ARDS肺保護(hù)策略詳細(xì)版課件

ARDS肺保護(hù)通氣策略?xún)?nèi)容ARDS病理生理改變呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷ARDS肺保護(hù)通氣小潮氣量通氣肺復(fù)張最佳PEEP的選擇ARDSARDSexpARDSpARDSexp病理生理改變肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜損害肺毛細(xì)血管通透性↑肺順應(yīng)性↓肺容積↓肺間質(zhì)和肺泡水腫II型肺泡細(xì)胞破壞PS

↓肺不張，透明膜形成V/Q比例失調(diào)彌散功能障礙缺O(jiān)2 ARDSp病理生理改變肺泡上皮受損肺泡巨噬細(xì)胞激活激活炎癥反應(yīng)鏈肺泡腔內(nèi)纖維蛋白、膠原、中性粒細(xì)胞聚集、水腫肺實(shí)變、可合并出血EurRespirJ2003;22:Suppl.42,

48s–56s.ARDS的病理改變病變特征病變部位不均一病變過(guò)程不均一病因相關(guān)的病理改變多樣性HEARTSP病變的非均一性重力依賴(lài)區(qū)域的肺不張ARDS的病理生理肺容積明顯降低(a)肺泡水腫(b)肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足(c)肺間質(zhì)水腫壓迫遠(yuǎn)端細(xì)支氣管ARDS的病理生理肺順應(yīng)性明顯降低Volume

(mL)設(shè)置

PIPVT水平Paw(cm

H2O)順應(yīng)性增加正常降低壓力目標(biāo)通氣500ml400ml300mlARDS的病理生理通氣/血流比例失調(diào)V/Q

↓及V/Q↑PressureVolumessure

wedgerce呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷－剪切力呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷－過(guò)度膨脹肺張力、肺應(yīng)力容積傷正常肺組織 峰壓

45cmH2O，5min 峰壓

45cmH2O，20minDreyfuss,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,

157:294-323.15呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷－肺組織呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷－容量or壓力It’sVolume!not

pressureAtrumpetplayercanreachairwaypressureof150cmH2Ohundredsoftimesperdaywithoutdevelopingbarotrauma.Thecriticalfeatureappearstobethedegreeof

regionallungoverdistentionratherthantheabsolutepressurereachedVigorouscoughcanreachairwaypressuremorethan100cmH2Obutrarelycause

barotrauma.JPediatr(RioJ).2007;83(2

Suppl):S100--‐839cm

H2O?

跨肺壓= VILI

風(fēng)險(xiǎn) 39cm

H2O?Transpulmonary

P--‐

Pplat--‐Pes--‐Distending

P39cm

H2O39cm

H2O5cm

H2O30cm

H2O39cm

H2O39cm

H2O胸廓順應(yīng)性對(duì)跨肺壓的影響34cm

H2O9cm

H2O39cm

H2O39cm

H2O5cm

H2O30cm

H2O39cm

H2O39cm

H2O34cm

H2O9cm

H2OUnsafetoaddmore

PawSafetoaddmore

Paw胸廓順應(yīng)性對(duì)跨肺壓的影響ARDS與VALIARDS是VALI的高危因素VALI促進(jìn)ARDS病情的加重形成惡性循環(huán)21肺保護(hù)機(jī)械通氣策略推薦對(duì)ALI/ARDS病人應(yīng)用6ml/kg（預(yù)測(cè)體重）的目標(biāo)潮氣量。（1B）推薦對(duì)ALI/ARDS病人進(jìn)行平臺(tái)壓監(jiān)測(cè)，對(duì)于被動(dòng)通氣的病人初始平臺(tái)壓目標(biāo)設(shè)定在≤30cmH2O;檢測(cè)平臺(tái)壓時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮到胸廓的順應(yīng)性。（1C）推薦對(duì)ALI/ARDS病人在必要降低平臺(tái)壓或減少潮氣量時(shí)施行允許性高碳酸血癥（PaCO2水平高于病前）。（1C）推薦設(shè)定PEEP以阻止張開(kāi)的肺在呼氣末塌陷。（1C）建議在有經(jīng)驗(yàn)的單位，對(duì)于需要可能有害的FiO2和平臺(tái)壓的ALI/ARDS病人在沒(méi)有不良后果高風(fēng)險(xiǎn)的條件下應(yīng)用俯臥位通氣。（2C）SSC2008（Bundle）SCSrCitC20a0re8M（eBdu2n0d0le8）VColr.it3C6a,rNeoM.

1ed2008Vol.36,No.

1

減少VALI

—肺保護(hù)性通氣限制潮氣量和平臺(tái)壓避免肺容積和壓力傷潮氣量的調(diào)節(jié)減少肺萎陷傷肺復(fù)張，PEEP的調(diào)節(jié)23肺容積傷肺萎陷傷肺保護(hù)性通氣策略－小潮氣量通氣小潮氣量通氣存在的問(wèn)題人機(jī)協(xié)調(diào)性通氣不足增加肺不張的發(fā)生204060801001020 30Pressure

[cmH2O]40inflationvolume

[%]R=

22%R=

81%R=

100%R=

93%肺復(fù)張是壓力依賴(lài)性過(guò)程00R=

0%R=

59%50 60FromPelosietalAJRCCM

20011/5of“Recruitable”

Units肺復(fù)張是時(shí)間依賴(lài)性過(guò)程~40

SECONDS肺復(fù)張的常用方法控制性肺膨脹(SI)PEEP遞增法壓力控制法(PCV)PCV

Advantages--SameRecruiting

Pressure--RepeatedManeuvers--LowerMean

Pressure--Preserved

Ventilation不同RM方法的肺復(fù)張效應(yīng)不同Volumeincrementsat15minPost-RMinVILI

ModelPCV

RM注意事項(xiàng) 肺復(fù)張通常需要多次實(shí)施肺復(fù)張最大的安全壓力水平為50

cmH2O。–

肺復(fù)張過(guò)程中，當(dāng)氣道峰壓>50

cmH2O時(shí)，增加氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)。肺復(fù)張過(guò)程中，如果SpO2下降<85%，心率明顯改變（HR>140bpm或<60bpm），MAP下降（<60mmHg或降低基礎(chǔ)值的20%），出現(xiàn)心律失?；驓庑氐惹闆r，立即停止。肺泡完全復(fù)張的臨床標(biāo)準(zhǔn)氧合標(biāo)準(zhǔn)CT標(biāo)準(zhǔn)EIT標(biāo)準(zhǔn)肺泡完全復(fù)張的臨床標(biāo)準(zhǔn)-

PaO2/FiO21. PaO2/FiO2>400PaO2+PaCO2

>400（FiO2=1.0）2. PaO2/FiO2變化<5%肺泡完全復(fù)張的臨床標(biāo)準(zhǔn)---CTBorgesJB,AmatoMBP.AmJRespirCritCareMed

2006PaO2+PaCO2>400(at100%oxygen):維持肺開(kāi)放的可靠指標(biāo)達(dá)到PaO2

+

PaCO2

>

400時(shí)：

CT顯示只有5%的肺泡塌陷PaO2

+

PaCO2

>

400對(duì)塌陷肺泡的預(yù)測(cè)：ROC曲線下面積

0.943BorgesJB..,AmatoMBP.AmJRespirCritCareMed

2006肺泡完全復(fù)張的臨床標(biāo)準(zhǔn)--CT

EIT確定肺復(fù)張和PEEP滴定電阻抗斷層成像技術(shù):EIT床旁超聲的評(píng)估肺應(yīng)力指數(shù) Stess

IndexP＝a×timeb+

c肺復(fù)張的影響因素（1）－病理特征ARDSexp的CT影像ARDSp的CT影像麻醉導(dǎo)致的非炎癥性肺泡塌陷肺復(fù)張的影響因素(1): 病理特征RothenHU.Dynamicsofreexpansionofatelectasisduringgeneralanaesthesia.BrJAnaesth

1999Lim,et,al.Anesthesiology2003;

99:71ARDS導(dǎo)致的炎癥性肺泡塌陷SuperimposedPressureOpeningPressureInflated0Small

AirwayCollapse10-20

cmH2OAlveolar

Collaps(Reabsorption)e 20-60cmH

O2Consolidation

(modifiedfrom

Gattinoni)不同區(qū)域所需的開(kāi)放壓不同肺復(fù)張的影響因素(2):壓力與時(shí)間實(shí)現(xiàn)

open

the

lung

and

keep

thelungopeninthe24/26

patsBorgesJB,…,AmatoMBP.AmJRespirCritCareMedVol174.pp1–11,

2006SustainedLungRecruitment

Maneuver肺泡復(fù)張的影響因素(3):可復(fù)張性低可復(fù)張的ARDS患者HigherPEEP:littlebenefitandmayactuallybe

harmful.多數(shù)肺泡(>

60

%)處于開(kāi)放狀態(tài)高PEEP和肺復(fù)張對(duì)開(kāi)放的肺泡可能是有害的高可復(fù)張的ARDS患者useofhigherPEEP

levelsseems

appropriateGattinoniL.EurRespirJSuppl

2003;47:15s-25s.GrassoS.AmJRespirCritCareMed

2005;171:1002-8.

根據(jù)氧合滴定PEEP DecreasesinPEEPinstepsof2cmH2Oevery30

seconds

from20cmH2Owhilecontinuouslymonitoringsaturationandstaticcompliance.Adecreaseofmorethan2%ofsaturationfromthepreviousSaO2anddropofstaticcompliancewas

identified.CriticalCare2009,13:R22

(doi:10.1186/cc7725)氧合與PV斜率同時(shí)比較PCV:15cmH2O,Interval:

5min根據(jù)氧合滴定PEEP對(duì)肺復(fù)張有反應(yīng)的ARDS患者進(jìn)行PEEP滴定在早期ALI/ARDS患者，RM后根據(jù)氧合滴定PEEP的短期效果是好的（80%有效）。JIntensiveCareMed.2011

Jan-Feb;26(1):41-9HodgsonCL,et

al.APRV模式--‐ARDS肺復(fù)張方法之一適應(yīng)癥ARDS術(shù)后肺不張相對(duì)禁忌癥阻塞性肺病未控制的顱內(nèi)壓增高大的支氣管胸膜瘺APRV-ARDS肺復(fù)張方法之一初始設(shè)置PhighPplat（volumecontrol

mode）Ppeak（pressurecontrol

mode）–

≤30--‐35cmH2O肥胖患者、胸廓或腹部順應(yīng)性下降者除外初始設(shè)置P low/TlowPlow0 cmH2O縮短Tlow呼氣流量降低至呼氣費(fèi)流量的50%－75%Auto－