臨床全血和成分血的輸注原則

臨床全血和成分血

的輸注原則輸血科

1范圍全血和成分血的適應(yīng)證、輸注劑量和使用方法。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床輸血治療的全過程。2規(guī)范性引用文件GB18469全血及成分血質(zhì)量要求WS/T203輸血醫(yī)學(xué)常用術(shù)語WS/T433—2013靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范3術(shù)語和定義3.1大量失血massivebloodloss24h內(nèi)丟失一個(gè)自身血容量(正常成人體重的7%；兒童體重的8%～9%)；或3h內(nèi)丟失50％自身血容量；或成人出血速度達(dá)到150mL/min；或出血速度達(dá)到1.5mL/(kg·min)超過20min；失血導(dǎo)致收縮壓低于90mm/Hg或成人心率超過110次/min。3術(shù)語和定義

3.2普通冰凍血漿冰凍血漿的一種，含有穩(wěn)定的凝血因子。3.3去冷沉淀血漿冰凍血漿的一種，也稱為冷上清，從新鮮冰凍血漿中分離出冷沉淀凝血因子后的血漿。4縮略語APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間DIC：彌散性血管內(nèi)凝血Hb：血紅蛋白Hct：紅細(xì)胞壓積INR：國際化標(biāo)準(zhǔn)比值PT：凝血酶原時(shí)間4縮略語SCID：嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷TACO：輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷TA-GVHD：輸血相關(guān)移植物抗宿主病TRALI：輸血相關(guān)急性肺損傷TTP：血栓性血小板減少性紫癜vWF：血管性血友病因子5通則5.1不可替代原則只有通過輸血才能緩解病情和治療患者疾病時(shí)，才考慮輸血治療。5.2最小劑量原則臨床輸血?jiǎng)┝繎?yīng)考慮輸注可有效緩解病情的最小劑量。5.3個(gè)體化輸注原則臨床醫(yī)生應(yīng)針對不同患者的具體病情制定最優(yōu)輸血策略。5通則5.4安全輸注原則輸血治療應(yīng)以安全為前提，避免對患者造成額外傷害。5.5合理輸注原則臨床醫(yī)生應(yīng)對患者進(jìn)行輸血前評估，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證。5.6有效輸注原則臨床醫(yī)生應(yīng)對患者輸血后的效果進(jìn)行分析，評價(jià)輸注的有效性，為后續(xù)的治療方案提供依據(jù)。6全血及成分血的特點(diǎn)和使用方法6.1全血6.1.1特點(diǎn)全血制劑的成分與體內(nèi)循環(huán)血液成分基本一致，采集后隨著保存期的延長，全血中血小板及不穩(wěn)定凝血因子逐漸失去生物學(xué)活性。目前臨床應(yīng)用較少。6.1.2功能提高血液攜氧能力，增加血容量。6全血及成分血的特點(diǎn)和使用方法6.1全血6.1.3適應(yīng)證適用于大量失血及血液置換的患者。不適用于符合成分血輸注指征的患者；也不宜用于治療凝血障礙、單純性擴(kuò)充血容量、促進(jìn)傷口愈合或是改善人體狀態(tài)。6.1.4輸注原則按照ABO及RH同型且交叉配血相合的原則進(jìn)行輸注。6.1.5輸注劑量輸注劑量取決于失血量、失血速度、組織缺氧情況等。6全血及成分血的特點(diǎn)和使用方法6.2紅細(xì)胞6.2.1功能提高血液攜氧能力，緩解缺氧引起的臨床癥狀。6.2.2適應(yīng)證適用于改善慢性貧血或急性失血導(dǎo)致的缺氧癥狀，也可用于血液置換，如嚴(yán)重的新生兒溶血病、寄生蟲感染（瘧疾、巴貝西蟲病等）、鐮狀細(xì)胞貧血等。不適用于藥物治療有效的貧血；也不應(yīng)作為擴(kuò)充血容量、促進(jìn)傷口愈合或是改善人體狀態(tài)的治療手段。6全血及成分血的特點(diǎn)和使用方法6.2紅細(xì)胞6.2.3紅細(xì)胞制劑常見種類紅細(xì)胞制劑常見種類的特點(diǎn)及適應(yīng)證見表1。

表1紅細(xì)胞制劑常見種類的特點(diǎn)及適應(yīng)證品名特點(diǎn)適應(yīng)癥濃縮紅細(xì)胞最小限度擴(kuò)充血容量，減輕受血者循環(huán)負(fù)荷，并減少血液添加劑對患者的影響適用于存在循環(huán)超負(fù)荷高危因素的患者，如充血性心力衰竭患者及嬰幼兒患者等洗滌紅細(xì)胞去除了全血中98%以上的血漿，可降低過敏、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)等輸血不良反應(yīng)適用于以下患者改善慢性貧血或急性失血引起的缺氧癥狀：a）對血漿成分過敏的患者；b）IgA缺乏的患者；c）非同型造血干細(xì)胞移植的患者；d）高鉀血癥及肝腎功能障礙的患者；e）新生兒輸血、宮內(nèi)輸血及換血等。冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞冰凍紅細(xì)胞保存期長；解凍、洗滌過程去除了絕大多數(shù)白細(xì)胞及血漿適用于稀有血型患者及有特殊情況患者的自體紅細(xì)胞保存與使用等懸浮紅細(xì)胞Hct適中（0.50~0.65），輸注過程較為流暢適用于以上患者之外的慢性貧血或急性失血患者6.2紅細(xì)胞6.2.4輸注指征6.2.4.1血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者紅細(xì)胞輸注指征見表2。制定輸血策略應(yīng)同時(shí)參考臨床癥狀、Hb水平、心肺功能、組織氧供與氧耗等因素，不應(yīng)將Hb作為輸注紅細(xì)胞成分的唯一指征。表2血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者紅細(xì)胞輸注指征Hb水平建議臨床表現(xiàn)＞100g/L不推薦輸注特殊情況（例如心肺功能重度障礙等患者）由臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情決定是否輸注80g/L～100g/L一般不需要輸注，特殊情況可考慮輸注術(shù)后或患有心血管疾病的患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)（胸痛；體位性低血壓或液體復(fù)蘇無效的心動(dòng)過速；貧血所致的充血性心力衰竭等）；重型地中海貧血；鐮狀細(xì)胞貧血患者術(shù)前；急性冠狀動(dòng)脈綜合征等70g/L～80g/L綜合評估各項(xiàng)因素后可考慮輸注術(shù)后；心血管疾病等＜70g/L考慮輸注重癥監(jiān)護(hù)等＜60g/L推薦輸注有癥狀的慢性貧血患者Hb＜60g/L可考慮通過輸血減輕癥狀，降低貧血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；無癥狀的慢性貧血患者宜采取其他治療方法，如藥物治療等注：高海拔地區(qū)及嬰幼兒患者可依據(jù)病情適當(dāng)提高Hb閾值。6.2紅細(xì)胞6.2.4.2活動(dòng)性出血患者活動(dòng)性出血患者由臨床醫(yī)生根據(jù)出血情況及止血效果決定是否輸注紅細(xì)胞。6.2.5輸注原則6.2.5.1濃縮紅細(xì)胞、懸浮紅細(xì)胞按照ABO同型且交叉配血相容性原則進(jìn)行輸注。6.2.5.2洗滌紅細(xì)胞、冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞按照交叉配血主側(cè)相容性原則輸注，優(yōu)先選擇ABO同型輸注。6.2紅細(xì)胞6.2.6輸注劑量6.2.6.1患者未出現(xiàn)活動(dòng)性出血時(shí)，紅細(xì)胞使用劑量根據(jù)病情和預(yù)期Hb水平而定。輸注1U紅細(xì)胞可使體重60kg的成年人Hb水平提高約5g/L（或使Hct提高約0.015）]。嬰幼兒每次可輸注10mL/kg~15mL/kg，Hb水平提高20g/L~30g/L。6.2.6.2患者處于活動(dòng)性出血時(shí)，紅細(xì)胞輸注劑量取決于失血量、失血速度及組織缺氧情況。6.2.6.3洗滌紅細(xì)胞、冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞等在加工過程中會(huì)損失部分紅細(xì)胞，用量可適當(dāng)增加。6.3血小板6.3.1功能預(yù)防或治療因血小板數(shù)量減少或功能異常而引起的出血或出血傾向。6.3.2適應(yīng)證適用于血小板數(shù)量減少或功能異常引起的凝血功能障礙。不適用于與血小板數(shù)量減少或功能異常無關(guān)的出血，也不適用于自身免疫性血小板減少癥，TTP，或肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，除非出血危及生命。6.3.3血小板制劑常見種類表3血小板制劑常見種類及特點(diǎn)6.3血小板品名特點(diǎn)濃縮血小板從全血中分離制備的血小板，濃度及純度高，來源于200mL全血中分離制備的血小板含量≥2.0×10^10個(gè)，見GB18469；一般需多袋聯(lián)合使用混合濃縮血小板兩袋及兩袋以上的濃縮血小板匯集在同一血袋內(nèi)的血小板制劑，血小板含量≥2.0×10^10×混合單位數(shù)，見GB18469。單采血小板采用血細(xì)胞分離機(jī)從單個(gè)獻(xiàn)血者循環(huán)血液中采集，純度高，血小板含量≥2.5×10^11個(gè)/治療劑量，見GB18469；與混合濃縮血小板相比，可降低同種免疫反應(yīng)的發(fā)生率。6.3血小板6.3.4輸注指征6.3.4.1常規(guī)輸注指征血小板輸注指征見表4血小板計(jì)數(shù)臨床表現(xiàn)≤100×10^9/L神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；心胸外科手術(shù)患者凝血指標(biāo)異常，并伴隨大量微血管出血?！?0×10^9/L椎管內(nèi)麻醉?！?0×10^9/L急性失血或有創(chuàng)操作（擇期診斷性腰椎穿刺和非神經(jīng)軸索手術(shù)等）?！?0×10^9/L中心靜脈導(dǎo)管置入；病情不穩(wěn)定（如伴有發(fā)熱或感染等）的非出血患者?！?0×10^9/L病情穩(wěn)定的非出血患者，預(yù)防自發(fā)性出血。6.3.4.2體外循環(huán)心臟手術(shù)血小板計(jì)數(shù)和功能正常的體外循環(huán)心臟手術(shù)患者，不推薦常規(guī)預(yù)防性輸注血小板。若患者存在血小板減少癥和/或血小板功能異常，圍手術(shù)期出血時(shí)建議輸注血小板。6.3.4.3使用抗血小板藥物使用抗血小板藥物的患者血小板功能正常時(shí)不推薦常規(guī)預(yù)防性輸注血小板；有創(chuàng)操作前可考慮預(yù)防性輸注，出血危及生命時(shí)應(yīng)輸注。6.3血小板6.3血小板6.3.4.4血小板功能障礙先天性或獲得性血小板功能障礙的患者關(guān)鍵部位出血或重大手術(shù)前，無論血小板計(jì)數(shù)水平如何均應(yīng)進(jìn)行血小板輸注。血小板功能障礙與血小板本身無關(guān)時(shí)（例如尿毒癥、血管性血友病、高球蛋白血癥等）一般不輸注血小板。6.3.5輸注原則6.3.5.1按照ABO同型原則輸注，出血危及生命且無同型血小板時(shí)，可考慮輸注次側(cè)相容性血小板。6.3.5.2血小板輸注無效時(shí)，可開展血小板配型選擇相容性血小板。6.3.5.3血小板應(yīng)一次足量輸注。6.3血小板6.3.6輸注劑量6.3.6.1患者無活動(dòng)性出血時(shí)，輸注劑量取決于患者輸注前血小板數(shù)及預(yù)期達(dá)到的血小板數(shù)。通常成人每次輸注一個(gè)治療劑量。6.3.6.2患者處于活動(dòng)性出血時(shí)，血小板的輸注劑量取決于患者的出血情況及止血效果。6.3.6.3輸注一個(gè)治療劑量血小板，成人（70kg）可升高4×10^9/L~8×10^9/L血小板，兒童（18kg）大約可升高17×10^9/L；嬰幼兒輸注血小板5mL/kg~10mL/kg，血小板可升高40×10^9/L~80×10^9/L。6.4血漿6.4.1功能補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防或治療凝血因子缺乏引起出血或出血傾向。6.4.2適應(yīng)證無相應(yīng)凝血因子濃縮制劑應(yīng)用時(shí)，可用于多種原因?qū)е碌哪蜃尤狈?，也可用于大量輸血、大面積燒傷、創(chuàng)傷、血漿置換等。不適用于單純擴(kuò)充血容量和升高蛋白濃度，也不適用可通過其他方式（如維生素K、冷沉淀凝血因子、凝血因子濃縮制劑等）治療的凝血障礙。6.4血漿6.4.3血漿制劑常見種類血漿制劑常見種類的特點(diǎn)及適應(yīng)證見表5。表5血漿制劑常見種類的特點(diǎn)及適應(yīng)證品名特點(diǎn)適應(yīng)癥新鮮冰凍血漿含有全部的凝血因子適用于補(bǔ)充凝血因子缺乏引起的出血或出血傾向單采新鮮冰凍血漿同新鮮冰凍血漿同上病毒滅活新鮮冰凍血漿降低經(jīng)輸血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)損失部分凝血因子，尤其是不穩(wěn)定凝血因子（V和VIII）同上，宜增加使用劑量普通冰凍血漿與新鮮冰凍血漿相比，缺少不穩(wěn)定凝血因子（V和VIII）適用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子病毒滅活冰凍血漿降低經(jīng)輸血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)損失部分凝血因子同上，宜增加使用劑量去冷沉淀血漿與新鮮冰凍血漿相比，缺少VIII因子、XIII因子、vWF、纖維蛋白原及纖維結(jié)合蛋白等；但白蛋白和其他凝血因子與新鮮冰凍血漿含量相當(dāng)適用于TTP患者的輸注或血漿置換6.4血漿6.4.4輸注指征6.4.4.1血漿輸注宜參考凝血功能檢測結(jié)果及臨床出血情況。PT大于正常范圍均值的1.5倍和/或APTT大于正常范圍上限的1.5倍，或INR大于1.7時(shí)可考慮輸注血漿。凝血試驗(yàn)結(jié)果不易獲取時(shí)，由臨床醫(yī)生根據(jù)患者出血情況決定是否輸注血漿。6.4.4.2華法林治療患者發(fā)生顱內(nèi)出血時(shí)建議給予血漿輸注。6.4血漿6.4.5輸注原則按交叉配血次側(cè)相容性原則輸注，獻(xiàn)血者不規(guī)則抗體篩查陰性的血漿可直接進(jìn)行ABO相容性輸注。優(yōu)先選擇ABO同型血漿。6.4.6輸注劑量由臨床狀況和患者體重決定，通常成人為10mL/kg~20mL/kg，嬰幼兒10mL/kg~15mL/kg。用于治療多種凝血因子缺乏疾病時(shí)，參考實(shí)驗(yàn)室凝血功能檢測結(jié)果。6.5冷沉淀6.5.2適應(yīng)證主要適用于纖維蛋白原缺乏引起的出血，也可用于無特異性濃縮制劑使用時(shí)的Ⅷ因子缺乏癥、ⅩⅢ因子缺乏癥、血管性血友病、纖維蛋白異常及纖維蛋白原缺乏癥；也可用于大量輸血、DIC以及其他治療方法無效的尿毒癥出血。有特異性濃縮制劑可供使用時(shí)冷沉淀凝血因子不宜作為首選治療方案。6.5冷沉淀6.5.3輸注指征大量輸血或DIC伴纖維蛋白原水平＜1.0g/L時(shí)，可輸注冷沉淀凝血因子。創(chuàng)傷、產(chǎn)科和心臟手術(shù)患者纖維蛋白原維持在1.5g/L~2.0g/L。6.5.4輸注原則按照交叉配血次側(cè)相容性原則輸注，獻(xiàn)血者不規(guī)則抗體篩查陰性的冷沉淀凝血因子可直接進(jìn)行ABO相容性輸注。6.5.5輸注劑量輸注劑量和頻率取決于纖維蛋白原消耗速度、恢復(fù)時(shí)間和半衰期。纖維蛋白原在無其他消耗（如出血、DIC等）的情況下半衰期大約是4d。通常成人每5kg~10kg輸注2U，嬰幼兒輸注2U/kg~4U/kg。（1U：由200mL全血分離的血漿制備，且符合GB18469質(zhì)量要求。）6.6單采粒細(xì)胞6.6.1功能提高機(jī)體抗感染能力。6.6.2適應(yīng)證適用于出現(xiàn)感染、抗生素治療48h無效且中性粒細(xì)胞絕對值小于0.5×109/L的患者及先天性粒細(xì)胞功能障礙患者（如慢性肉芽腫病等）。不適用于抗生素治療有效的感染，也不適用于骨髓移植后粒細(xì)胞的重建。6.6單采粒細(xì)胞6.6.3輸注原則6.6.3.1按照ABO同型原則輸注；如患者發(fā)生同種免疫反應(yīng)或輸注無效時(shí)，可輸注白細(xì)胞抗原相合的獻(xiàn)血者單采粒細(xì)胞。6.6.3.2單采粒細(xì)胞制劑應(yīng)輻照后輸注。6.6.4輸注劑量推薦成人和年齡較大的兒童每次輸注劑量為4×10^10~8×10^10個(gè)粒細(xì)胞，嬰幼兒每次輸注1×10^9~2×10^9個(gè)粒細(xì)胞/kg。粒細(xì)胞輸注頻率宜參考患者病情，一般每日1次，嚴(yán)重感染時(shí)可1日2次，輸注4d~6d，直到感染得到控制。6.7去白細(xì)胞血液6.7.1功能減少非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、白細(xì)胞抗原同種免疫反應(yīng)及巨細(xì)胞病毒（CMV）和人T淋巴細(xì)胞病毒（HTLV）-I/II感染等。6.7.2適應(yīng)證適用于需多次輸血、有非溶血性發(fā)熱反應(yīng)史、免疫功能低下易感染CMV等病原微生物的患者等。不適用于預(yù)防TA-GVHD。6.7.3輸注原則與同類型非去白細(xì)胞血液制劑相同。6.8輻照血液6.8.1功能預(yù)防免疫功能低下的患者發(fā)生TA-GVHD。6.8.2適應(yīng)證宮內(nèi)換血和宮內(nèi)輸血；已知或疑似免疫缺陷