護(hù)理部護(hù)理電子病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

制度名稱護(hù)理電子病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范制度簽發(fā)人執(zhí)行部門(mén)護(hù)理部監(jiān)管部門(mén)質(zhì)管科修編部門(mén)護(hù)理部護(hù)理電子病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范制度一、目的規(guī)范護(hù)理書(shū)寫(xiě)，提高護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，減少安全隱患。二、范圍本制度規(guī)定了護(hù)理電子病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范內(nèi)容和要求。本制度適用于本醫(yī)院各護(hù)理單元。三、規(guī)范性引用文件下列文件中的條款通過(guò)引用而成為本規(guī)則的條款?！墩憬∽o(hù)理病歷文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。四、定義無(wú)五、體溫單楣欄：項(xiàng)目包括姓名、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)。一般項(xiàng)目欄：包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。日期：體溫單每頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫(xiě)年-月-日（如：2010－03－26），其余均顯示月-日（如03-26）。住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，顯示至出院當(dāng)天。當(dāng)出院天數(shù)與實(shí)際不符時(shí)請(qǐng)檢查住院首頁(yè)入院時(shí)間并修改。術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。若在第一次手術(shù)后10日后行第二次手術(shù)，則記作1/2、2/2、3/2……依次類推。生命體征繪制欄體溫3.1.140℃～42℃之間的記錄：在40℃－42℃之間縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、外出、機(jī)械通氣、死亡等，其中入院、死亡、分娩按24小時(shí)制精確到分鐘。轉(zhuǎn)入科室負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)入時(shí)間。3.1.2體溫符號(hào)：耳溫以藍(lán)“▲”，口溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“⊙”表示。每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，相鄰溫度用藍(lán)線相連。（口溫按照腋溫測(cè)量后加0.3℃）3.1.3異常情況記錄：體溫不升時(shí)，在體溫欄內(nèi)記錄實(shí)際數(shù)值，自動(dòng)將藍(lán)色“↓”顯示在35℃線以下。物理降溫30-60分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，繪制在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。3.1.4體溫測(cè)量頻次：一般患者每日測(cè)（記錄）體溫一次；新入院患者每日二次，連測(cè)（記錄）2天。術(shù)后72小時(shí)內(nèi)3次/日；37.5℃以上3次/日；38℃以上4次/日；39℃以上6次/日，體溫正常后連續(xù)測(cè)（記錄）2天，每日2次。10歲以下小兒每日測(cè)（記錄）體溫2次，38℃以上每日6次。脈搏脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。房顫病人畫(huà)心率，用紅圈表示，脈搏不畫(huà)。呼吸3.3.1用阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。3.3.2如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄。3.4疼痛3.4.1疼痛符號(hào)：以紅“◆”表示，每小格為2分，相鄰的疼痛以紅直線相連。4.特殊項(xiàng)目欄記錄：血壓：=1\*GB3①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量并記錄血壓，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。=2\*GB3②記錄方式：收縮壓/舒張壓。=3\*GB3③單位:毫米汞柱（mmHg）。入量：=1\*GB3①記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄入量。=2\*GB3②記錄方式：將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每24小時(shí)填寫(xiě)1次。=3\*GB3③單位：毫升（ml）。出量（尿量）：=1\*GB3①記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄出量。=2\*GB3②記錄方式：將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每24小時(shí)填寫(xiě)1次。=3\*GB3③單位：毫升（ml）。大便：=1\*GB3①記錄頻次：將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每24小時(shí)填寫(xiě)1次。=2\*GB3②特殊情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；大便超10次以“10+”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；1-1/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“△”表示人工肛門(mén)。=3\*GB3③單位：次/日。體重：=1\*GB3①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量體重并記錄，以平車(chē)送入者，可在體重欄內(nèi)填上“平車(chē)”。以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。=2\*GB3②特殊情況：如因病重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。=3\*GB3③單位：公斤（kg）?？崭駲冢嚎捎涗浶柙黾佑^察的項(xiàng)目，例如引流量等。轉(zhuǎn)科：轉(zhuǎn)科時(shí)由轉(zhuǎn)出科室在體溫單新增體征欄里打開(kāi)事件選擇轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科室必須在護(hù)士站信息轉(zhuǎn)出前完成填寫(xiě)。六、護(hù)理病情記錄單：包括入院護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理記錄單。1.記錄范圍：新入院患者需記錄入院護(hù)理評(píng)估單及填寫(xiě)首次護(hù)理病情記錄。病?；颊咧辽倜?小時(shí)記錄1次；病重患者至少每班記錄1次；Ⅰ級(jí)護(hù)理至少每班記錄1次；術(shù)前1天、術(shù)后當(dāng)日至少分別記錄1次，大手術(shù)后當(dāng)夜每班記錄（大手術(shù)界定由各科室根據(jù)專科特點(diǎn)自行界定并在科內(nèi)統(tǒng)一），術(shù)后第一天記錄頻次按照護(hù)理級(jí)別要求記錄；有病情變化、特殊處理、特殊用藥時(shí)及時(shí)客觀記錄。2.入院護(hù)理評(píng)估單項(xiàng)目?jī)?nèi)容：包括患者基礎(chǔ)信息、社會(huì)評(píng)估、系統(tǒng)評(píng)估等。3.護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容：簡(jiǎn)要記錄患者病情情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者發(fā)生病情變化采取的措施、健康教育及效果評(píng)價(jià)。如患者病情變化、檢驗(yàn)/檢查結(jié)果危急值、特殊治療、護(hù)理措施、健康教育及效果等。治療過(guò)程中出現(xiàn)非預(yù)見(jiàn)性的不良反應(yīng)或嚴(yán)重不良反應(yīng)則須有交班記錄。手術(shù)前一天記錄：例如“患者擬定明日（上午）行手術(shù)，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備”。如果有特殊手術(shù)準(zhǔn)備者，則要寫(xiě)明具體項(xiàng)目。手術(shù)后記錄：記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、麻醉清醒狀態(tài)，生命體征、傷口敷料情況，臥位，皮膚、引流情況，特殊醫(yī)囑及其他特殊情況交代。全麻者每30分鐘測(cè)一次血壓，連續(xù)3次，平穩(wěn)后根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行（包括回病房后首次血壓）。出院護(hù)理記錄：今日出院，特殊情況（如帶管道出院要寫(xiě)清管道和引流情況）需記錄；出院指導(dǎo)內(nèi)容：如活動(dòng)與休息、飲食、按醫(yī)囑用藥與復(fù)診、其他特殊指導(dǎo)（管道等）。轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄：轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄為“本科尚未解決的特殊情況（病情、?？魄闆r、特殊用藥、管道等）+轉(zhuǎn)XX科繼續(xù)治療”。轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容同首次病情記錄包括病情、壓瘡/跌倒評(píng)估、主要的治療、護(hù)理措施、健康教育等。死亡記錄：包括患者病情演變過(guò)程和護(hù)士配合搶救過(guò)程及死亡時(shí)間。過(guò)敏史記錄：住院期間新發(fā)現(xiàn)的過(guò)敏藥物或食物需有相應(yīng)的記錄和宣教，如：青霉素針皮試陽(yáng)性，已作告知。其他要求壓瘡評(píng)估：引入壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估（Braden評(píng)分法）。評(píng)估頻次：評(píng)分＞18分者，入院時(shí)評(píng)估一次即可；評(píng)分13～18分者，每周評(píng)估二次；評(píng)分≤12分者，每天評(píng)估1次；評(píng)分≤9分者，每班評(píng)估1次。評(píng)分發(fā)生變化時(shí)需及時(shí)評(píng)估并記錄、宣教。大手術(shù)后活動(dòng)受限、高齡等應(yīng)在術(shù)后適時(shí)進(jìn)行Braden評(píng)分。已發(fā)生的壓瘡需動(dòng)態(tài)記錄壓瘡的部位、面積、分期；使用貼膜影響觀察者，更換貼膜時(shí)評(píng)估記錄；可觀察者至少每日評(píng)估記錄一次；壓瘡有變化或貼膜有滲出者需隨時(shí)記錄。跌倒評(píng)估：引入跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估。評(píng)估頻次：病情穩(wěn)定者入院/轉(zhuǎn)入時(shí)評(píng)估一次即可；跌倒危險(xiǎn)因子≥4分，需每日評(píng)估一次；評(píng)分發(fā)生變化時(shí)需及時(shí)評(píng)估并記錄宣教。導(dǎo)管評(píng)估、記錄：包括深靜脈留置管、各類高中危引流管，首次需評(píng)估記錄留置時(shí)間、部位、固定情況（有刻度的管道記錄留置深度）、是否通暢、局部情況、宣教等。評(píng)估頻次：高危導(dǎo)管至少每班（ICU按四小時(shí)）記錄一次；中低危導(dǎo)管至少每天（ICU按每班）記錄一次；深靜脈留置管和PICC置管更換敷貼時(shí)記錄一次；吸氧流量每班記錄一次。發(fā)生變化隨時(shí)記錄。若發(fā)生意外導(dǎo)管滑脫、拔除時(shí)均須如實(shí)及時(shí)記錄。輸血記錄：需記錄輸血開(kāi)始時(shí)間、15分鐘評(píng)估、結(jié)束時(shí)間，如：“10:00輸血200ml，作相關(guān)知識(shí)宣教。”“10:15主訴無(wú)不適?！?2:00輸血完畢，無(wú)反應(yīng)?！比粲蟹磻?yīng)需如實(shí)、及時(shí)記錄癥狀、處理情況及結(jié)果。心電監(jiān)護(hù)：需每小時(shí)評(píng)估記錄監(jiān)護(hù)內(nèi)容（有特殊醫(yī)囑除外）。首次應(yīng)用或變化時(shí)需記錄心電監(jiān)護(hù)顯示的心律情況。用藥記錄：特殊用藥（如血管活性藥物）、病情變化或搶救用藥情況需詳細(xì)記錄，便于觀察療效，常規(guī)