀉3天，每日十余次，黃色水樣便，無膿血，無腥臭味，伴嘔吐，每日嘔吐3-4次，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含血絲及咖啡樣物質(zhì)，無發(fā)熱，來院前10小時未解小便。查體:體重8.0kg,T37.0℃,P150次/分，R40次/分，BP60/35mmHg精神萎靡，面色青灰，反應(yīng)差，哭聲微弱，肢端濕冷，可見花紋，皮膚彈性極差，眼窩、前囟明顯凹陷，唇干紅，兩肺呼吸音清，心律齊，心音尚可，未聞及雜音，腹平軟，肝肋下2cm，神經(jīng)系統(tǒng)檢查均陰性。輔助檢查:血常規(guī)（末梢血）：WBC7.5*109/L，N40%，HB130g/；血氣分析：PH7.25，BE-10mmol/L，Na+135mmol/L,血K+4.1mmol/L；TC0211.2mol/L；大便常規(guī):黃稀,呈蛋花湯樣，未見紅白細胞。該患兒經(jīng)過靜脈補液支持治療后，脫水癥狀明顯好轉(zhuǎn)，已有尿2次。入院16小時后出現(xiàn)上肢無力，呼吸淺，心律140次/分，心音低鈍，腸鳴音減弱，血清Na+136mmol/L請結(jié)合病例思考:1、入院診斷及診斷依據(jù)（4分）？最可能的病原體（1分）？患兒補液后出現(xiàn)什么問題，要做哪些檢查，可能有何異常（1.5分）？出現(xiàn)此種補液后不適，應(yīng)如何處理，簡述給藥注意事項（3.5分）。一、診斷及其診斷依據(jù):(4分，每項1分)1、急性重癥病毒性腸炎：（1）、10個月嬰兒(病毒性腸炎多見于6-24月嬰兒）；（2）、10月秋季發(fā)??；（3）消化道癥狀:腹瀉大便次數(shù)增多，伴嘔吐；大便性狀水樣無腥臭，鏡檢無WBC、RBC；末梢血白細胞不高。（1分）2、重度等滲性脫水：肢端濕冷，可見花紋，皮膚彈性極差，眼窩、前囟明顯凹陷，唇干紅，心音尚可，來院前10小時未解小便；查血Na+135mmol/L（1分）3、代謝性酸中毒：唇干紅，血氣分析：PH7.25，BE-10mmol/L；TC0211.2mol/L（1分）4、低血容量性休克：面色青灰，來院前10小時未解小便，肢端濕冷，可見花紋，BP60/35mmHg（1分）二、最可能的病原體：輪狀病毒（1分）三、患兒補液后出現(xiàn)什么問題，應(yīng)做哪些檢查，可能有何異常(1.5分每項0.5分)1、出現(xiàn)低鉀血征的臨床表現(xiàn)（0.5分）2、應(yīng)急查血鉀，可能低于3.5mmol/L（0.5分）3、查心電圖可能出現(xiàn)ST段降低，T波平坦或倒置，出現(xiàn)U波（0.5分）四、出現(xiàn)此種補液后不適，應(yīng)如何處理？簡述給藥注意事項(3.5分，每項0.5分)出現(xiàn)此種補液后不適，應(yīng)積極補鉀（0.5分）給藥注意事項：1、已有尿應(yīng)立即靜脈補鉀，見尿補鉀（0.5分）2、劑量一般按10%KCL2-3ml/kg.d計算（0.5分）3、靜脈補鉀濃度不能超過0.3%（0.5分）4、補鉀途徑：輕度脫水可分次口服，每4-6小時一次，中、重度脫水者給予靜滴或者同時口服一部分（0.5分）5、每日給鉀總量靜脈給藥時間不應(yīng)短于6-8小時（0.5分）6、補鉀療程一般為4-6日，嚴重者可適當延長可達10天（0.5分）病例摘要2:患兒，男，8天，因“皮膚黃染4天，吃奶減少3天”入院。病史：患兒系第一胎足月順產(chǎn)，出生體重3000g，母親妊娠史無特殊。生后第4天出現(xiàn)黃疸，第5天吃奶量明顯減少，伴口吐白沫、呼吸急促，嗜睡，第6天黃疸明顯加重，時有吐奶，大便正常，尿為淺黃色。查體:新生兒貌，嗜睡，精神萎靡，皮膚及鞏膜明顯黃染，無出血點，前囟門平，大小約2*2cm。鼻扇(+)，呼吸74次/分，口周青，咽紅，雙肺呼吸音粗，可聞及固定的細濕啰音，心率142次/分，律整，心音有力，未聞及雜音，腹脹,肝肋下3cm，脾肋下1cm，臍輪紅腫，臍部有膿性分泌物，擁抱及覓食反射可引出。輔助檢查:血常規(guī):Hgb150g/L,WBC27.0*109/L,P80%,L20%；血型“0"；尿常規(guī)(-)；便常規(guī)(-)；血CRP60mg/dl；血膽紅素:間膽189mmol/L，直膽34mmol/L。請結(jié)合病歷思考:1、診斷及診斷依據(jù)（4.5分）2、還應(yīng)做哪些檢查（2.5分）3、該病兒膽紅素為何間膽為主（1.5分）4、該病兒使用抗生素原則（1.5分）1、診斷及診斷依據(jù)（4.5分）(1)新生兒敗血癥(1分)①吐奶、納差、嗜睡(0.3分)②皮膚鞏膜黃染，血膽紅素↑間膽為主(0.3分),③肝脾大(0.3分)④臍部感染灶(0.3分)⑤WBC↑，P↑，CRP↑(0.3分)(2)新生兒臍炎(0.5分)臍輪紅腫有膿性分泌物(0.5分)(3)新生兒肺炎(0.5分)呼吸促，吐沫，鼻扇(+)，口周青，呼吸音粗，可聞及固定的細濕啰音(0.5分)2、應(yīng)做哪些檢查:(2.5分)(1)病原學(xué)檢查：血培養(yǎng)、臍分泌物培養(yǎng)(0.5分)(2)感染指標：血沉、降鈣素原(0.5分)(3)肝功能(0.5分)(4)HBsAg/TORCH等感染標志物(0.5分)(5)胸片(0.5分)3、為何間膽升高為主(1.5分);(1)細菌毒素直接破壞，RBC溶血(0.5分)(2)新生兒早期肝酶轉(zhuǎn)換能力差(0.5分)(3)感染抑制肝酶的活性(0.5分)4、選用抗生素原則(1.5分)(1)早用藥：臨床診斷敗血癥，不必等待血培養(yǎng)結(jié)果，經(jīng)驗性盡早用藥(0.5分)(2)靜脈、聯(lián)合用藥：病原菌未明確前，經(jīng)驗性選用覆蓋革蘭氏陽性菌和陰性菌的兩種抗生素；病原菌明確后根據(jù)藥敏用藥；如臨床有效，可不換藥(0.5分)(3)療程足：療程10-14天；有并發(fā)癥者治療時間延長至3-4周。(0.5分)病例摘要3:患兒，女，9歲，因“雙眼瞼浮腫伴尿少半月、加重3天”入院。病史：患兒入院前半月開始出現(xiàn)雙眼瞼浮腫，伴尿量減少，尿色淡黃，近3天浮腫加重，尿量明顯減少，并出現(xiàn)頭痛、頭暈、精神萎靡，食欲減退，病后無發(fā)熱、咳嗽、無惡心嘔吐，大便正常。查體:BP150/100mmHg，T36.5℃R24次/分，P90次/分，神清，呼吸平穩(wěn)，雙眼瞼明顯浮腫，面色蒼白，咽微紅，頸軟，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心音有力，心律齊，無雜音，腹彭隆，肝脾未及，移動性濁音（+），布氏征(-)，克氏征(-)，巴氏征(-)。輔助檢查:血常規(guī)Hgb110g/L,RBC3.0*1012/L，WBC10.0*109/L,P65%,L30%；尿常規(guī):蛋白+++，RBC20-25/HP；血膽固醇8.9mmol/l。請結(jié)合病歷思考:1、診斷及診斷依據(jù)(3分)還需要完善哪些檢查(3分)治療原則(4分)1、診斷及診斷依據(jù)(3分)診斷：腎炎型腎病綜合征(0.5分)診斷依據(jù)：（1）、年齡9歲，為7歲以上兒童；(0.5分)、不同程度的水腫：雙眼瞼浮腫(0.5分)、尿常規(guī)：蛋白+++，RBC20-25/HP(0.5分)、高血壓：血壓BP150/100mmHg(0.5分)、血膽固醇8.9mmol/l(0.5分)2、應(yīng)做哪些檢查(3分)(I)血漿A/G(0.5分)(2)ESR(0.5分)(3)血漿蛋白電泳(0.5分)(4)總補體和C3(0.5分)(5)BUN,血肌酐、電解質(zhì)等(0.5分)(6)尿FDP(0.5分)3、治療原則(4分)(1)一般處理：臥床休息，飲食限鹽、控制入量(1分)(2)防治感染(1分)(3)對癥治療：降壓（硝普鈉）、利尿（氫氯噻嗪、呋塞米）(1分)(4)中長程激素：強的松口服起始劑量1.5-2mg/kg/d(1分)病例摘要4:患兒，男，4個月，因“咳喘三天伴發(fā)熱，喘憋加重一天”入院，小便量明顯減少。查體:T37.5℃，P190次/分，R70次/分，Wt4kg，SaO282%，精神萎糜，嗜睡狀態(tài)，營養(yǎng)發(fā)育欠佳，呼吸急促，口周青紫，鼻扇三凹征(+)，咽紅，雙肺聽診可聞及明顯喘鳴音，肺底部少許細濕啰音，心前區(qū)輕度膨隆，于胸骨左緣2肋間可聞及II/6級收縮期雜音，心音低鈍，心率190次/分，腹脹，肝肋下3.5cm，質(zhì)軟，脾肋下1cm。患兒自出生后已患過兩次肺炎。輔助檢查:血WBC6.4*109/L；全胸片：雙肺紋理粗，可見小點片狀浸潤影，肺動脈段突出，肺門血管影增粗，心影擴大，左房左室大。請結(jié)合病歷思考:1、診斷及診斷依據(jù)，可能的病原體是什么(6分)？2、治療方案(4分)1、診斷及診斷依據(jù)，可能的病原體(6分)(1)重癥肺炎伴心力衰竭(1分)診斷依據(jù)：①4個月小兒，咳喘癥狀為主(0.5分)②精神萎靡，缺氧明顯(0.5分)③肺部體征出現(xiàn)早，雙肺喘鳴音及肺底細濕啰音(0.5分)④全胸片提示雙肺紋理粗，可見小點片狀浸潤影，血象不高(0.5分)⑤心衰指征:心率>180次/分，呼吸>60次/分，小便量明顯偏少，心音低鈍，明顯缺氧，肝臟腫大(1分)(2)先心病:動脈導(dǎo)管未閉(0.5分)①營養(yǎng)發(fā)育欠佳，W4kg(0.25分)②4個月小兒患三次肺炎(0.25分)③心臟雜音性質(zhì)部位(0.25分)④全胸片特點：肺動脈段突出，肺門血管影增粗，心影擴大，左房左室大(0.25分)可能的病原體：呼吸道合胞病毒(0.5分)2、治療原則:(4分)(1)抗心衰治療鎮(zhèn)靜(0.5分)吸氧(0.5分)利尿劑(0.5分)血管擴張劑(0.5分)強心劑(0.5分)：洋地黃制劑西地蘭洋地黃化總量<2歲0.03-0.04mg/kg>2歲0.02-0.03mg/kg首劑為飽和量的1/2，余量分2次，4-6h(靜脈),多數(shù)患兒8-12小時內(nèi)達到洋地黃化。洋地黃化后12小時開始給予維持量，每次給負荷量的1/8-1/10，每天兩次，Q12h。地高辛:劑量用法同西地蘭(靜脈)飽和量后根據(jù)需要可給予維持量對癥:止咳、止喘、超聲霧化吸入、退熱、激素的應(yīng)用(1分)抗病毒:干擾素(0.5分)病例摘要5:患兒，女，4個月，2019年12月10日入院。病史:發(fā)熱5天，體溫在37.5℃-40℃之間，病初精神尚好，近兩天嗜睡并出現(xiàn)抽搐6次，發(fā)作時表現(xiàn)為呼之不應(yīng)，口唇發(fā)紺，口吐白沫，四肢強直陣攣，每次持續(xù)1-2分鐘自行緩解；抽搐后吃奶差，且近2天有嘔吐，3-4次/天，噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，大便稀，日3-4次，無膿血，小便量減少。既往無驚厥史。體檢:T38.5℃，發(fā)育營養(yǎng)好，面色尚可，前囟飽滿，大小約2*2cm，頸無抵抗，咽紅，心率152次/分，無雜音，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，腹軟，肝肋下2cm，巴氏征陽性。輔助檢查：腦脊液常規(guī)：外觀混，RBC340*106/L，WBC4700*106/L，分葉85%，單核15%；腦脊液生化：蛋白1.6g/L，糖0.7mmol/L，氯化物98mmol/L。請結(jié)合病歷思考:1、此病例的診斷及診斷依據(jù)(3.5分)還需要做的主要檢查(2分)3、該病的主要病原體有哪些(1.5分)4、該病的并發(fā)癥和后遺癥(3分)一、此病例的診斷:(1分)化膿性腦膜炎診斷依據(jù):(2.5分，1-3項各0.5分，第4項1分)①一般情況：年齡(1歲以下)，冬季(0.5分)②癥狀:發(fā)熱、嗜睡、吐、驚厥(0.5分)③體征:前囟飽滿(0.5分)④輔助檢查：腦脊液常規(guī)：外觀混，WBC4700*106/L，分葉85%，單核15%，白細胞明顯升高，且以中性粒細胞為主；腦脊液生化：蛋白1.6g/L，糖0.7mmol/L，氯化物98mmol/L，蛋白↑,糖↓，氯化物↓。(1分)二、還需要做的主要檢查(2分)1、CSF培養(yǎng)、涂片找細菌或其它特殊檢查找病