婦產(chǎn)科學(xué)課件：二、正常分娩

第七章正常分娩定義分娩：妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)至從母體全部娩出的過程，稱分娩。早產(chǎn)：妊娠滿28周至不滿37足周間分娩稱早產(chǎn)。足月產(chǎn)：妊娠滿37周至不滿42足周間分娩稱足月產(chǎn)。過期產(chǎn)：妊娠滿42周及其后分娩稱過期產(chǎn)。

第一節(jié)分娩動(dòng)因

一、機(jī)械性理論

二、內(nèi)分泌控制理論

孕婦方面

前列腺素子宮縮宮素受體

胎兒方面

胎兒下丘腦-垂體-腎上腺軸及胎盤、羊膜和蛻膜的內(nèi)分泌活動(dòng)與分娩發(fā)動(dòng)有關(guān)。

三、神經(jīng)介質(zhì)理論

交感神經(jīng)能乙酰膽堿

第二節(jié)影響分娩的四因素產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神心理因素

產(chǎn)力(一)子宮收縮力

1．節(jié)律性

2．對(duì)稱性

3．極性

4．縮復(fù)作用(二)腹壁肌及膈肌收縮力

(三)肛提肌收縮力產(chǎn)道(一)骨產(chǎn)道

1.骨盆各平面及其徑線

(1)骨盆入口平面

(2)中骨盆平面

(3)骨盆出口平面2.骨盆軸與骨盆傾斜度

(1)骨盆軸

(2)骨盆傾斜度

骨盆骨盆入口平面中骨盆平面(1)入口平面(2)中骨盆平面(3)出口平面(4)出口平面?zhèn)让嬗^a.前后徑b.橫徑連接骨盆各個(gè)假想平面中點(diǎn)的曲線。分娩時(shí)胎兒沿此軸娩出，又稱產(chǎn)軸。

骨盆傾斜度

（二）軟產(chǎn)道

1.子宮下段的形成

由非孕時(shí)長(zhǎng)約lcm的子宮峽部伸展形成。妊娠12周后子宮峽部已擴(kuò)展成為宮腔的一部分，至妊娠末期被拉長(zhǎng)形成子宮下段。臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮進(jìn)一步拉長(zhǎng)達(dá)7-lOcm，肌壁變薄成為軟產(chǎn)道的一部分。由于子宮肌纖維的縮復(fù)作用，子宮上段肌壁越來(lái)越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來(lái)越薄。由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內(nèi)面有一環(huán)狀隆起，稱生理縮復(fù)環(huán)。

2.宮頸的變化

(1)宮頸管消失

(2)宮口擴(kuò)張

3.骨盆底、陰道及會(huì)陰的變化

（1）宮頸管的消失：初產(chǎn)婦：頸管先短縮宮口后擴(kuò)張經(jīng)產(chǎn)婦：頸管短縮消失與擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行（2）宮口擴(kuò)張：a、子宮收縮及縮復(fù)向上牽拉

b、前羊水，協(xié)助擴(kuò)張宮口

c、胎膜與蛻膜分離初產(chǎn)婦宮頸消失與宮口擴(kuò)張經(jīng)產(chǎn)婦宮頸消失與宮口擴(kuò)張軟產(chǎn)道在臨產(chǎn)后的變化生理縮復(fù)環(huán)子宮下段子宮體軟產(chǎn)道形成一個(gè)向前彎的長(zhǎng)筒形管狀

胎兒(一)胎兒大小

胎頭徑線

（1）雙頂徑(BPD):9.3cm（2）枕額徑：11.3cm（3）枕下前囟徑：9.5cm（4）枕頦徑：13.3cm。

(二)胎位

(三)胎兒畸形后囟前囟顱縫與囟門胎頭徑線

第三節(jié)枕先露的分娩機(jī)制1.銜接2.下降3.俯屈4.內(nèi)旋轉(zhuǎn)5.仰伸6.復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)7.胎肩及胎兒娩出銜接胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱銜接。

經(jīng)產(chǎn)婦多在分娩開始后胎頭銜接。部分初產(chǎn)婦在預(yù)產(chǎn)期前1－2W內(nèi)胎頭銜接。若初產(chǎn)婦已臨產(chǎn)而胎頭仍未銜接，應(yīng)警惕有頭盆不稱。下降胎兒沿骨盆軸前進(jìn)的動(dòng)作稱為下降。下降動(dòng)作呈間歇性。促使胎頭下降的因素宮縮時(shí)通過羊水傳導(dǎo)，壓力經(jīng)胎軸傳至胎頭；宮縮時(shí)宮底直接壓迫胎臀；胎體伸直伸長(zhǎng)；腹肌收縮使腹壓增加。俯屈當(dāng)胎頭以枕額徑進(jìn)入骨盆腔降至骨盆底時(shí)，原處于半俯屈的胎頭枕部遇肛提肌阻力，借杠桿作用進(jìn)一步俯屈，使下頦接近胸部，以枕下前囟徑適應(yīng)產(chǎn)道變化。內(nèi)旋轉(zhuǎn)胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動(dòng)作稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)。內(nèi)旋轉(zhuǎn)從中骨盆開始至骨盆出口平面完成。胎頭于第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。仰伸胎兒枕骨下部達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時(shí)，以恥骨弓為支點(diǎn)，使胎頭逐漸仰伸。胎頭仰伸時(shí)，胎兒雙肩徑沿左斜徑進(jìn)入骨盆入口。復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎頭娩出時(shí)，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45°稱為復(fù)位。胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前（右）肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45°時(shí)，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與骨盆前后徑相一致的方向，胎兒枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45°，以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱為外旋轉(zhuǎn)。胎肩及胎兒娩出第四節(jié)先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)的診斷與產(chǎn)程(一)先兆臨產(chǎn)

1.假臨產(chǎn)；2.胎兒下降感；3.見紅(二)臨產(chǎn)的診斷

臨產(chǎn)開始的標(biāo)志為有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5-6分鐘，同時(shí)伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。先兆臨產(chǎn)假臨產(chǎn)：宮縮持續(xù)時(shí)間短（不超過30秒）且不恒定，間歇時(shí)間長(zhǎng)且不規(guī)律，宮縮強(qiáng)度不增加，常在夜間出現(xiàn)，清晨消失，宮縮時(shí)不適主要在下腹部，宮頸管不縮短，宮口不擴(kuò)張，給予鎮(zhèn)靜藥物能抑制假臨產(chǎn)。胎兒下降感：有上腹輕松感,進(jìn)食增多,呼吸輕快。臨產(chǎn)前1～2周。系胎先露部進(jìn)入骨盆入口使宮底位置下降的緣故。見紅：在分娩開始前24～48小時(shí)，陰道排出的少量血性分泌物，稱見紅，是分娩即將開始的一個(gè)比較可靠的征象。因?qū)m頸內(nèi)口附近的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細(xì)血管破裂經(jīng)陰道排出少量血液，與宮頸管內(nèi)的粘液栓相混排出。臨產(chǎn)(inlabor)的診斷規(guī)律宮縮且逐漸增強(qiáng)進(jìn)行性宮頸管消失宮口擴(kuò)張，胎先露部下降(三)總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程：指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出。

第一產(chǎn)程：又稱宮頸擴(kuò)張期。從開始出現(xiàn)間歇5-6分鐘的規(guī)律宮縮到宮口開全。

第二產(chǎn)程：又稱胎兒娩出期。從宮口完全擴(kuò)張到胎兒娩出結(jié)束。

第三產(chǎn)程：又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤胎膜娩出。第一產(chǎn)程：初產(chǎn)婦11－12h；經(jīng)產(chǎn)婦6－8h。第二產(chǎn)程：初產(chǎn)婦1－2h,不應(yīng)超過2h；經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘，不應(yīng)超過1h。第三產(chǎn)程：5－15min，不應(yīng)超過30min。第五節(jié)

第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理(一)臨床表現(xiàn)

1.規(guī)律宮縮

2.宮口擴(kuò)張

3.胎頭下降程度

4.胎膜破裂

(二)觀察產(chǎn)程及處理1.子宮收縮7.飲食2.胎心8.活動(dòng)與休息3.宮口擴(kuò)張及胎頭下降9.排尿與排便——產(chǎn)程圖4.胎膜破裂10.肛門檢查5.精神安慰11.陰道檢查6.血壓12.其他待產(chǎn)---一般處理1.活動(dòng)與休息臨產(chǎn)后，宮縮不強(qiáng)，未破膜，可在室內(nèi)活動(dòng)，能促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。若初產(chǎn)婦宮口近開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大4cm，應(yīng)臥床待產(chǎn)。2.飲食分娩消耗體力較大，鼓勵(lì)產(chǎn)婦少量多次進(jìn)高熱量、易于消化的食物，并注意攝入足夠水份。不能進(jìn)食者必要時(shí)靜脈輸液。3.排尿排便臨產(chǎn)后，應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦每2～4小時(shí)排尿一次，以免膀胱充盈影響子宮收縮及胎頭下降。初產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張不足4cm，經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張不足2cm，應(yīng)給予肥皂水灌腸，避免在分娩時(shí)排便污染，灌腸又能通過反射作用刺激宮縮，加速產(chǎn)程進(jìn)展。胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮強(qiáng)估計(jì)1小時(shí)內(nèi)分娩及患嚴(yán)重心臟病等不宜灌腸。肛門檢查陰道檢查內(nèi)診子宮頸口擴(kuò)張度圖

胎頭高低的判定

胎頭與羊水囊對(duì)宮頸的擴(kuò)張作用

胎兒監(jiān)護(hù)儀描記宮縮潛伏期：從臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm。8－16h?；钴S期：宮口擴(kuò)張3－10cm。4－8h。加速期：宮口擴(kuò)張3－4cm。1.5h。最大加速期：宮口擴(kuò)張4－9cm。2h。減速期：宮口擴(kuò)張9－10cm。0.5h。第六節(jié)

第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理(一)臨床表現(xiàn)自然破膜、人工破膜宮縮增強(qiáng)、排便感胎頭撥露胎頭著冠

宮口開全后，宮縮緊而強(qiáng)胎膜往往在此時(shí)自然破裂。若胎膜仍未破，進(jìn)行人工破膜。破膜后，應(yīng)立即聽胎心，觀察流出的羊水的量、性狀、顏色，有無(wú)臍帶脫落，記錄破膜時(shí)間前羊水流出，先露下降，宮縮較前增強(qiáng)。先露部下降時(shí)壓迫盆底組織及直腸，產(chǎn)婦產(chǎn)生便意，肛門漸放松張開，尤其宮縮時(shí)更加明顯。胎頭撥露：宮縮時(shí)胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大；在宮縮間歇期，胎頭又縮回陰道內(nèi)。胎頭著冠：胎頭雙頂徑越過骨盆出口，在宮縮間歇期胎頭也不再回縮。胎頭著冠(二)觀察產(chǎn)程及處理1．密切監(jiān)測(cè)胎心：每5～10分鐘聽1次。

2．指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓，配合宮縮，協(xié)調(diào)一致。

3．接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm時(shí)，將產(chǎn)婦送至產(chǎn)房做好接生準(zhǔn)備。

會(huì)陰消毒：肥皂水—溫開水——1：1000的新潔而滅,鋪無(wú)菌巾

4．接產(chǎn)

(1)會(huì)陰撕裂的誘因:會(huì)陰水腫、會(huì)陰過緊缺乏彈力、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快等。

(2)接產(chǎn)要領(lǐng):保護(hù)會(huì)陰的同時(shí)，協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線在宮縮間歇時(shí)緩慢地通過陰道口。(3)接產(chǎn)步驟(1)將臍帶順肩部推上(2)把臍帶從頭上退下

(3)用兩把血管鉗夾住，從中間剪斷

(4)會(huì)陰切開指征:會(huì)陰過緊或胎兒過大，估計(jì)分娩時(shí)會(huì)陰撕裂不可避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者，應(yīng)行會(huì)陰切開術(shù)。

(5)會(huì)陰切開術(shù):包括會(huì)陰左側(cè)后-側(cè)切開術(shù)及會(huì)陰正中切開術(shù)。

會(huì)陰后－側(cè)切開術(shù)(postero-lateralpisiotomy)會(huì)陰正中切開術(shù)(medianepisiotomy)

會(huì)陰切開術(shù)(episiotomy)第七節(jié)

第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理(一)臨床表現(xiàn)

胎盤剝離征象（1）宮體變硬呈球形，宮體呈狹長(zhǎng)形被推向上，宮底升高達(dá)臍上;（2）剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長(zhǎng);（3）陰道少量流血；（4）用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。

胎盤剝離及排出方式有兩種:

（1）胎兒面娩出式：胎盤先排出，隨后見少量陰道流血，多見。（2）母體面娩出式：先有較多量陰道流血，胎盤后排出，少見。胎盤開始剝離胎盤降至子宮下段胎盤娩出過程胎盤剝離

手取胎盤術(shù)(1)拇指在前其他四指在后將胎盤壓出.

(2)雙手沿一個(gè)方向邊旋轉(zhuǎn)邊向外牽出.(3)檢查胎盤胎膜是否完整(二)處理1．新生兒處理

(1)清理呼吸道

(2)阿普加評(píng)分

(3)處理臍帶

(4)處理新生兒2．協(xié)助胎盤娩出

3．檢查胎盤胎膜4．檢查軟產(chǎn)道5．預(yù)防產(chǎn)后出血

新生兒阿普加評(píng)分法體征0分1分2分每分鐘心率0＜100次≥100次呼吸0淺慢，不規(guī)則佳肌張力松弛四肢稍屈曲四肢屈曲活動(dòng)好喉反射無(wú)反射有些動(dòng)作咳嗽、惡心皮膚顏色全身蒼白軀干紅，四肢青紫全身粉紅滿分10分，屬正常新生兒。8～9分為輕度窒息，需一般處理。4～7分為中度窒息，需清理呼吸道、吸氧等治療。0～3分以下為重度窒息，須緊急搶救。