微創(chuàng)短節(jié)段經(jīng)皮椎弓根螺釘結(jié)合傷椎內(nèi)椎弓根植入可注射硫酸鈣手術(shù)治療胸腰椎骨折

微創(chuàng)短節(jié)段經(jīng)皮椎弓根螺釘結(jié)合傷椎內(nèi)椎弓根植入可注射硫酸鈣手術(shù)治療胸腰椎骨折

胸腰椎骨折是一種常見的嚴(yán)重?fù)p傷。現(xiàn)在，越來越多的骨科醫(yī)生在臨床上使用了后短節(jié)段皮膚醇內(nèi)固定螺釘進(jìn)行治療，但術(shù)后固定誤差和復(fù)位誤差的發(fā)生率為20%40%。隨著脊柱外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步,結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)的傷椎椎體強(qiáng)化技術(shù)在胸腰椎骨折方面得到廣泛應(yīng)用,提升椎體內(nèi)骨強(qiáng)度,防止傷椎塌陷和脊柱后凸畸形。自2008年11月至2012年10月,對(duì)不需行椎管減壓的胸腰椎骨折患者采用體位復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎內(nèi)可注射硫酸鈣人工骨植入技術(shù)進(jìn)行治療,療效較為滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1腰椎骨折ao分型本組37例,男31例,女6例;年齡19~62歲,平均41.2歲。煤礦井下砸傷18例,墜落傷13例,車禍致傷6例。胸椎(T11、T12)骨折18例,腰椎(L1、L2、L3)骨折19例,均為單節(jié)段椎體骨折。按AO分型,A2型11例,A3型26例。受傷至手術(shù)時(shí)間2~9d,平均4.8d。胸腰椎損傷分型和嚴(yán)重評(píng)分4~7分,平均5.2分。1.2腰椎弓根內(nèi)固定全身麻醉,俯臥位,將手術(shù)床調(diào)整為胸腰部呈凹狀進(jìn)行體位復(fù)位,隨后分別牽引肩部、雙下肢,按壓胸腰椎使腰背部背伸,然后施行手法復(fù)位操作。在C型臂X線機(jī)透視下,確定擬行置釘及傷椎的椎弓根部位,在皮膚標(biāo)記處作一長(zhǎng)約1.5cm縱形切口,切開皮膚及深筋膜,經(jīng)肌纖維間隙鈍性分離至椎弓根及關(guān)節(jié)突部骨質(zhì)。沿橫突中點(diǎn)水平線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn),即透視下“眼睛”的中心點(diǎn)偏外側(cè)緣,開口器于此點(diǎn)開口,鈍頭擴(kuò)張器向內(nèi)成一定夾角順椎弓根方向以椎體復(fù)位所需的角度進(jìn)入椎體,用細(xì)探針確認(rèn)通道位于椎弓根及椎體內(nèi),并測(cè)量通道深度。使用DepuyVIPER微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng),選取長(zhǎng)度及直徑合適的椎弓根釘置入,同法完成其余3枚椎弓根釘?shù)闹萌?。依脊柱正常生理曲度彎?從一端切口縱形經(jīng)肌纖維間隙置入長(zhǎng)度合適的固定棒,并擰入固定螺釘,鎖緊固定,同法對(duì)側(cè)置入固定棒,鎖緊螺釘,去掉長(zhǎng)尾釘螺尾。選擇傷椎壓縮較多的一側(cè)或雙側(cè)椎弓根穿刺,置入工作通道,透視證實(shí)穿刺針穿入椎體前中1/3并位于骨折中心處,取出穿刺針芯,將可注射硫酸鈣人工骨置入穿刺針管并注入傷椎內(nèi)強(qiáng)化植骨,植骨量為2.5~3.5mL,平均3.1mL。因硫酸鈣人工骨固化時(shí)間約4min,故操作一定要快。植骨完成后,經(jīng)C型臂X線機(jī)透視證實(shí)椎體復(fù)位滿意、內(nèi)固定位置良好后沖洗并逐層縫合小切口,不放置引流管。1.3腰背肌注意事項(xiàng)術(shù)后24h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗感染藥物,嚴(yán)密觀察傷口皮膚情況,術(shù)后2~3d疼痛緩解后佩戴胸腰圍支具下地負(fù)重活動(dòng),4~6周后開始進(jìn)行腰背肌后伸鍛煉,3個(gè)月內(nèi)禁止腰背部劇烈活動(dòng)。術(shù)后10~18個(gè)月取出內(nèi)固定。1.4并發(fā)癥評(píng)價(jià)方法圍手術(shù)期觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥等,術(shù)后功能恢復(fù)情況使用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestrydisabilityindex,ODI)問卷調(diào)查進(jìn)行評(píng)價(jià)。影像學(xué)觀察指標(biāo)為術(shù)前、術(shù)后即刻、終末隨訪時(shí)進(jìn)行X線片檢查,分別測(cè)量傷椎前緣高度與正常椎體前緣高度比值、傷椎后緣高度與正常椎體后緣高度比值、脊柱矢狀面Cobb角度。1.5統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS17.0軟件分析處理,計(jì)算資料用(ue0af±s)表示,組間比較使用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1術(shù)后感染情況本組37例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間14~24個(gè)月,平均18個(gè)月。手術(shù)時(shí)間65~105min,平均85min;術(shù)中出血量55~120mL,平均85mL;住院時(shí)間7~15d,平均11.5d;術(shù)后2~4d(平均3.2d)可在支具保護(hù)下離床活動(dòng)。術(shù)后CT掃描發(fā)現(xiàn)3枚椎弓根螺釘誤入椎管,但無脊髓或馬尾神經(jīng)損傷等并發(fā)癥;無切口感染,內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)等術(shù)后并發(fā)癥;術(shù)后遺留腰背部輕度疼痛3例。ODI問卷調(diào)查術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月分別為17.2%、4.7%。2.2微創(chuàng)、可注射型硫酸鈣植骨術(shù)術(shù)后即刻和終末隨訪時(shí),局部后凸角Cobb角度及傷椎前、后緣高度與正常椎體高度測(cè)量比值較術(shù)前增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);終末隨訪時(shí),雖傷椎前、后緣高度與正常椎體高度測(cè)量比值較術(shù)后即刻減少、Cobb角度較術(shù)后即刻有所增加,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1)。典型病例為一51歲男性患者,L1椎體爆裂骨折A3.1型,典型病例影像學(xué)資料見圖1~5。對(duì)于胸腰椎損傷分型和嚴(yán)重評(píng)分大于等于4分,不需要進(jìn)行減壓的胸腰椎單一椎體骨折患者,手術(shù)的選擇主要有切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、椎旁肌間隙入路內(nèi)固定及經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定微創(chuàng)手術(shù)。盡管各種術(shù)式的治療對(duì)脊柱遠(yuǎn)期的功能恢復(fù)從文獻(xiàn)報(bào)道并沒有顯著差異,但后路微創(chuàng)短節(jié)段經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)由于術(shù)中無需廣泛剝離骶棘肌,對(duì)椎旁肌肉及其支配神經(jīng)的干擾小,可最大限度地保留脊柱的后柱結(jié)構(gòu),降低術(shù)后疼痛的程度及持續(xù)時(shí)間;可節(jié)約手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量;比開放手術(shù)有更低的椎弓根螺釘位置不正確率;固定節(jié)段少并保留運(yùn)動(dòng)功能,目前臨床應(yīng)用越來越廣泛。但由于椎體劈裂及爆裂骨折而出現(xiàn)塌陷和空殼樣改變,傷椎內(nèi)產(chǎn)生較大缺損,椎體前、中柱易失去支撐,傷椎高度和角度出現(xiàn)再次丟失的可能性增加。此外,單純的后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定僅在早期起到支撐、固定的作用,傳導(dǎo)應(yīng)力主要集中于后路內(nèi)固定器械上,容易產(chǎn)生應(yīng)力疲勞而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗,進(jìn)而發(fā)生傷椎再塌陷及后凸畸形等并發(fā)癥,影響脊柱的穩(wěn)定性,引發(fā)頑固性腰背痛。經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨技術(shù)是目前較為常用的將微創(chuàng)技術(shù)與椎體強(qiáng)化技術(shù)相結(jié)合的方法之一,是近年來治療胸腰椎骨折的新趨勢(shì)。椎體強(qiáng)化技術(shù)取得了滿意的臨床效果,傷椎高度丟失明顯下降。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告,輔助經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎骨折的椎體內(nèi)填充材料主要有自體骨、骨水泥、羥基磷灰石等,均取得了良好的臨床效果。自體骨由于具有骨誘導(dǎo)作用,無免疫排斥反應(yīng),安全性又高,被認(rèn)為是治療骨缺損的金標(biāo)準(zhǔn)。然而自體骨存在一系列問題,如骨來源的有限性、術(shù)中額外失血及手術(shù)麻醉時(shí)間的延長(zhǎng),椎體內(nèi)自體骨粒植入困難,還會(huì)造成一定的并發(fā)癥,如供區(qū)術(shù)后疼痛、取骨后供區(qū)骨折、感覺異樣性骨痛等。骨水泥有一定的滲漏率,并可引起神經(jīng)脊髓及血管的損傷,且更適合于骨質(zhì)疏松患者?；谏鲜龇N種原因,人們一直在尋找其他骨移植替代品,其中硫酸鈣便是一種替代品。眾多成功的臨床應(yīng)用證實(shí),硫酸鈣生物相容性良好并有骨傳導(dǎo)功能,用于填充骨缺損區(qū)可形成局部微酸性的生物環(huán)境,有利于血管和成骨細(xì)胞的長(zhǎng)入,又能限制纖維組織的長(zhǎng)入,是一種安全有效的骨移植替代物。不過,醫(yī)用硫酸鈣的劑型存在缺陷,成品系預(yù)先定型,無法完全填充骨缺損區(qū)的所有腔隙;用于治療骨折病例只能先內(nèi)固定,再進(jìn)行填充移植。這兩點(diǎn)也是現(xiàn)有植骨材料所共有的弱項(xiàng)。為了克服這些缺陷,臨床上出現(xiàn)了微創(chuàng)、可注射型硫酸鈣植骨材料,由特制硫酸鈣粉劑和相應(yīng)的稀釋劑組成,手術(shù)使用時(shí)配置成糊狀,經(jīng)過特制的針筒注入骨缺損區(qū),直至完全充填。4~5min后注射型硫酸鈣硬化,其強(qiáng)度與松質(zhì)骨相當(dāng),能為骨髓提供臨時(shí)的內(nèi)部支撐作用。其在硬化過程中產(chǎn)熱少,局部溫度不超過30℃,對(duì)周圍組織損傷小。隨著新骨的長(zhǎng)入,注射型硫酸鈣以相應(yīng)的速率溶解、吸收直至完全被新骨代替。另外,由于注射型硫酸鈣植入后最終可100%吸收,即使術(shù)中不慎有滲漏也不需要進(jìn)行清除。對(duì)于胸腰椎損傷分型和嚴(yán)重評(píng)分大于等于4分,不需要進(jìn)行