血?dú)夥治龅呐R床判讀

1肺泡毛細(xì)血管溶解于血液中（1.5%）血紅蛋白結(jié)合（98.5%）毛細(xì)血管組織氨基甲酰血紅蛋白（結(jié)合型二氧化碳）肺泡毛細(xì)血管毛細(xì)血管組織細(xì)胞7評估肺部氧氣交換的功能作為診斷依據(jù)評估氧氣治療的效果評估患者的呼吸功能是否正常評估血中的酸鹼平衡PaO2SaO2氧離曲線氧含量D(A-a)O2氧合指數(shù)物理溶解于動脈血液中的氧所產(chǎn)生的壓力體溫37℃，吸入空氣0.3

ml

O2/100ml影響因素：大氣壓、體溫、氧濃度和年齡患者年齡：PaO2=104-(0.27×年齡)意義：缺氧的早期敏感指標(biāo)血液在一定氧分壓下，

HbO2占全部Hb的百分比每克Hb在氧飽和的情況下可結(jié)合1.34

ml

O2，影響因素：氧分壓、溫度和pH意義：對缺氧反映較為遲鈍，但為影響O2CT的主要因素PaO2與SaO2有關(guān)，但非直線關(guān)系

SaO2反映缺氧的程度遠(yuǎn)不如PaO2敏感高原缺氧可保證供氧有利于肺攜帶氧，組織釋放氧

PaO2

60mmHg為缺氧的治療點(diǎn)血液中所含氧量的總和（溶解氧氣+Hb結(jié)合氧）O2

CT

=

(1.34HbSaO2

)

+0.003

PaO2=

(1.340.003

10015100%)

+=

20.1+0.3=

20.4

ml意義：較全面，但遲鈍1

.5

%

dissolves

in

blood98

.5

%

combines

with

hemoglobinPaCO2PaCO2D(A-a)O2

=

PAO2

–

PaO2PAO2

=

FiO2(760-47)

–

1.25=

0.21

713

–

1.25=

150

–

1.25

PaCO2意義：判斷V/Q比值和彌散能力等氧合指數(shù)（OI）=PO2/FiO2正常值：400~500mmHg反映機(jī)體的缺氧狀態(tài)ALI:

200mmHg<OI<300mmHgARDS:

OI<200PaCO2是指物理溶解于動脈血漿中CO2所產(chǎn)生的壓力正常值：35~45mmHg意義：PaCO2是反映通氣的最佳指標(biāo)，不受彌散的影響。>45mmHg為通氣不足，CO2潴留，呼酸；<45mmHg為通氣過度，CO2排出過多，呼堿正常值：pH=7.40

0.05，[H+]=40

4；正常；

中毒/堿中毒代償期；酸中毒+堿中毒酸血癥：動脈[H+]高于正常范圍，pH<7.35堿血癥：動脈[H+]高于正常范圍，pH>7.45酸中毒：機(jī)體未獲代償時酸血癥狀態(tài)堿中毒：機(jī)體未獲代償時堿血癥狀態(tài)AB：血漿中實(shí)測HCO3-的含量，受呼吸因素影響SB：標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下測的HCO3-含量，不受呼吸影響意義：AB與SB為反映酸堿平衡中代謝因素的指標(biāo)正常：AB=SB，24 3

mmol/L；如：AB>SB，通氣不足，呼酸；代堿AB<SB，通氣過度，呼堿；代酸標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)：標(biāo)準(zhǔn)大氣壓、380

C、PCO2

40mmHg、SaO2

100%正常值：0 3

mmol/L代酸時BE負(fù)值增大代堿時BE正值增大意義：反映體內(nèi)堿貯備水平，不受呼吸影響AG=未測定陰離子–未測定陽離子=已測定陽離子–已測定陰離子=

[Na+]

–

{[Cl-]

–

[HCO3

-]}=12 4

mmol/L意義：AG升高主要反映體內(nèi)代酸AG越大，判定代酸越可靠，但

AG正常，不等于無代酸(高氯性代酸）AG:SO42+/PO42+HCO3

-+Cl-132mmol/LCa2+/Mg2+Na+145mmol/L155155AG校正HCO3-=測量的HCO3-+(AG-12)意義：校正HCO3-=normal

HCO3-，單純代酸校正HCO3-<normal

HCO3-，復(fù)合代酸校正HCO3->normal

HCO3-，合并代堿判定有無三重酸堿平衡紊亂AG:SO42+/PO42+HCO3

-+Cl-132mmol/LCa2+/Mg2+Na+145mmol/L單純性（詳見后）：呼吸性：呼酸、呼堿代謝性：代酸、代堿復(fù)合型/混合型二重：呼酸+代堿/呼酸+代酸/呼堿+代堿三重：呼酸型---呼酸+代酸+代堿呼堿型---呼堿+代酸+代堿類型機(jī)制原因呼酸通氣不足COPD/OSAS/呼吸肌麻痹/安眠藥/呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)群魤A通氣過度哮喘/IFP/癔病/左心衰/呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)却狍w內(nèi)非碳酸類酸生成過多或[HCO3-]丟失過多AG

性酮酸s乳酸sHPO42-sSO42-

：糖尿病s腎衰s心衰s休克s缺氧s脫水；藥物性：水楊酸過量s甲醇s乙酸高氯性(AG~)腹瀉s腸瘺s腎小管酸中毒藥物性:NH4ClsCaCl2s碳酸苷酶抑制劑代堿體內(nèi)[HCO3-]增多或非碳酸類酸的H+丟失過多氯敏感性(尿<10mmol/L)生理鹽水治療有效，見于嘔吐s胃管吸引s利尿劑s堿劑氯不敏感性

(尿>15mmol/L)生理鹽水治療無效，見于應(yīng)用皮質(zhì)激素s醛固酮癥s

Cushing癥s低鉀等人體內(nèi)環(huán)境的三大平衡體系水和電解質(zhì)透壓酸堿酸堿平衡的調(diào)節(jié)體液緩沖系統(tǒng)肺臟腎臟細(xì)胞內(nèi)外離子交換AcidTypesCapacityTimeCO2Non-HCO3-

buffers100%AtFixedBicarbonate:

HCO3-/H2CO3plasmaRBC’sonceAcid35%弱酸/弱減鹽組18%Haemoglobin：HbO2-/HHbO235%成Plasma

Proteins:

Pro-/HPro7%Phosphate:

HPO42+/H2PO4-5%HoursH+

+

HCO3-

H2O

+

CO2PCO2

=

VCO2/VA代償時間：min

HrpH~HCO3-/H2CO3

20/1重吸收HCO3-直接排酸排泌NH4+過程中帶走H+NH3

+

H+

(遠(yuǎn)曲小管)

NH4+遠(yuǎn)曲小管H+和K+競爭性交換Na+代償時間:

day

1

day

7細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液H+H+K+、Na+K+、Na+(3K+

2Na+

+

H+)代償時間:min36hr30哪裡有問題?PaO2

and

O2

sat?PaO2

(80-100

mmHg)年齡以及大氣壓力O2sat

(95-98%)A-a

gradientpH,

acidosis

or

alkalosis?Respiratory

or

metabolic?是否有代償?代償是否完全?是什麼原因造成的?要做哪些處置?31是否有酸血癥或鹼血癥pH:

7.35-7.45<7.35

酸血癥>7.45

鹼血癥32呼吸性或代謝性PH

及CO2

改變方向相同 代謝性同升同降PH

及CO2

改變方向相反 呼吸性PaCO2

(40

mmHg)HCO3-

(24mmol/L)33若是呼吸性 acute

or

chronic病史代償狀況Acute

respiratory

acidosis:

pH

decrease

=

0.008

x

(PaCO2

-

40)Chronic

respiratory

acidosis:

pH

decrease

=

0.003

x

(PaCO2

-

40)Acute

respiratory

alkalosis:

pH

increase

=

0.008

x

(40

-

PaCO2)Chronic

respiratory

alkalosis

pH

increase

=

0.002

x

(40

-

PaCO2)RespiratoryacidosispHPaCo2HC03normalRespiratoryAlkalosisnormalMetabolicAcidosisnormalMetabolicAlkalosisnormal35Respiratory

acidosis中樞受抑制TraumaCVABrain

tumorDrug

overdose神經(jīng)肌肉疾病Muscle

fatiqueMyopathyGuillain-Barre

syndrome胸腔疾病Restrictive

lung

dxObstructive

lung

dxRespiratory

alkalosis中樞性AnxietypregnancyDrugLiverSepsisCNS

infection,trauma缺氧心肺使用呼吸器Setting不當(dāng)36若是代謝性酸中毒，評價陰離子間隙預(yù)測P

CO=(1.5

x

HCO

-)+(8±2)a

2

3check

blood

anion

gapBlood

AG=Na－(Cl+HCO3) 正常值=12±2若是blood

AG

正常

check

urine

AGurine

AG=Na+K-Cl正值:腎性HCO3

loss

or

impairment

of

NH4+

RTA負(fù)值:胃腸道HCO3

loss diarrhea,

fistula若是high

blood

AG

MUDPLIERS37M:

methanolU:

uremiaD:

DKA

(ketoacidosis)P:

paraldehydeL:

lactic

acidosisI:

INHE:

ethylene

glycolR:

rhabdomyolysisS:

salicylate

intoxication38未測知陰離子+已測知陰離子=未測知陽離子+已測知陽離子AG=未測知陰離子-未測知陽離子=已測知陽離子-已測知陰離子=Na－(Cl+HCO3)已測知陽離子:Na,K已測知陰離子:Cl,HCO3未測知陽離子:Mg,Al,Ca,Cu未測知陰離子:protein,phosphate39定義：-Major

plasma

cation

(Na+)與major

plasma

anions

(Cl-,HCO3

)的差距AG

=

[Na+]

-

[Cl-]

-

[HCO3-]正常12 2

mEq/L

，代表anionic

plasma

proteins

(e.g.,albumin),

phosphate,

sulfate,

及其他有機(jī)酸根AG↑表示「酸累積」—有機(jī)酸生產(chǎn)過剩腎功能衰竭若是單純HCO3

loss，腎臟會保留Cl

，維持正常AG-

-40「非揮發(fā)性有機(jī)酸」的累積—高乳酸癥Hyperlactatemia

(lactate

)高酮酸癥Hyperketonemia

–Ketone

,DM,alcoholic,starvation腎功能衰竭Renal

failure–GFR

<20~30

ml/min,

造成retained

sulfate

SO4

,phosphate

PO4

,與organic

anions過量有機(jī)酸治療Excessive

organic

salt

therapy–如：Ringer’s

lactate,high

dose

penicillin中毒Toxins–Salicylates,

methanol,

ethylene

glycol,

paraldeh41NH4

是尿液中最主要的「未測定陽離子」+Negative

UAG表示high

NH4

excretion+UAG Urine

pH

DiagnosisNegative

<5.5

NormalPositive >5.5

RTANegative

>5.5

Diarrhea42若是代謝性鹼中毒預(yù)測P

CO=(0.7

x

HCO

-)+(21±2)a

2

3check

urine

ClUrine

Cl<20meq/L saline

response

type脫水NG

free

drainageVomittingDiureticsUrine

Cl>20meq/L saline

resistant

typeHyperaldosteronism,

Batter

syndrome,

Cushing

syndrome,

defiencK,

mg43其預(yù)後可能比metabolic

acidosis更差—病人可能在pH

=7.0-7.2時沒有後遺癥；但是當(dāng)pH>

7.55時，死亡率高達(dá)40%ICU常見之metabolicalkalosis的原因—胃液流失--NG

drainage

or

vomiting腎臟保留

HCO3

--

hypovolemia,

Cl

depletion-

-Cl-是ECF中主要的「非碳酸根陰離子」3當(dāng)氯缺乏時，腎臟會設(shè)法留住HCO

-，以保持totalanion

equivalency-外加HCO3

很少造成metabolic

alkalosis—-因?yàn)槟I臟排泄excess

HCO3

的能力很強(qiáng)44代償是否完整有無混合型PCO2,HCO3改變方向相同 單純型或混合型PCO2,HCO3改變方向相反 混合型Check

blood

AG high

AG?AG/

?

HCO3=1-2

pure

metabolic

acidosis?AG/

?

HCO3<1

high

AG

metabolic

acidosis+normal

AGmetabolic

acidosis?AG/

?

HCO3>2

high

AG

metabolic

acidosis+metabolicalkalosis45AG

excess/HCO3-

deficit

=

(AG-12)/(24-HCO3-)Lactic

acidosis gap-gap

ratio

=1Lactate增加幅度等於HCO3-下降幅度3HCO

-

loss gap-gap

ratio

03Lactic

acidosis

+

HCO

-

lossgap-gap

ratio0~1Mixed

metabolic

acidosis

&

alkalosis

>1High

AG

acidosis注射Na2CO3

治療時High

AG

acidosis

High

Cl

acidosisAG/

HCO3-

1

0Mixed

acidosisAG/

HCO3-

0

1Acidosis-Alkalosis>1靜脈血?dú)馀c動脈血?dú)庀啾萷H值減少0.03-0.04-PCO2偏高7-8

mmHgHCO3偏高約2

mmol/L心肺復(fù)蘇時例外48An

ill-appearing

alcoholic

malepresents

with

nausea

and

vomiting.ABG

-

7.4

/

41

/

85

/

22Na-

137

/

K-

3.8

/

Cl-

90

/

HCO3-

2249Anion

Gap

=

137

-

(90

+

22)

=

25anion

gap

metabolic

acidosisWinters

Formula

=

1.5(22)

+

8

2=

39

2compensatedDelta

Gap

=

25

-

10

=

1515

+

22

=

37metabolic

alkalosis5022

year

old

female

presents

forattempted

overdose.

She

has

taken

anunknown

amount

of

Midol

containingaspirin,

cinnamedrine,

and

caffeine.exam

she

is

experiencing

respiratorydistress.51ABG

-

7.47

/

19

/

123

/

14Na-

145

/

K-

3.6

/

Cl-

109

/

HCO3-

17ASA

level

-

38.2

mg/dL52Anion

Gap

=

145

-

(109

+

17)

=

19anion

gap

metabolic

acidosisWinters

Formula

=

1.5

(17)

+

8

2=

34

2uncompensatedDelta

Gap

=

19

-

10

=

99

+

17

=

26no

metabolic

alkalosis5347

year

old

male

experienced

crush

injat

construction

site.ABG

-

7.3

/

32

/

96

/

15Na-

135

/

K-5

/

Cl-

98

/

HCO3-

15

/

BUN-38

/

Cr-

1.7CK-

42,

34654Anion

Gap

=

135

-

(98

+

15)

=

22anion

gap

metabolic

acidosisWinters

Formula

=

1.5

(15)

+

8

2=

30

2compensatedDelta

Gap

=

22

-

10

=

1212

+

15

=

27mild

metabolic

alkalosis551

month

old

male

presents

w