微創(chuàng)內(nèi)固定結(jié)合外固定治療肱骨干長(zhǎng)斜形與螺旋形骨折

微創(chuàng)內(nèi)固定結(jié)合外固定治療肱骨干長(zhǎng)斜形與螺旋形骨折

手臂骨折的發(fā)生率約為所有骨折的3%。近年來(lái)，由于手臂骨骼和螺旋骨骼的長(zhǎng)斜形狀和螺旋形骨折而增加。由于骨折非常不穩(wěn)定，臨床上通常使用手術(shù)。作者自2001年1月～2004年6月采用有限切開復(fù)位微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定加適宜外固定治療肱骨干長(zhǎng)斜形與螺旋形骨折24例,取得了較滿意的療效。1臨床數(shù)據(jù)1.1骨折類型及分型本組共24例,男17例,女7例,年齡18～59歲,平均31.6歲;致傷原因:交通傷13例,高處墜落傷5例,暴力打擊傷2例,重物壓砸傷2例,機(jī)器絞輾傷2例;骨折部位:肱骨中上段骨折9例,中下段骨折12例,多段骨折3例;閉合性骨折18例,開放性骨折6例;按AO/ASIF分類:A1型6例,B1型11例,C1型7例,全部為新鮮骨折,術(shù)前合并橈神經(jīng)損傷5例,均有感覺障礙和垂腕。合并同側(cè)肱動(dòng)脈損傷2例,合并其它部位骨折8例,合并胸腹部臟器損傷3例,合并腦外傷2例。1.2橈神經(jīng)損傷的預(yù)防采用氣管插管全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。根據(jù)骨折的不同部位選擇相應(yīng)的手術(shù)入路:上1/3骨折采用前內(nèi)側(cè)切口,中1/3骨折采用前外側(cè)切口,下1/3骨折采用后外側(cè)切口。開放性骨折若傷口較小,則先清創(chuàng)縫合后另做切口,若傷口較大且靠近手術(shù)入路,則清創(chuàng)后再將傷口做必要的延伸。本組5例伴有橈神經(jīng)損傷,則先行骨折處切開后,探查骨折碎塊及橈神經(jīng)損傷情況,將橈神經(jīng)游離并注意加以保護(hù)。顯露骨折端后,直視下行骨折斷端清理,刮除骨折端的軟組織,盡量減少對(duì)骨折局部血運(yùn)的干擾,僅剝離少許骨膜,以能直視復(fù)位即可,用持骨器或復(fù)位鉗夾持盡量使骨折端解剖對(duì)位后,用皮質(zhì)骨螺釘采用AO技術(shù)行骨折塊之間加壓固定,注意至少應(yīng)有1枚螺釘垂直于骨折面并旁開骨折端1cm左右,以保持骨折穩(wěn)定,避免折端劈裂。根據(jù)不同的骨折螺旋,靈活選用2枚或多枚不同方向的螺絲釘在骨膜外擰入固定,必要時(shí)可用粗絲線捆扎輔助固定,盡量不用鋼絲環(huán)扎,以免影響骨折愈合。骨折固定后,再行神經(jīng)血管的探查修復(fù)。本組4例橈神經(jīng)挫傷同時(shí)行神經(jīng)外膜松解,1例橈神經(jīng)斷裂行神經(jīng)外膜縫合修復(fù)。術(shù)中及術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,術(shù)后18～24h拔除傷口內(nèi)負(fù)壓引流。術(shù)后予石膏托外固定或三角巾貼胸固定2～6周,在外固定保護(hù)的同時(shí)進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮及握拳鍛煉,術(shù)后4周內(nèi)應(yīng)盡量避免上臂的過(guò)度內(nèi)旋或外旋,拆除外固定后用三角巾懸吊患肢于90°屈肘位,逐漸開始肩、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后定期隨訪,根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)患者進(jìn)行肩、肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。2骨折及并發(fā)癥治療情況本組24例,手術(shù)時(shí)間35～90min,平均51min,術(shù)后手術(shù)切口均一期愈合。隨訪6～15個(gè)月,平均9.5個(gè)月,骨折復(fù)位良好,24例骨折均愈合,愈合時(shí)間為3～8個(gè)月,平均3.5個(gè)月。術(shù)前5例橈神經(jīng)損傷經(jīng)術(shù)中探查修復(fù)、術(shù)后服用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥治療后均在1～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。本組沒有出現(xiàn)傷口感染、螺釘退出、折斷及醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。按照Rodriguez-MerchanEC標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià),本組肩肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)19例,良6例,可2例,總體優(yōu)良率達(dá)91.7%。典型病例見圖1～7。3骨折制動(dòng)時(shí)間通過(guò)懸垂石膏、夾板、肩外展架、骨牽引和功能性支架等非手術(shù)方法治療,多數(shù)肱骨干骨折可獲得滿意的治療效果。但非手術(shù)治療可因?qū)钦鄯蛛x、旋轉(zhuǎn)移位的控制不佳引起2%～20%的骨不愈合的并發(fā)癥,并存在因制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成肩、肘關(guān)節(jié)的僵硬。因此,對(duì)于移位的肱骨干長(zhǎng)斜形、螺旋形骨折,由于骨折塊之間的間隙較寬,骨折端間易有軟組織嵌入,手法不易復(fù)位,骨折斷面之間無(wú)法相互接觸,且單純外固定難以維持對(duì)位,骨折愈合時(shí)間均相對(duì)延長(zhǎng),作者認(rèn)為,如果條件允許,該類骨折宜采取積極的手術(shù)治療。3.1暴力撞擊與傷傷性骨折肱骨干長(zhǎng)斜形、螺旋形骨折是高能量暴力所致的一種極不穩(wěn)定的粉碎性骨折。創(chuàng)傷的直接暴力撞擊與受傷瞬間的肢體旋扭折曲所形成的合力造成長(zhǎng)斜形或螺旋形骨折,其特點(diǎn)是骨折塊明顯移位、排列紊亂。暴力強(qiáng)大不僅造成粉碎性骨折,還可造成較嚴(yán)重的軟組織損傷。骨折端尖銳、骨折斜面邊緣薄利以及骨折端間的明顯移位是造成軟組織損傷的病理基礎(chǔ)。3.2傳統(tǒng)治療方法的特點(diǎn)和不足3.2.1鋼板與骨干間的應(yīng)力遮第一,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鋼板螺釘固定是手術(shù)治療肱骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。但鋼板固定手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),切口大,尤其是為獲得較好的顯露而過(guò)于廣泛剝離骨膜和周圍的軟組織,會(huì)進(jìn)一步破壞骨折端的血運(yùn),影響骨折愈合;而鋼板與骨干之間還存在應(yīng)力遮擋,又可能造成鋼板下骨質(zhì)疏松或再骨折。其次,鋼板螺釘內(nèi)固定還易損傷橈神經(jīng),有時(shí)即便在術(shù)中特別注意橈神經(jīng)保護(hù),但在骨折愈合后取鋼板時(shí)還可能損傷橈神經(jīng)。此外,鋼板固定對(duì)于骨質(zhì)疏松和嚴(yán)重粉碎性骨折等,還可能造成固定失敗;為了預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬而早期過(guò)度或不恰當(dāng)?shù)幕顒?dòng),可使螺釘松動(dòng),鋼板疲勞斷裂,以致骨折遲延愈合與不愈合的機(jī)率加大。3.2.2手術(shù)失敗率隨著交鎖釘技術(shù)的不斷進(jìn)步,應(yīng)用髓內(nèi)釘技術(shù)治療肱骨干骨折有增多的趨勢(shì)。但早期使用的Kuntscher釘、Hackethal釘和Ender釘?shù)入殴撬鑳?nèi)釘均沒有內(nèi)鎖作用,往往需要外固定,手術(shù)失敗率較高,現(xiàn)已較少應(yīng)用。肱骨交鎖髓內(nèi)釘在骨組織和釘體之間提供較均勻的彈性應(yīng)力分布,可避免鋼板內(nèi)固定時(shí)廣泛的軟組織剝離,有良好的抗旋轉(zhuǎn)、抗壓縮作用,提供了骨折愈合的良好的生物學(xué)環(huán)境,骨不連等并發(fā)癥較少。但肱骨交鎖釘使用不當(dāng)也容易產(chǎn)生一些并發(fā)癥。順行置入交鎖釘易造成肩袖損傷,引起肩關(guān)節(jié)的疼痛和僵硬;而逆行置入交鎖釘不僅比順行置入的技術(shù)要求更高,還可發(fā)生交鎖釘插入處的肱骨遠(yuǎn)端醫(yī)源性骨折或骨皮質(zhì)劈裂。其次,鎖釘還可造成神經(jīng)血管損傷、遠(yuǎn)端鎖定失敗、釘尾外露過(guò)多及因重力作用引起分離移位導(dǎo)致骨不連等并發(fā)癥。3.2.3固定針固定治療外固定架結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單,裝拆方便,手術(shù)操作方便,創(chuàng)傷小。但外固定支架存在固定不確實(shí)、針道感染、針道色素沉著、走針、過(guò)量X線照射、固定針穿過(guò)肌肉影響肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)、固定架體積大患者感覺不便等缺點(diǎn),因此,僅適應(yīng)于多發(fā)傷、合并創(chuàng)傷后橈神經(jīng)麻痹、嚴(yán)重開放骨折的暫時(shí)治療。3.3微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定外固定的必要性肱骨干骨折進(jìn)行良好的復(fù)位、防止固定后的再移位及進(jìn)行積極的肩、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉是治療的重要環(huán)節(jié)。盡管上臂肌肉在靜息狀態(tài)下,力量不強(qiáng),但由高能量暴力所致的肱骨干長(zhǎng)斜形與螺旋形骨折由于局部血運(yùn)破壞較嚴(yán)重,骨折塊間多存在重疊、旋轉(zhuǎn)、分離及成角等多個(gè)方向的移位、排列紊亂,閉合復(fù)位效果常不理想,加上尖銳骨端和薄利的骨折長(zhǎng)斜面對(duì)軟組織的切割,手法復(fù)位易導(dǎo)致醫(yī)源性損傷。而切開復(fù)位只要不使骨折塊游離,應(yīng)不會(huì)造成太大的影響。骨皮質(zhì)連續(xù)性的建立,不僅可增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性,而且可使骨折塊間緊密嵌合,有利于骨折愈合。BO技術(shù)的應(yīng)用已使AO技術(shù)的不足逐漸被發(fā)現(xiàn),利用生物的、合理的接骨術(shù),有選擇地使用有效內(nèi)固定方法進(jìn)行骨折的微創(chuàng)治療已逐漸得到重視,在盡量小的創(chuàng)傷下取得最佳的治療效果成為人們追求的理想目標(biāo)。本組有限切開后,按照微創(chuàng)治療原則進(jìn)行骨折復(fù)位。術(shù)中注意盡可能保護(hù)骨折處的血運(yùn),在不影響骨折復(fù)位的同時(shí)特別注意保留或減少剝離與大斜面骨折塊相連的骨膜和肌肉組織,把對(duì)骨膜和軟組織血供破壞降低到最低程度,避免以犧牲局部更多的血運(yùn)為代價(jià)來(lái)?yè)Q取骨折的解剖復(fù)位。在復(fù)位過(guò)程中用紗布暫時(shí)包繞尖銳的骨端和薄利的骨折大斜面,小心保護(hù)橈神經(jīng),根據(jù)不同的骨折采用AO技術(shù),靈活選用多枚不同方向的皮質(zhì)骨螺釘行骨折塊間的加壓固定。由于有限切開、微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定具有切口小、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷少、骨膜剝離少等優(yōu)點(diǎn),在盡量減少對(duì)骨皮質(zhì)血運(yùn)干擾的前提下,恢復(fù)了骨皮質(zhì)的連續(xù)性,提高了骨折固定的穩(wěn)定性,減少了骨不連等并發(fā)癥,適合各級(jí)醫(yī)院推廣;通過(guò)螺釘在復(fù)位后的長(zhǎng)斜形或螺旋形骨折塊間加壓,使骨折端最大面積地更加緊密接觸,減小了骨折端之間的縫隙,并可產(chǎn)生一定的彈性固定作用,防止肢體遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn),這符合骨折愈合所需的生物力學(xué)環(huán)境,提高了骨折的治療效果;術(shù)后短期有限外固定,可進(jìn)行早期功能鍛煉,有利于肩、肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù);由于肱骨干與周圍血管神經(jīng)及肌腱關(guān)系較密切,有限內(nèi)固定還可避免傷及橈神經(jīng);骨折愈合后內(nèi)固定螺釘取出簡(jiǎn)單,不影響功能鍛煉,不存在骨折內(nèi)固定后的應(yīng)力遮擋。但由于單純螺釘固定不夠堅(jiān)強(qiáng),本組在微創(chuàng)螺釘固定的基礎(chǔ)上短期輔以石膏外固定或三角巾懸吊保護(hù),使骨折更為穩(wěn)定,從而獲得了良好的固定效果,便于進(jìn)行早期