醫(yī)院感染管理面臨的突出問題和工作重點(diǎn)

從醫(yī)院感染爆發(fā)

看醫(yī)院感染防控工作衛(wèi)生部醫(yī)政司郭燕紅2022年十月2023年9月，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院嚴(yán)峻醫(yī)院感染大事，9名新生兒感染，8名死亡。我部接到短信舉報(bào)后組織調(diào)查、賜予通報(bào)批判、召開全國(guó)電視會(huì)議。通報(bào)后：——某婦幼保健院間續(xù)發(fā)生新生兒疑似感染肺炎克雷柏桿菌大事，其中死亡的1名患兒與治愈出院的1名患兒均檢出肺炎克雷柏桿菌，5名在院新生兒有疑似感染病癥?！?0月9日-18日，吉林大學(xué)第一醫(yī)院ICU綜合病房6名患者間續(xù)發(fā)生鮑曼氏不動(dòng)桿菌感染，10月23日、25日又先后報(bào)告2名感染患者。共8名患者感染鮑曼氏不動(dòng)桿菌。2023年——山西省兩所醫(yī)院20名患者血液透析感染丙肝；——薊縣婦幼保健院6名新生兒感染發(fā)生敗血癥，5名死亡。一、我國(guó)歷史上假設(shè)干醫(yī)院感染爆發(fā)大事——1991年11月，某醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒沙門氏菌爆發(fā)流行，55人發(fā)病，23名死亡；——1992年9月，某醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌爆發(fā)，26人感染，10名死亡；——1993年3月，某市醫(yī)院14名新生兒柯薩奇B型病毒感染，10名死亡；——1993年，某市婦兒醫(yī)院44名新生兒柯薩奇B型病毒感染，15名死亡；

——2023年，某醫(yī)院兒科心臟手術(shù)后18例肺炎克雷伯氏桿菌血液感染。

——2023年，某婦幼保健院發(fā)生20多名新生兒沙門氏菌感染。

——1998年，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名產(chǎn)婦手術(shù)切口的結(jié)核分支桿菌感染。2023年，某醫(yī)院10例承受白內(nèi)障手術(shù)治療的病人發(fā)生綠膿桿菌感染，其中9名患者的單眼眼球被摘除。——手術(shù)室不具備開展眼科手術(shù)的根本條件，手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等均不符合開展無菌手術(shù)的基本要求。

關(guān)于爆發(fā)大事分析〔一〕引起感染的病原菌——鼠傷寒沙門氏菌——柯薩奇病毒——結(jié)核分支桿菌——綠膿桿菌——克雷伯菌——鮑蔓不動(dòng)桿菌〔二〕感染科室：生兒室〔NICU〕重癥監(jiān)護(hù)室手術(shù)室〔三〕感染途徑：接觸傳播為主傳播方式:——共同來源——帶菌者傳播——穿插感染

生兒感染是新生兒期發(fā)病率最高，威逼最大的一組疾病。上海的一項(xiàng)調(diào)查顯示：3517例新生兒，總發(fā)病率171‰，其中感染占90%徐秀華等報(bào)告1990－1993年全國(guó)共發(fā)生37起醫(yī)院感染流行事例，其中新生兒感染流行占60.7%，有死亡病例的9起全部為新生兒感染。不同科室ICU血行感染發(fā)生率比較新生兒按感染發(fā)生的階段和感染途徑不同分為——宮內(nèi)感染〔約占2%〕——分娩過程感染〔約占10%〕——誕生后感染〔占80%以上〕按醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，宮內(nèi)感染不屬于醫(yī)院感染，但常因診斷困難，消毒隔離不準(zhǔn)時(shí)而成為醫(yī)院感染流行的導(dǎo)火線。

新生兒感染感染來源廣易感因素多病情變化快易聚攏或流行病死率高社會(huì)影響大為什么新生兒感染發(fā)病率高，且易發(fā)生聚攏或流行?新生兒免疫功能低－對(duì)病原體普遍易感；?與公用醫(yī)用器材、環(huán)境、生活用品接觸時(shí)機(jī)多；?醫(yī)院編制少，工作忙，未進(jìn)展前瞻性監(jiān)測(cè)；?流水線護(hù)理操作，無視了醫(yī)務(wù)人員手的清洗消毒？易感的內(nèi)在因素免疫功能生物屏障胎齡和誕生體重病情嚴(yán)峻程度易感的外在因素靜脈內(nèi)置管全胃腸外養(yǎng)分機(jī)械通氣藥物NICU環(huán)境NICU環(huán)境病房空間：病房空間狹小，空氣不流通，病人密度大與院內(nèi)感染直接相關(guān)醫(yī)護(hù)/患兒比例NICU中收治病人數(shù)與院內(nèi)感染發(fā)生率的關(guān)系32起醫(yī)院內(nèi)新生兒感染流行事例的傳染源傳染源產(chǎn)科嬰兒室兒科新生兒室起構(gòu)成比〔%)起構(gòu)成比〔%〕從外院收入00.0650.0產(chǎn)母帶入525.000.0工作人員420.000.0生活用品210.019.1醫(yī)院環(huán)境設(shè)420.000.0施污染不明確525.0540.9合計(jì)20100.012100.0國(guó)外有關(guān)醫(yī)院感染爆發(fā)的資料——自70年月中期至1996年，國(guó)外文獻(xiàn)至少有25起分支桿菌醫(yī)院感染爆發(fā)大事，病例數(shù)600以上，每起3～298例不等。絕大多數(shù)為手術(shù)或其他診療操作后的創(chuàng)口感染，但也有透析后的敗血癥〔14例〕、腫瘤患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥〔4例，其中2例伴復(fù)合菌敗血菌〕、心臟人工瓣膜心內(nèi)膜炎〔4例〕和播散性NTM病〔7例〕等嚴(yán)峻感染。所涉及的手術(shù)和操作主要為心臟手術(shù)〔人工瓣膜置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)等〕、隆乳及面部美容術(shù)、眼耳鼻喉科操作、血液及腹膜透析、留置靜脈導(dǎo)管、肌肉和皮下注射、肌電圖電極置入等。

爆發(fā)大事報(bào)道以美國(guó)最多，這與其監(jiān)測(cè)及爭(zhēng)論工作比較系統(tǒng)和深入有關(guān)，并不肯定說明實(shí)際發(fā)生率高。1980—1990,美國(guó)CDC監(jiān)測(cè)調(diào)查了125起醫(yī)院感染爆發(fā)其中77起(62%)由細(xì)菌引起，11起(9%)由真菌引起，10起(8%)由病毒引起，5起(4%)由分枝桿菌引起，22起(18%)由毒素或其他微生物引起。大局部的真菌感染、分枝桿菌感染爆發(fā)發(fā)生在1985年以后。14起(11%)與使用的器具相關(guān)，16起(13%)與操作過程有關(guān)，28起(22%)與產(chǎn)品有關(guān)。

〔美國(guó)CDC，Jarvis〕亞洲菲律賓曾有一起白內(nèi)障術(shù)后鞏膜切口的偶然分支桿菌感染〔3例〕。爆發(fā)大事患者數(shù)最多一起發(fā)生在南美哥倫比亞，在波哥大承受所謂“生物能學(xué)”〔bio-energetic〕治療、皮下或肌肉注射利多卡因的667例患者中，被隨訪到的298例發(fā)生皮膚龜分支桿菌感染。

醫(yī)院感染爆發(fā)是難免的關(guān)鍵是：——早防范——早覺察——早掌握三、從醫(yī)院感染爆發(fā)看監(jiān)測(cè)、預(yù)防和掌握監(jiān)測(cè)：是防控醫(yī)院感染的“眼睛”。——醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)——病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士報(bào)告——臨床微生物試驗(yàn)室報(bào)告——其他醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是為了：1、覺察危急因素，通過針對(duì)性干預(yù)降低醫(yī)院感染率，減少獲得醫(yī)院感染的危急因素。2、建立醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率基線。3、覺察爆發(fā)，一旦確定散發(fā)基線，可以據(jù)此推斷爆發(fā)。4、評(píng)價(jià)掌握效果。5、利用調(diào)查資料說服醫(yī)務(wù)人員遵守感染掌握標(biāo)準(zhǔn)。6、調(diào)整和修改感染掌握標(biāo)準(zhǔn)。7、為措施的有效性供給證據(jù)。8、進(jìn)展不同醫(yī)院間醫(yī)院感染率和感染掌握效果的比較。以監(jiān)測(cè)新生兒感染的臨床指標(biāo)為例：定植——指從患兒身上分別出細(xì)菌，但無感染的臨床病癥。感染——指有感染相關(guān)的臨床表現(xiàn)和試驗(yàn)室指標(biāo)。監(jiān)測(cè)新生兒細(xì)菌定植的特點(diǎn)與規(guī)律住院新生兒細(xì)菌定植的規(guī)律和變化細(xì)菌定植與四周環(huán)境的相關(guān)性抗生素對(duì)新生兒細(xì)菌定植及耐藥的影響針對(duì)流行趨勢(shì)開展專項(xiàng)調(diào)查細(xì)菌定植的部位：呼吸道、皮膚、消化道監(jiān)測(cè)手段：咽拭子或呼吸道分泌物、耳拭子、臍或傷口分泌物、胃液、直腸拭子、各種導(dǎo)管等母嬰垂直傳播：誕生后入院時(shí)的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)院內(nèi)定植：入院48-72小時(shí)后的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)定植受NICU流行定植菌和抗生素壓力的影響高危人群簡(jiǎn)潔由無病癥定植進(jìn)展為院內(nèi)感染北京協(xié)和醫(yī)院NICU

早產(chǎn)兒細(xì)菌定植的臨床爭(zhēng)論爭(zhēng)論對(duì)象：2023年5月～2023年4月在醫(yī)院NICU住院的147例早產(chǎn)兒爭(zhēng)論方法：入院時(shí)和入院后每周常規(guī)做咽拭子、直腸拭子培育；機(jī)械通氣和中心靜脈插管患兒更換氣管插管或拔除靜脈插管時(shí)常規(guī)留導(dǎo)管頭培育；當(dāng)疑心敗血癥時(shí)做血培育，必要時(shí)行腦脊液檢查；具體記錄每位早產(chǎn)兒臨床資料。結(jié)果標(biāo)原來源共培育出183株細(xì)菌1咽拭子30.5％2直腸拭子48.5%3導(dǎo)管頭16.3％4血培育3.8%5皮膚0.9%定植是發(fā)生感染的前提條件。據(jù)國(guó)外資料，定植MRSA者進(jìn)展為感染的風(fēng)險(xiǎn)是11～38％，VRE25％，產(chǎn)ESBLs革蘭氏陰性桿菌25％。NICU1710名危重新生兒通過直腸拭子培育進(jìn)展監(jiān)測(cè)后覺察，耐藥腸桿菌的定植率為17％，其中14％的高危兒由定植進(jìn)展為感染，未發(fā)生感染者有29％為產(chǎn)ESBLs菌，發(fā)生感染者有41％為產(chǎn)ESBLs菌。細(xì)菌定植與四周環(huán)境的相關(guān)性醫(yī)護(hù)人員：手及指甲、手表、戒指、手鐲〔鏈〕、呼吸道、衣物等NICU的儀器設(shè)備：呼吸機(jī)管路、溫濕化器、霧化吸入器、暖箱水槽、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線、水龍頭、肥皂、洗手池、門把手、玩具、奶瓶、表格等。預(yù)防和掌握措施——制定規(guī)章、全員參與器械和操作過程是醫(yī)院感染最主要的相關(guān)因素與器械相關(guān)的感染Device-related

——血流感染Bloodstreaminfections(BSI)——尿路感染Urinarytractinfections(UTI)——呼吸機(jī)相關(guān)肺炎Ventilator-associated

pneumonia(VAP)與操作過程相關(guān)感染Procedure-related

——手術(shù)切口感染Surgicalsiteinfections(SSI)與環(huán)境污染相關(guān)感染Environmentalcontamination針對(duì)相關(guān)因素開展預(yù)防、掌握措施掌握感染經(jīng)診療器械、器具的傳播——削減侵入性操作——確保診療器械、器具的消毒、滅菌掌握感染經(jīng)醫(yī)務(wù)人員診療活動(dòng)的傳播——實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防——在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的根底上，實(shí)施針對(duì)不同傳播途徑的額外預(yù)防——標(biāo)準(zhǔn)各種與感染相關(guān)的診療操作——合理使用抗生素和免疫抑制類藥物傳播方式所占比例預(yù)防措施直接接觸90%標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防飛沫傳播（>5μm）9%額外預(yù)防空氣傳播（<5μm）1%額外預(yù)防掌握感染的環(huán)境危急因素——建筑〔分區(qū)、流程、材料〕——通風(fēng)、空氣流向、空氣凈化——醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生〔特殊是物體外表〕——水〔飲用水、醫(yī)療用水、污水處理系統(tǒng)〕——食物——醫(yī)療廢棄物《醫(yī)院感染治理方法》

〔一〕調(diào)整范圍：各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必需依據(jù)《方法》的規(guī)定加強(qiáng)醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染的預(yù)防與掌握工作?！捕臣訌?qiáng)全國(guó)、各省〔自治區(qū)、直轄市〕和醫(yī)療機(jī)構(gòu)各層級(jí)的組織治理?！l(wèi)生部成立醫(yī)院感染預(yù)防與掌握專家組。職責(zé)包括：爭(zhēng)論起草有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與掌握的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)全國(guó)醫(yī)院感染預(yù)防與掌握工作進(jìn)展業(yè)務(wù)指導(dǎo)；對(duì)全國(guó)重大醫(yī)院感染大事進(jìn)展調(diào)查；完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。

——省級(jí)地方衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預(yù)防與掌握專家組，負(fù)責(zé)本地區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與掌握的技術(shù)性指導(dǎo)工作。——各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立特地的部門或者人員，負(fù)責(zé)組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)視本機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染的預(yù)防與掌握工作。住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染治理委員會(huì)；住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染治理部門；該部門兼具治理和業(yè)務(wù)技術(shù)職能；——各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染治理責(zé)任制，制定并落實(shí)醫(yī)院感染治理的規(guī)章制度、工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和掌握醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的播散。

〔三〕預(yù)防和掌握措施——醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，通過有效的監(jiān)測(cè)，分析醫(yī)院感染的危急因素，實(shí)施預(yù)防與掌握措施?！t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)病原體傳播途徑，實(shí)行相應(yīng)的隔離措施?！t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定具體措施，保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)和職業(yè)安全防護(hù)工作符合規(guī)定要求，降低醫(yī)院感染的危急因素?！t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)工作的具體措施，供給必要的防護(hù)物品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全；——醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定；——醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依據(jù)抗菌藥物應(yīng)用的原則，加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測(cè)治理。——發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)的報(bào)告、掌握和處理措施。〔四〕留意人員培訓(xùn)——各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)院感染治理的學(xué)科建設(shè)，建立專業(yè)人才培育制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術(shù)人員在預(yù)防和掌握醫(yī)院感染工作中的作用?！⑨t(yī)院感染專業(yè)人員崗位標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)和考核制度，加強(qiáng)連續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平?！t(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與掌握工作的專業(yè)學(xué)問，并能夠擔(dān)當(dāng)醫(yī)院感染治理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作?！t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并實(shí)施對(duì)各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員、治理人員、工勤人員的培訓(xùn)打算，對(duì)全體工作人員進(jìn)展醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、工作標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)學(xué)問的培訓(xùn)。——醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)把握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與掌握方面的學(xué)問，落實(shí)醫(yī)院感染治理規(guī)章制度、工作標(biāo)準(zhǔn)和要求。工勤人員應(yīng)當(dāng)把握有關(guān)預(yù)防和掌握醫(yī)院感染的根底衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離學(xué)問，并在工作中正確運(yùn)用。法律:《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》〔2023年〕法規(guī)：《醫(yī)療廢物治理?xiàng)l例》〔2023年〕《艾滋病防治條例》〔2023年〕規(guī)章：《醫(yī)院感染治