慢性心力衰竭

心力衰竭Heart

Failure內(nèi)容提要心力衰竭概述慢性心衰臨床表現(xiàn)心力衰竭診斷與鑒別心力衰竭治療急性心力衰竭心力衰竭概述心力衰竭是極嚴重的疾病1.高發(fā)病率2.高致殘率3.高死亡率4.高費率30年來診治療進步很大仍是二十一世紀兩大挑戰(zhàn)之一什么是心力衰竭心-----力-----維持循環(huán)收縮能力、舒張能力衰------逐漸減弱、減退竭------用盡全力而不能心力衰竭基本病因原發(fā)性心肌損害（直接心肌損害）缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙心臟負荷過重（間接心肌損害）壓力負荷（后負荷）過重容量負荷（前負荷）過重四大病因：冠心病

>

高血壓

>

心肌病>

瓣膜病心力衰竭誘發(fā)原因呼吸道感染最常見房顫是最常見的誘發(fā)原因如過多、過快輸液隨意停藥、減藥，心臟克如甲亢、甲減、貧血、風(fēng)濕活感染心律失常血容量增長勞累或情緒激動治療不當(dāng)制藥合并其他疾病動心力衰竭發(fā)病及進展心臟原始損傷心肌梗塞心室過分負荷炎癥…代償機制交感神經(jīng)興奮RAAS

系統(tǒng)興奮機械性應(yīng)激作用（容量、壓力負荷）精氨酸加壓素內(nèi)皮素細胞因子心室重構(gòu)心肌細胞凋亡細胞外基質(zhì)變化左心室擴大，球樣變化能量代謝障礙病情進展出現(xiàn)心衰癥狀水鈉潴留惡性循環(huán)心力衰竭是進展性疾病基本病因止初始損害克制過分神經(jīng)內(nèi)分泌激活克制心室重構(gòu)β受體阻滯劑

ACEI/ARB心力衰竭分類根據(jù)解剖構(gòu)造分1.左心衰，常見。右心衰，多繼發(fā)于左心衰全心衰根據(jù)病情緩急分急性心力衰竭(數(shù)小時-數(shù)天）慢性心力衰竭（數(shù)月-數(shù)年）根據(jù)射血功能障礙分類收縮性心力衰竭

(LVEF≤45%）舒張性心力衰竭（左心室不大，LVEF＞45%）心力衰竭分期ACC/AHA措施A期，有心衰病因，無心臟構(gòu)造功能異常，無心衰體現(xiàn)B期，存在心臟構(gòu)造異常，無心衰臨床癥狀C期，目前或既往有心衰臨床體現(xiàn)D期，難治性終末期心衰，需心臟移植心力衰竭分級（NYHA）心功能I級病人日常一般活動時無癥狀（指平地行走2-3站路、上三樓以上、做家務(wù)）心功能II級病人一般活動時出現(xiàn)心衰癥狀，休息時無癥狀心功能III級病人低于平時一般活動量就出現(xiàn)心衰癥狀（洗漱、室內(nèi)走動）心功能IV級病人休息時仍有心衰癥狀內(nèi)容提要心力衰竭概述慢性心衰臨床表現(xiàn)心力衰竭診斷與鑒別心力衰竭治療急性心力衰竭治療慢性心力衰竭癥狀與體征（一）左心衰（喘）1.不同程度呼吸困難（勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐位、肺水腫

2.咳嗽，咯痰活動耐量下降腎灌注不足尿量降低嚴重時血壓降低，休克體征：肺部濕羅音，心動過速，S3奔馬律， 心臟擴大，雜音，P2亢進，血壓低慢性心力衰竭癥狀與體征（二）右心衰（腫）浮腫（先下肢，后蔓延全身，低垂部位明顯）腹脹納差（胃腸道水腫）肝腫大（肝功異常，黃疸，心源性肝硬化）頸靜脈怒張、三尖瓣關(guān)閉不全漿膜腔積液（右側(cè)胸水最常見，也可腹腔、心包、陰囊積液）（三）全心衰（喘+腫）慢性心力衰竭臨床體現(xiàn)少氣力，心發(fā)慌少言語，常氣喘少安眠，坐床上少胃口，腹脹滿少尿量，腿腫脹少營養(yǎng)，體重長常反復(fù)，又住院左心衰肺循環(huán)淤血為主右心衰體循環(huán)淤血為主全心衰，病情反復(fù)非內(nèi)嵌在本機的視頻文件，無法獲取該視頻文件。病例1二、輔助檢驗1.BNP或NT-proBNP（對診療、療效、預(yù)后判斷有主要價值）BNP<100ng/L,

排除心力衰竭BNP>300ng/L,

支持診療心力衰竭100<BNP

<300ng/L，稱為灰區(qū)結(jié)合臨床體現(xiàn)及其他檢驗診療心力衰竭NT-proBNP

與

BNP有相同的診療意義2.血常規(guī)、生化、肝腎功能、甲狀腺功能等用于判斷病情用于發(fā)覺誘發(fā)原因（如感染、甲亢、貧血)用于監(jiān)測電解質(zhì)紊亂肌鈣蛋白嚴重心力衰竭可輕度升高主要判斷是否心力衰竭由心肌梗死引起心電圖檢驗對心力衰竭診療無特殊意義對心力衰竭病因診療有幫助（如急性心梗、陳舊心梗、房顫等)三、影像學(xué)檢驗1.胸片可發(fā)覺心臟擴大、肺淤血、胸水、肺動脈高壓等心衰征象2.超聲心動圖（主要的診療措施）明確心衰病因，如心臟瓣膜病、心肌病、心肌梗死測量心臟構(gòu)造和功能（收縮功能和舒張功能）如心腔大小、反流量、肺動脈壓力、心輸出量、LVEF等3

冠狀動脈造影或冠脈CT造影明確冠心病診療，冠心病是心力衰竭的主要原因，占57%冠狀動脈造影內(nèi)容提要心力衰竭概述

慢性心衰臨床表現(xiàn)心力衰竭診斷與鑒別心力衰竭治療急性心力衰竭治療一、心力衰竭的診療根據(jù)病史、經(jīng)典的心衰癥狀和體征，再加上輔助檢驗綜合分析得出初步診療?？蓺w納為ABCD四環(huán)節(jié)：■A---Acquire

history,

symptomsandsigns■B---BNP

or

NT-proBNP■C---Cardiac

echo

examination■D---Differentialdiagnosis非內(nèi)嵌在本機的視頻文件，無法獲取該視頻文件。病例2心臟超聲檢驗心電圖房顫+左心室肥大伴有勞損診療：退行性瓣膜病

二尖瓣關(guān)閉不全心功能IV級（心衰III度）房顫二、心力衰竭鑒別診療1.與支氣管哮喘的鑒別診療心源性哮喘支氣管哮喘病

史有心臟病史有過敏史，哮喘史年

齡中老年人多見青少年多見發(fā)作時間多在夜間不定時，春冬季易發(fā)心臟雜音多有雜音無心臟雜音肺部體征濕啰音，嚴重時哮鳴音以哮鳴音為主治療反應(yīng)利尿劑，嗎啡有效氨茶堿，激素有效BNP明顯升高不升高心臟超聲心臟病、心功能差無心臟病，心功能正2.與肝硬化腹水水腫鑒別心力衰竭肝硬化病

史有心臟病史有肝病史心臟增大多有無心臟雜音多有無頸靜脈怒張多有無肝腫大多有多縮小或不腫大心臟超聲心功能異常心功能正常BNP升高不升高診療小結(jié)氣急，水腫，心大，BNP高，EF低內(nèi)容提要心力衰竭概述

慢性心衰臨床表現(xiàn)心力衰竭診斷與鑒別心力衰竭治療急性心力衰竭治療心力衰竭治療策略一、遵照指南：治療規(guī)范化二、治療目的：減輕癥狀，延緩進展，降低住院/死亡率三、治療措施:減輕心臟負荷克制神經(jīng)內(nèi)分泌，延緩進展增強心臟收縮功能治療基礎(chǔ)疾病和誘因利尿，擴管，強心，治病因1.減輕心臟負荷（1）一般治療：休息：心功能III-IV級時臥床休息心功能II級可合適運動治療焦急抑郁，確保睡眠限鹽:

輕度心衰2-3克/日，嚴重心衰1-2克/日限水：在達成干重前保持負平衡（監(jiān)測體重）盡量降低靜脈輸液減輕心臟負荷（2）利尿劑治療減輕水鈉潴留，減輕體、肺循環(huán)淤血是緩解心衰癥狀最快的藥物是心衰藥物治療的基礎(chǔ)，幾乎全部病人都要用不延長生命，必須與克制神經(jīng)內(nèi)分泌藥物聯(lián)合藥物起始劑量每日最大劑量作用時間袢利尿劑布美他尼0.5-1mg

/1-28mg4-6h呋塞米20-40mg

/1-2160mg6-8h托拉塞米10-20mg

/

1100mg12-16h噻嗪類氫氯噻嗪25mg

/1-2100mg6-12h吲達帕胺2.5mg

/

15mg36h美托拉宗2.5mg

/120mg12-24h保鉀類阿米洛利5mg

/120mg24h螺內(nèi)酯10-20mg

/120mg2-3d氨苯蝶啶25-50mg

/1200mg7-9h加壓素V2拮抗劑托伐普坦7.5-15mg/160mg8-12h應(yīng)用利尿劑注意事項1)根據(jù)病情選藥物，急、重心衰用袢利尿劑，靜脈注射注意電解質(zhì)監(jiān)測，低血鉀會引起心臟驟停、猝死??！應(yīng)用利尿劑同步補鉀，使血鉀維持在4-5mmol/L統(tǒng)計尿量（體重），根據(jù)尿量（體重）調(diào)整劑量，每日體重下降1-2斤，直到干重保鉀類藥物與ACEI/ARB合用注意高血鉀、腎功能長久應(yīng)用注意糖、脂、尿酸升高7）利尿劑常規(guī)用藥無效時：合并用藥速尿+小劑量多巴胺靜滴（非常有效）合并使用奈西立肽（有效，昂貴）合并使用血管加壓素V2受體拮抗劑（托伐普坦）血液超濾脫水（透析）病例2多巴胺180mg+呋塞米100mg+生理鹽水22ml靜脈微泵1/日↓112KG↓+托拉塞米10mg

IV

1/d↑+托拉塞米10mg

IV

1/d每日尿量情況(ml)住院天數(shù)(天)多巴胺180mg+呋塞米100mg+生理鹽水22ml靜脈微泵1/日

112KG入院時治療20天后減輕心臟負荷（3）血管擴張藥物治療擴張小動脈，降低心臟后負荷，增長心臟輸出量擴張靜脈，降低心臟前負荷，減輕肺淤血靜脈制劑用于急性心衰、慢性心衰急性加重

ACEI，ARB，BB也有擴血管作用，減輕心臟負荷常用擴血管藥物硝普鈉----------強效，靜脈滴注，擴張動、靜脈硝酸甘油--------中效，靜脈滴注，擴張靜脈為主尼可地爾--------中效，靜脈滴注，擴張動脈為主注意事項用藥過程中監(jiān)測血壓，預(yù)防低血壓意外?。男┝块_始，逐漸增長劑量（保持正常血壓）硝普鈉需避光，不宜超出二十四小時硝酸甘油連續(xù)使用出現(xiàn)耐藥性（4）減慢心率藥物竇性心律時

------

伊伐布雷定（無心臟克制）應(yīng)用BB后心率>70/分有BB應(yīng)用禁忌證房顫心律時

------

洋地黃類、BB、胺碘酮減輕心臟負荷2.克制神經(jīng)內(nèi)分泌過分激活神經(jīng)內(nèi)分泌克制性藥物能延緩、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)降低住院，降低死亡率心衰指南：無禁忌病人，都應(yīng)使用此類藥物是心力衰竭治療的基石

?。〕Ｓ盟幬铴率荏w阻滯劑（BB）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶克制劑（ACEI）血管緊張素受體1阻滯劑（ARB）醛固酮受體拮抗劑延緩、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，保護心肌，預(yù)防猝死多項循證醫(yī)學(xué)研究證明了BB治療心力衰竭的有效性能減低住院率、全因死亡率、心臟猝死(30%-40%)指南推薦的藥物：美托洛爾比索洛爾卡維地洛1.

β受體阻滯劑Evidence

supporting

the

mandate

for

○

blockade

in

the

treatment

of

chronic

heart

failure.Mortality

results

from

the

US

Carvedilol

Programme,

the

Second

Cardiac

InsufficiencyBisoprolol

Study

(CIBIS-II)

and

the

Metoprolol

CR/XLRandomised

Intervention

Trial

in

Heart

Failure

(MERIT-HF)

have

all

shownthe

benefits

of

○

blockade

in

class

II-III

heart

failure.Risk

reductions

for

mortality

were

highly

significant

in

all

three

trials:

65%

in

the

US

CarvedilolProgramme

and

34%

in

both

CIBIS-II

andMERIT-HF.Carvedilol(n=

696

)Placebo(n=

398

)Survival1

.00

.90

.8Risk

reduction

=

65%p

<

0

.0010

.50 50

100

150200250

300350

400Day

sP

acker

et

al

(1996

)01

.00

.80

.60BisoprololPlacebo200

400

600

800Time

after

inclusion

(da

yLsa)n

cet

(1999

)p

<

0

.0001SurvivalRisk

reduction

=

34%03

6

9

12

15

18

21Months

of

follow-

upThe

MERIT-

HF

Study

Group

(1999

)Mortality

%20151050PlaceboMetoprolol

CR/

XLRisk

reduction

=

34%p

=

0

.0062US

Carvedilol

Studyblockers

inheart

failure

-all-cause

mortality

0

.70

.6CIBIS-IIMERIT-HFβ受體阻滯劑應(yīng)用注意事項急性心衰或慢性心衰失代償期防止使用心力衰竭穩(wěn)定，水鈉潴留消除后開始應(yīng)用小劑量開始，每2-3周劑量翻倍，直到目的劑量(心率60次/分左右，血壓>90/60mmHg)β受體阻滯劑的禁忌證：明顯的竇緩明顯的房室傳導(dǎo)阻滯哮喘，慢支發(fā)作伴有喘息癥狀急性心力衰竭此類藥物克制過分激活的RAAS系統(tǒng)，預(yù)防和延緩心臟重構(gòu)進展降低住院率和死亡率心力衰竭長久療效的基石！！2.ACEI/ARB類藥物1998年發(fā)表于《英國醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）的ACEI治療有癥狀的心力衰竭指南（guideline

for

angiotensin

converting

enzymeinhibitors

inprimarycare

managementof

adults

withsymptomatic

heart

failure）包括了一項著名的薈萃分析，分析了39個有關(guān)ACEI的臨床試驗，共包括8308名慢性心衰患者。分析結(jié)果表明，ACEI使心衰患者總死亡率下降24％（p<.0001），使心衰住院或死亡下降35％。ACEI

:Cornerstone

of

the

treatment

of

HFACEI

reducetotal

mortalityACEI

reduceHFhospilizationor

deathR.

Garg,

et

al.

JAMA,

May

10,

1995;

273(18):

1450-635％

P<

0.00124％

P<0.001（1）常用ACEI藥物卡托普利雷米普利培哚普利賴諾普利貝那普利(2）常用ARB藥物氯沙坦厄貝沙坦坎地沙坦替米沙坦（3）用藥注意事項如無禁忌，心衰病人都應(yīng)該使用指南推薦ACEI為首選藥物，如不能耐受可用ARB血壓偏低時從小劑量開始，監(jiān)測血壓、腎功能、血鉀ACEI常見副作用: 干咳、高血鉀、腎功能減退ARB無干咳禁忌證：妊娠、神經(jīng)血管水腫、無尿性腎衰雙側(cè)腎A狹窄、高鉀、低血壓為相對禁忌證醛固酮增多造成水鈉潴留，而且能直接影響心肌重構(gòu)，也是抗RAAS治療的主要靶點循證研究發(fā)覺能降低病人住院率、死亡率常用藥物：螺內(nèi)酯（安體舒通）伊布利酮（國內(nèi)臨時無藥）3.醛固酮拮抗劑用藥注意事項指南推薦：用于NYHA

II級以上心力衰竭治療需要及時監(jiān)測腎功能及血鉀螺內(nèi)酯10-20mg/日，抗RAAS，利尿作用較弱與ACEI、ARB合用時，可能造成高血鉀螺內(nèi)酯可能引起乳腺增生3.增強心臟收縮力（正性肌力藥物）目前覺得心力衰竭是心臟代償能力耗盡的體現(xiàn)■再經(jīng)過強心藥物治療心衰，可能適得其反■短時間應(yīng)用有效，長久應(yīng)用加重心衰和死亡指