熱深厥深論治脈管病

熱深厥深論治脈管病

1923年，男性，江蘇省無錫市人。1953年上海同德醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系畢業(yè),1958年上海市在職西學(xué)中研究班結(jié)業(yè)。主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師,全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,上海市名中醫(yī),享受政府特殊津貼,國家人事部批準(zhǔn)暫緩離休的高級專家。是我國著名的中西醫(yī)結(jié)合脈管病專家和學(xué)術(shù)帶頭人,從事中西醫(yī)結(jié)合臨床科研教學(xué)工作50余年,在診治脈管病上首創(chuàng)“因邪致瘀、分病辨邪、分期辨證、祛邪為先”的學(xué)術(shù)觀點。1987年首先發(fā)現(xiàn)并報道了“奚氏糖尿病足筋疽”的新病癥。曾獲科技成果獎12項,其中衛(wèi)生部級5項、市局級等成果獎7項;曾負責(zé)國家“八五”攻關(guān)課題“肢體動脈粥樣硬化癥”及上海市重大疾病課題“奚氏糖尿病足筋疽”等重大項目。歷任中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管病專業(yè)委員會副主任委員、顧問?，F(xiàn)任國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)脈管病醫(yī)療中心主任、上海市中西醫(yī)結(jié)合脈管病研究所所長。1臨床治療的“清法”脈管病包括周圍動脈、靜脈、淋巴管的疾病,相當(dāng)于中醫(yī)的“脫疽”、“脈痹”、“奇病”、“無脈證”、“惡脈”、“赤脈”、“黃鰍癰”、“股白腫”、“大腳風(fēng)”、“臁瘡”等病證。20世紀(jì)50年代初,滄縣老中醫(yī)釋寶山應(yīng)用“四妙勇安湯”治療脫疽報道后,引起了中西醫(yī)較廣泛的重視,臨床倡用活血化瘀辨證治療血栓閉塞性脈管炎的文獻日益增多,他們根據(jù)各種血管病都具有“血瘀”的共性,在治療上主要選用活血化瘀大方藥,結(jié)合辨證分為若干型,通治脈管病,取得一定的療效。早在《內(nèi)經(jīng)》里就載有“厥在于足,宗氣不下,脈中之血凝而留之”、“血行不得反其空”的“血瘀”病因病機學(xué)說,并且對缺血性“脫癰”提出必需截趾的治療原則。《傷寒雜病論》呈現(xiàn)了較多有關(guān)肢體循環(huán)障礙的臨床辨證治療經(jīng)驗,如脈細伏,肢體厥冷疼痛、肌膚甲錯等證候群,首創(chuàng)了具有活血化瘀的著名方劑,譬如溫經(jīng)活血的當(dāng)歸四逆湯、蟲類化瘀的大黃蟲丸及抵當(dāng)丸(湯)等方劑,至今仍為臨床所習(xí)用。世傳《神醫(yī)秘傳》里,首先記述了治脫疽的四味中藥:當(dāng)歸、玄參、金銀花、甘草。由于本方活血與解毒并重,劑量大、作用強、效果好,在民間廣為流傳為驗方,至清代被鮑相璈收入《驗方新編》,譽為“四妙勇安湯”。明清兩代是中醫(yī)外科的全盛時期,名醫(yī)輩出,使脈管病的辨證論治內(nèi)容更加豐富,影響較廣的有王洪緒《外科證治全生集》中散寒解凝的陽和湯、溫經(jīng)消腫的小金丹、解毒消腫的犀黃醒消丸等,陳遠公《石室秘錄》中益氣養(yǎng)陰活血解毒的顧步保脫湯、利濕消腫的驅(qū)濕保脫湯,以及王清任《醫(yī)林改錯》中大劑量益氣活血的補陽還五湯、祛風(fēng)化瘀的身痛逐瘀湯等。由于歷代各家臨床經(jīng)驗的積累和發(fā)展,為近代中醫(yī)治療脈管病奠定了基礎(chǔ)。奚九一教授認為:活血化瘀法治療脈管病有其一定的價值,這是無容置疑的,最適宜于急性趨于緩解或慢性缺血階段,其作用較穩(wěn)妥,療效亦較明顯。如果不擇時機、不辨病邪地全程重用,則療效相對降低,病程亦延長。尤其對急性發(fā)作缺血性較重的壞疽,如閉塞性脈管炎、動脈硬化性閉塞癥、糖尿病筋疽、結(jié)締組織病血管炎以及急性深靜脈血栓形成之郁血重癥,開始即投以大量化瘀重劑或擴血管藥,不僅難以迅速控制病情發(fā)展,相反極易形成壞死創(chuàng)面先擴大,隨后經(jīng)歷長期反復(fù)曲折過程,方能漸趨緩解,且有少數(shù)患肢很快陷于失敗而被迫截肢。急性發(fā)作期活血化瘀藥過量,可能引起患肢竊血反應(yīng),促使供血惡化,或激惹病理性血管的炎變發(fā)展。奚教授在五十多年的脈管病研究中發(fā)現(xiàn):全程應(yīng)用大量活血化瘀藥的療效,不如分病祛邪法起效快。力倡“因邪致瘀”的發(fā)病觀點,在治療上著重于“分病求因、分期辨證、祛邪為先”的原則,即辨病與辨證結(jié)合,針對不同病因的脈管病,尋求相應(yīng)的祛邪主藥,從而使臨床療效大大提高。逐步形成了用清法治療脈管病的新思維。清法,“清脈祛邪”,是著名老中醫(yī)奚九一教授在長期臨床實踐中形成的治療脈管病的學(xué)術(shù)思想特色之一。在多種脈管病的治療實踐中屢試不爽。吾輩侍于先生左右十載,受益良多,現(xiàn)擷取一、二以饗同道。1.1急性期投,清脈思想清奚氏認為,各種脈管病肢端壞疽的急性發(fā)作期,多以邪盛(熱毒)為主,無論是血栓閉塞性脈管炎或肢體動脈硬化性閉塞癥引起的肢端壞疽,表象均可見:肢冷、皮膚蒼白或紫紺,皮溫低等一派“寒象”,但患者往往“惡熱喜寒”,哪怕在冬天也要把腳伸出衣被外,甚或?qū)⒒甲悴仍谘┑厣?以減輕疼痛。此時,若投以溫經(jīng)活血散寒之劑后,癥狀反而加重。其病證本質(zhì)為“真熱假寒”,是熱毒熾盛的表現(xiàn),即所謂“熱深厥深”。此時C反應(yīng)蛋白(CRP)可增高5～10倍。要從速清除脈絡(luò)中的熱毒,以提高保肢率。這是急性期的處理的關(guān)鍵。投以清脈解毒之劑治療后,邪勢竟很快控制,病情逐漸好轉(zhuǎn)。代表方劑:七花消炎顆粒、胡黃連解毒顆粒等。奚氏常用藥物:七葉一枝花、金銀花、蒲公英、紫花地丁、胡黃連、苦參、垂盆草、生甘草等。1.2外治工藝以濕邪竄絡(luò)、損絡(luò)濕為陰邪,易阻遏氣機、損傷陽氣。濕性下趨,易傷人體下部。濕郁化熱,“害人皮肉、筋、脈”(《內(nèi)經(jīng)》),每致臁瘡(下肢靜脈郁血性潰瘍)、腳氣染毒(足癬感染)、流火(皮內(nèi)網(wǎng)狀淋巴管炎)、慢性淋巴水腫等。奚氏認為濕邪郁滯下肢有多種表現(xiàn):由于長久站立,靜脈功能不全,下肢的靜水壓保持較高狀態(tài),下肢靜脈回流變慢和逆流,引起下肢靜脈曲張,脛踝腫脹朝輕暮重;毛細血管壁通透性增加,液體、蛋白質(zhì)、紅細胞和代謝產(chǎn)物的滲出,易并發(fā)濕疹、潰瘍等,臨床可見瘡面脂水淋漓、瘙癢、脫屑以及趾間浸漬性白糜(足癬);如濕邪郁滯日久,化熱染毒導(dǎo)致足癬感染、流火反復(fù)發(fā)作,可引起淋巴水腫。應(yīng)及時予以清脈祛濕法治療。代表方劑:陳蘭花顆粒、復(fù)方茯苓皮消腫顆粒。奚氏常用藥物:茵陳、山梔、黃芩、黃連、澤蘭、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓皮、馬鞭草、益母草、馬齒莧、白頭翁、浮萍、土茯苓、六一散等。外用一邊黃洗劑(一枝黃花、半邊蓮、黃精)。隨證加減:如熱重加紫草,濕毒重加苦參、蛇床子,癢甚加徐長卿,濕疹樣脂水滲出多加地骨皮、明礬等制成煎劑,采用浸洗、濕敷患處,1～2周后,瘡面、皮損可明顯改善。奚氏強調(diào):(1)不能低估“濕邪竄絡(luò)”的危害性,及其潛在的余邪未凈死灰復(fù)燃的可能性;(2)不能低估深部真菌、厭氧菌、綠膿桿菌等混合感染的頑固性,故外治時間宜長,以鞏固療效。(3)真菌常潛匿于足靴區(qū)鱗屑、假痂、病甲,趾間濕性浸漬白糜處,分布范圍較廣,故在運用粉、洗、搽、膏劑時,上藥前應(yīng)將患處鱗屑、假痂、濕糜清理,上藥范圍宜大,才能“藥到病除”?！澳芮宄}絡(luò)一分濕,便增肢體三分安。”奚氏的“濕邪竄絡(luò)、損絡(luò)”的觀點,與現(xiàn)代病理學(xué)論述不謀而合。王家俊編著的《臨床真菌檢驗》載有:“曲霉菌、毛霉菌、孢子絲菌病及足菌常引起血管炎病理改變,而毛霉菌常累及血管而引起血栓性改變,導(dǎo)致組織出現(xiàn)凝固性壞死”。因此,及時祛除濕邪,就可避免其對脈管的侵擾,即治外安內(nèi)也。1.3臨床癥狀病機紅斑性肢痛癥,是以陣發(fā)性肢端皮膚溫度升高、潮紅腫脹,產(chǎn)生劇烈灼熱痛為特征的臨床綜合征?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于本病的病因尚不十分清楚,可能是由于中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)受某些有害因素的作用以致紊亂,也有認為是血中血清素濃度增高,使末梢血管運動功能失調(diào),肢端細小動脈極度擴張,造成局部充血;毛細血管內(nèi)張力增加,壓迫或刺激鄰近的神經(jīng)末梢,發(fā)生臨床癥狀。但無明顯病理解剖變化可見,常不伴有局部組織器質(zhì)性異常。中醫(yī)學(xué)文獻中無此相應(yīng)病名,有類似癥狀的記載,如“腳板紅”(清·陳士鐸《石室密錄》)。奚老認為本病的病因病機是:“陰虛絡(luò)熱”。病人惡熱喜涼,雙足或雙手對稱性紅熱腫痛,皮膚潮紅,似Ⅰ度燙傷,皮溫高,晝輕夜重,一派熱象,但肢體抬高,環(huán)境溫度降低,或手足冷處理后,灼熱痛可減輕或暫時緩解。反之,癥狀加重。雖有疼痛,不屬瘀證,病人常伴五心煩熱,舌質(zhì)紅,少苔,少津,這說明是虛熱不是實熱,且癥狀夜間加重,晝?yōu)殛?夜為陰,應(yīng)用清脈涼血方藥,每能湊效。代表方劑:清絡(luò)通脈片。奚氏常用藥物:玄參、生白芍、地榆、槐花、水牛角片、紫草、生石膏、知母、青蒿、甘草等。x7f1.4血熱暢盛,絡(luò)脈瘀阻營行脈中,熱入營血,血熱壅盛,可致下肢瘀血腫脹?！秱s病論》認為熱邪可致“蓄血”、“瘀血”證;《丹溪心法》有“內(nèi)有血熱之變,再受寒冷外搏而凝泣”;《醫(yī)林改錯》更有“血受熱則煎熬成塊”之論。奚氏對急性期提出“因虛致邪、因邪致瘀”,認為“正虛”是本病根源,濕熱之邪,乘虛侵入;“血熱壅盛”,煎熬營血成瘀。其中氣虛是本、熱邪是標(biāo)、血瘀是變。所以“血熱壅盛、絡(luò)脈瘀阻”是本病急性期的關(guān)鍵。奚九一教授認為魏爾嘯提出血流滯緩、靜脈壁損傷、血液高凝導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成的三大因素往往同時存在,互相作用。奚氏對“血熱壅盛”的解釋:因為熱入營血后,靜脈炎性反應(yīng)顯著,致血液壅滯成栓。靜脈血回流障礙,腫脹甚于疼痛,下肢周徑可較健側(cè)增粗4～10cm,且多有皮溫灼熱,皮色潮紅、發(fā)斑,甚則全身發(fā)熱等“氣營兩燔”之勢,若不用壅滯而用阻塞,則詞未盡意,不能生動體現(xiàn)“熱壅而瘀”,“郁而化熱”病證特征。正因為辨證之邪是熱壅絡(luò)脈,所以治療上主張用清營化瘀法。代表方劑:清營化瘀顆粒。奚氏常用藥物:人工牛黃粉、牛角片、生地黃、紫草、益母草、大黃、玄明粉、牡丹皮、甘草等。1.5動脈覆滯性失血痰邪亦可致瘀,明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病》有“痰之生,由于脾氣不足,不能致精于肺,而瘀以成焉”。痰瘀互結(jié)之癥,常膠固難除。奚九一教授認為:動脈粥樣硬化性閉塞癥的病因為脂質(zhì)代謝紊亂,致動脈壁脂質(zhì)沉著,粥樣硬化性改變。其病機為:痰濕凝滯脈絡(luò),致脈管僵化、閉塞。老年多見挾風(fēng)挾虛等兼證。宜擬清脈軟堅化痰為主法治療。代表方劑:軟堅清脈顆粒。奚氏常用藥物:海藻、牡蠣、豨薟草、澤瀉、虎杖、失笑散、槐花等。1.6變生脈張:特定的病理病理基礎(chǔ)及其反血結(jié)締組織疾病血管炎,均系免疫性疾病,有自身免疫與不同感染的變態(tài)反應(yīng),致血管壁炎變發(fā)病。如多發(fā)性大動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞氏病等結(jié)締組織疾病并發(fā)的血管炎。其病變范圍廣、起病急、變化快,較其它脈管病更為復(fù)雜。奚氏在錯綜多變病情中,抓住免疫功能紊亂,認為其病理基礎(chǔ)為:陰陽失調(diào),風(fēng)邪入絡(luò),變生脈痹。(1)多發(fā)性大動脈炎:病因為某種感染性變態(tài)反應(yīng),致大動脈周圍炎到全層炎變、血管狹窄或閉塞。辨證為“風(fēng)熱脈痹”。(2)白塞氏病、類風(fēng)關(guān)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)血管炎:病因為自身免疫反應(yīng),致細小血管炎變,辨證為“風(fēng)熱”、“熱毒”或“血熱”等證。代表方劑:青泉通脈顆粒。奚氏常用藥物:徐長卿、金雀根、青風(fēng)藤、藤梨根、蟬衣、青蒿、浮萍、甘草等。若兼熱毒或血熱證表現(xiàn),當(dāng)加用涼血解毒之白鶴顆粒,常用白英、白花蛇舌草、蛇莓、半枝蓮、生地黃等。2df壞疽的治療糖尿病足(Diabeticfoot,DF),隨著糖尿病發(fā)病率的上升而呈增多趨勢,已被WHO列為糖尿病四大并發(fā)癥之一。1956年,Oakley首先提出了糖尿病足,1972年,它的形成原因曾被Catterall定為“因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血失去活力,合并感染的足”。30年來,國內(nèi)外學(xué)者多未敢突破這個傳統(tǒng)的學(xué)說。奚九一教授通過長期臨床大量觀察,1987年首次提出了“糖尿病特發(fā)肌腱變性壞疽”的概念,按發(fā)病因素將糖尿病足分為五大類型:(1)末梢神經(jīng)變性型;(2)皮膚變性水皰型;(3)趾跖骨變性萎縮型;(4)動脈硬化閉塞缺血(脫疽)型;(5)肌腱變性(筋疽)型。1～3型很少出現(xiàn)壞疽,壞疽主要發(fā)生于4型和5型。我院收治DF壞疽中,4型僅占15%,大多數(shù)是5型。DF壞疽,若按傳統(tǒng)觀念施治,截肢率和死亡率均很高。奚教授在六十年代曾按“脫疽”從血管缺血論治DF壞疽84例,以活血化瘀為主治療,截肢率為20%。在不斷總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)的過程中,奚老發(fā)現(xiàn):相當(dāng)一部分DF壞疽者,并沒有明顯的缺血指征,此類壞疽好發(fā)于趾、跖、踝、小腿的伸展肌腱、筋膜,局部皮膚水皰干黑,.肌腱變性壞死,形成穿通性潰瘍。它至少有兩大特點:(1)表現(xiàn)為非缺血性,壞死毒素吸收雖嚴(yán)重,但局部血供仍然較豐富。(2)早期切開清創(chuàng),多能逆流挽舟、化險為夷。治療上沖破活血化瘀治脫疽的藩籬,提出“急則清濕解毒、及早清除失活肌腱,緩則益氣滋陰養(yǎng)筋”的觀點,將截肢率降至2%,總有效率達到96.5%。筋疽多因消渴日久,睥腎兩虛,脾虛不主中州,腎虛不司氣化,水濕潴留;腎陰虧損,水不涵木,肝筋失養(yǎng),濕性重濁,濕邪下趨,趁虛浸淫足筋,郁而化熱,致筋腐成疽。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看,糖尿病患者若血糖控制不理想,使機體長期處于高糖狀態(tài),可誘發(fā)多種并發(fā)癥。奚氏提出的糖尿病足肌腱變性(筋疽),經(jīng)病理組織學(xué)及超微結(jié)構(gòu)觀察,證明是一新的病理類型(1999年“奚氏糖尿病足筋疽-肌腱變性壞死新病癥的研究”獲衛(wèi)生部科技進步三等獎;2004年獲中華中醫(yī)藥學(xué)會科學(xué)技術(shù)二等獎)。其發(fā)病機制可能是:(1)糖基化學(xué)說。機體的長期高糖狀態(tài),能使膠原蛋白與葡萄糖進行非酶促的結(jié)合,從而形成糖基化終末產(chǎn)物(AGE),致使大量吞噬細胞聚集于此,釋放出腫瘤壞死因子、白介素Ⅰ、膠原酶等,導(dǎo)致富含膠原蛋白的肌腱變性壞死。(2)醛糖還原酶激活學(xué)說。