腸梗阻護(hù)理計(jì)劃

附表2:中央廣播電視大學(xué)護(hù)理專業(yè)護(hù)理計(jì)劃科別：普外科

病室：2

床號(hào)：3

病案號(hào)：080714

入院時(shí)間：2008-07一.一般資料姓名：王斌

性別：男

年齡：28

民族：漢

籍貫：甘肅白銀婚姻：已婚

職業(yè)：教師

信仰：無(wú)

文化程度：大學(xué)資料來(lái)源：患者自述

入院方式：扶入病房

可靠程度：可靠

病歷記錄日期：2008-07-12入院診斷：粘連性腸梗阻二、病人健康狀況和問(wèn)題（一）入院原因和經(jīng)過(guò)1．主訴：腹痛、腹脹、嘔吐伴停止排氣排便一天。2．現(xiàn)病史：患者于入院前一天出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的腹中部疼痛，疼痛呈陣發(fā)性絞痛，并出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。腹脹較明顯。同時(shí)肛門停止排氣排便。起病后，患者不思飲食，精神及休息均差。（二）現(xiàn)在身體狀況1．飲食、飲水情況：未進(jìn)食水2．大小便情況：大便未解，小便量少，色黃3．睡眠情況：較差，4．自理程度：不能自理（完全補(bǔ)償系統(tǒng)）（三）既往身體狀況1．既往病史：一年前在本院有急性闌尾炎手術(shù)史。2．家族史：否認(rèn)家族有各類傳染病及遺傳病史；亦無(wú)此類疾病史。3．過(guò)敏史：無(wú)4．月經(jīng)生育史:無(wú)5．嗜好：無(wú)煙酒等不良嗜好。（四）心理社會(huì)狀況1．人格類型：（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的選項(xiàng)上劃“√”）獨(dú)立√

/依賴

緊張√/松弛

主動(dòng)√/被動(dòng)

內(nèi)向/外向√2．精神情緒狀態(tài)：精神較緊張，但情緒相對(duì)穩(wěn)定。3．對(duì)疾病和健康的認(rèn)識(shí)：對(duì)本病的誘因及預(yù)后有一定的認(rèn)知。4．醫(yī)療費(fèi)用支付形式：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)5．適應(yīng)能力（病人角色）：6．住院顧慮：是否需要手術(shù)治療7．主要藥物治療（原則與藥物名稱）：糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，應(yīng)用抗生素防治感染。三、體格檢查（主要陽(yáng)性體征）視診：未見(jiàn)明顯腸型和蠕動(dòng)波。觸診：腹中部壓痛明顯，可觸及條索裝的團(tuán)塊。叩診：移濁弱陽(yáng)性。聽(tīng)診：腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲及金屬音。四、與目前疾病密切相關(guān)的異?；?yàn)及輔助檢查1：血液檢查：白總分明顯升高；血紅蛋白、紅細(xì)胞比容均升高，提示脫水，血液濃縮。2：血?dú)夥治觥⒀咫娊赓|(zhì)：酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂。3：X線檢查：腸管積氣，可見(jiàn)液平面。五、目前主要治療及護(hù)理(一)基礎(chǔ)治療：包括胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，應(yīng)用抗生素防治感染。(二)解除梗阻：有手術(shù)治療和非手術(shù)治療護(hù)理要點(diǎn)1.評(píng)估重點(diǎn)：詳細(xì)了解患者的各種情況，尤其是腹部手術(shù)史。2.病人及其家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)手術(shù)有無(wú)思想準(zhǔn)備。3.連續(xù)觀察病人的癥狀與體征。4.做好胃腸減壓的護(hù)理。5.病人手術(shù)名稱、傷口情況及引流液的色、量、質(zhì)。病人術(shù)后有何不適、心理反應(yīng)。6.病人術(shù)后恢復(fù)情況，有無(wú)并發(fā)癥，并對(duì)可能出現(xiàn)的相應(yīng)癥狀與體征進(jìn)行觀察與評(píng)估。7.病人及家屬是否已得到腸梗阻疾病的健康指導(dǎo)。六、護(hù)理計(jì)劃單日期護(hù)理診斷診斷依據(jù)相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施措施依據(jù)評(píng)價(jià)簽名2008-07-12-11Am1.疼痛；2.體液不足3.腹脹4.有病情變化可能5.知識(shí)缺乏6.潛在并發(fā)癥：腹腔感染、腸瘺1.患者因腸梗阻會(huì)引起腹痛腹脹等特殊不適。2.大量體液聚集于腸腔、加之不能進(jìn)食、嘔吐患者會(huì)嚴(yán)重體液不足3.本病如果治療不及時(shí)腸壞死。4.本病術(shù)后可有腹腔感染、腸瘺等風(fēng)險(xiǎn)。1.腸腔梗阻。2.嘔吐、腸腔積液，3.腸內(nèi)液體和氣體潴留。4.與非手術(shù)治療無(wú)效5.缺乏疾病治療和護(hù)理知識(shí)。6.手術(shù)后并發(fā)癥

1.疼痛、腹脹減輕；2.水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡得以糾正。3.積極手術(shù)，沒(méi)有發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。4.熟知本病的治療和護(hù)理知識(shí)1.胃腸減壓2.注意休息；3.水和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)支持;維持體液平衡4.保持合理的體位;5.積極術(shù)前準(zhǔn)備。6.抗生素應(yīng)用7.術(shù)后認(rèn)真護(hù)理8.進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的健康教育1.胃腸減壓、解痙可使腹痛腹脹減輕。2.良好的身體狀況是耐受手術(shù)的前提。3.積極手術(shù)是解除病痛的有效辦法4.術(shù)后認(rèn)真護(hù)理可減少手術(shù)并發(fā)癥5.健康教育對(duì)本病的預(yù)防至關(guān)重要1.腹痛、腹脹減輕；2.體液維持平衡；3.腸梗阻解除。4.沒(méi)有發(fā)生潛在并發(fā)癥5.了解本病的預(yù)防知識(shí)王麗萍

六、護(hù)理計(jì)劃單日期護(hù)理診斷診斷依據(jù)相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施措施依據(jù)評(píng)價(jià)簽名3/6知識(shí)缺乏缺乏腸梗阻的自我護(hù)理知識(shí)。與缺乏正確的健康指導(dǎo)有關(guān)。1、患者能夠復(fù)述有關(guān)自我護(hù)理的知識(shí)；2、患者能夠?qū)嵤┎糠肿晕易o(hù)理計(jì)劃。1、評(píng)估患者的需要及缺乏哪能自我護(hù)理方面的知識(shí)；2、根據(jù)患者的了解程度向患者講解相關(guān)疾病的知識(shí)；3、發(fā)放宣傳小手冊(cè)。了解患者存在的健康保健缺陷及誤區(qū)，做到健康教育有的放矢?；颊吣軌驈?fù)述部分自我護(hù)理的知識(shí)并能夠?qū)嵤┎糠肿晕易o(hù)理。王燕紅3/6焦慮患者言行中透露出焦慮情緒。與對(duì)環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員不熟悉，對(duì)疾病預(yù)后不了解有關(guān)。1天內(nèi)患者焦慮情緒得到緩解。1、向患者介紹環(huán)境、以及大夫和護(hù)士、病友；2、向患者介紹治療方案。讓患者熟悉環(huán)境，了解治療方案和預(yù)后，做到胸中有數(shù)?；颊叩慕箲]情緒得到緩解。王燕紅5/6疼痛肛門停止排氣排便。與術(shù)后切口疼痛有關(guān)1、通過(guò)手術(shù)治療緩解病人疼痛；2、能夠應(yīng)用放松術(shù)有效的緩解切口疼痛。1、給予采取舒適的體位，用枕頭支撐，使患者處于半臥位。半臥位可使腹肌松馳，有助于減輕疼痛的敏感性。2、根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素以控制炎癥，改善病情。3、指導(dǎo)掌握放松術(shù)，以減輕疼痛。4、在診斷未明確前禁用止痛劑。5、術(shù)后切口疼痛不能忍受，影響休息者，遵醫(yī)囑可給予止痛劑。6、鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng)，以減少炎癥粘連。7、避免用力咳嗽增加腹壓使切口疼痛，如有咳嗽，可用手按壓保護(hù)切口，以減輕疼痛。8、觀察切口情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。應(yīng)用半臥位可松馳腹??；抗生素的應(yīng)用以防切口感染；早期下床活動(dòng)以促進(jìn)腸功能恢復(fù)正常?；颊咛弁礈p輕、并能應(yīng)用放松術(shù)緩解切口疼痛。王燕紅5/6有體液不足的危險(xiǎn)嘔吐、術(shù)后禁食。與禁食水、引流液丟失、、嘔吐有關(guān)。1、病人術(shù)后生命生征平穩(wěn)。2、病人的血清、電解質(zhì)、血紅蛋白等在正常范圍內(nèi)。3、病人尿量、色在正常范圍內(nèi)。4、病人術(shù)后粘膜濕潤(rùn)，皮膚彈性好。1、記錄皮膚彈性和粘膜情況。2、記錄尿比重及顏色。3、記錄嘔吐物、引流液數(shù)量、顏色4、監(jiān)測(cè)生命體征、判斷血容量有無(wú)不足。5、記錄24小時(shí)出入水量。6、禁食期間補(bǔ)充液體，定量帛血查血生化，維持水、電解質(zhì)平衡。通過(guò)生命體征、血容量的觀察保持體液平衡；通過(guò)皮膚粘膜的觀察使患者不感到口渴。皮膚彈性和粘膜無(wú)脫水跡象。王燕紅6/6舒適的改變手術(shù)后切口疼痛的刺激。與腹脹、引流管刺激有關(guān)。1、病人感受到舒適多了。2、腹脹在減輕或緩解。1、評(píng)估、記錄腹脹的程度。2、插胃管將胃內(nèi)容物及液體引出體外，減輕腹脹。3、保持有效負(fù)壓吸引。4、若腹部手術(shù)造成的梗阻，可采用腹部熱水袋熱敷，肌肉注射解痙藥物。5、觀察病人的病情變化，是否有肛門排氣、排便，如有則或拔出胃管，流質(zhì)飲食。腹部熱敷可緩解腹痛；胃腸減壓可引出胃內(nèi)容物。病人腹痛、腹脹消除可采取舒適臥位。王燕紅六、護(hù)理計(jì)劃單診斷日期護(hù)理診斷診斷依據(jù)相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名8、38.38.78.79.14焦慮、舒適的改變疼痛體液不足潛在并發(fā)癥：感染感染轉(zhuǎn)翻側(cè)，不能入睡，長(zhǎng)嘆短語(yǔ)呻吟不止，眉頭緊皺，身體屈曲尿少，皮膚干燥，眼窩凹陷，血壓下降口腔粘膜損傷、潰瘍有異味。1.術(shù)后1周左右，病人感腹部脹痛。2.腹壁切口紅腫，傷口流出糞臭味膿性分泌物1、環(huán)境改變。2、知識(shí)缺乏。3、對(duì)手術(shù)的安全和疼痛畏懼有關(guān)。1、與腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過(guò)有關(guān)。2、與炎性滲出物刺激有關(guān)。1、與長(zhǎng)期禁食有關(guān)。2、與嘔吐引流液丟失有關(guān)。與嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良致機(jī)體抵抗力降低有關(guān)與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)損傷、滲出物多等因素有關(guān)1、恐懼感減輕或消失。2、盡快適應(yīng)環(huán)境。3、病人能采病人主訴取有效應(yīng)付恐懼的方。（1）病人主訴疼痛減輕或消失。（2）病人能述說(shuō)疼痛原因。1、病人術(shù)后生命體征平穩(wěn)。2、病人尿量在正常范圍內(nèi)。1、病人能夠保持基本的口腔衛(wèi)生。2、病人的口腔粘膜恢復(fù)完整。3天內(nèi)患者體溫降至正常1、向病人介紹主管醫(yī)生、護(hù)士病室環(huán)境消除病人陌生感、增加病人的信任感和安全感。2、耐心的給病人做本病的健康教育。3、耐心聽(tīng)病人的傾訴、及時(shí)答疑解惑。4.做好家屬工作解除后顧之憂。1、插胃管和導(dǎo)尿管前用石蠟油將管道充分潤(rùn)滑，插管動(dòng)作要輕柔、熟練，同時(shí)要注意無(wú)菌操作，對(duì)不能合作者可在麻醉后插管。2、耐心聽(tīng)取病人主訴并教授病人應(yīng)付技巧。3、禁食，胃腸減壓，減少胃腸分泌，減少對(duì)腸壁的刺激。4、協(xié)助病人變換舒服體位，如半臥位，使身體放松，并使慣性滲出物局限，減輕疼痛。5、遵醫(yī)囑使用止痛劑，以解除腸道平滑肌痙攣，緩解疼痛。1、記錄皮膚彈性和粘膜情況。2、記錄尿比重及顏色。3、記錄嘔吐物、引流液數(shù)量、顏色。4、監(jiān)測(cè)生命體征，判斷血容量有無(wú)不足。5、記錄24小時(shí)出入水量。6、禁食期間補(bǔ)充液體，定時(shí)抽血查血生化，維持水、電解質(zhì)平衡。1、拔尿管時(shí)防止損傷尿道。2、保持病室安靜、整潔、舒適，減少不良刺激。3、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療。4、遵醫(yī)囑給予場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)患者抵抗力。1、術(shù)后鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，并協(xié)助病人完成生活活動(dòng)。2、做好口腔護(hù)理。2、向病人宣教切口感染的臨床表現(xiàn)（紅、腫、熱、痛、滲血、滲液）。3術(shù)后第1天用碘酊燒灼傷口處，更換創(chuàng)口貼，觀察傷口有無(wú)異樣。4向病人介紹引流管的目的及重要性，并正確護(hù)理腹部引流管。5密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸，當(dāng)體溫>39℃時(shí)，應(yīng)立即給予物理降溫，必要時(shí)給予藥物降溫。6、散熱后及時(shí)給予擦干身體，更換衣褲、床單，避免受涼。7、遵醫(yī)囑積極抗感染并觀察其療效。8、.遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充蛋白質(zhì)或輸血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)吻合口及切口的愈合。能配合治療睡眠佳行受術(shù)病人是否感覺(jué)舒適，基本掌握應(yīng)付措施。術(shù)后患者水電解質(zhì)維持平衡術(shù)前患者沒(méi)有發(fā)生感染3天內(nèi)患者體溫恢復(fù)正常王成琛王成琛王成琛王成琛王成琛七、護(hù)理記錄日期護(hù)理記錄簽名3/68：30患者于以“腸梗阻”收住我科，患者步入病室神志清、精神尚可、營(yíng)養(yǎng)中等、面色紅潤(rùn)，呈痛苦面容，自訴肛門停止排氣、排便11天故來(lái)我院擬行手術(shù)治療，入院后給予二級(jí)護(hù)理，并積極給予胃腸減壓、清潔灌腸及消炎藥物治療。王燕紅4/64：30患者經(jīng)入院后給予胃腸減壓、清潔灌腸及消炎藥物治療后現(xiàn)自訴腹痛腹脹感稍有減輕但肛門仍未排氣便，仍覺(jué)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，定于18：00在腰麻下行：“剖腹探查術(shù)”王燕紅4/619：30患者于18：20在腰麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中診斷為“腸梗阻”術(shù)程須利現(xiàn)安返病室，患者麻醉清醒，切口敷料干燥完好，給患者去枕平臥位待6小時(shí)后取舒適體位，并早期下床活動(dòng)以促進(jìn)腸功能恢復(fù)，遵醫(yī)囑給予抗炎、止血、支持藥行治療。王燕紅5/67：30今晨查房患者切口敷料完好無(wú)滲血，患者自訴切口疼痛但尚可忍受向患者講解相關(guān)的護(hù)理知識(shí)，教會(huì)患者自我放松的辦法以緩解切口疼痛，并囑患者積極下床活動(dòng)以促進(jìn)腸功能恢復(fù)。王燕紅7/68：30患者精神尚可，切口敷料于燥完好，肛門已排氣便，繼遵醫(yī)囑續(xù)給予消炎支持藥物治療。王燕紅9/611：30患者精神、食欲好，二便正常，皮膚縫線已拆除，切口愈合良好故結(jié)賬出院。出院指導(dǎo)：1、出院后應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，多吃易消化的食物，不宜暴飲暴食。2、避免飯后劇烈運(yùn)動(dòng)。3、避免食入易產(chǎn)氣食物。4、保持大便通暢。5、有嘔吐、腹脹、腹痛等不適時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。王燕紅八、出院指導(dǎo)病因誘因腸內(nèi)容物不能順利通過(guò)腸腔。臨床表現(xiàn)肛門停止排氣排便。主要治療手術(shù)治療。用藥指導(dǎo)遵醫(yī)囑用藥。飲食指導(dǎo)高蛋白、高熱量富含維生素易的易消化的