醫(yī)院培訓課件：《TEG® 血栓彈力圖在產科的應用》

TEG?

血栓彈力圖在產科的應用

監(jiān)測凝血全貌，評估血栓及出血風險常規(guī)凝血檢測難以評估凝血狀態(tài)全貌2常規(guī)凝血檢測PTAPTTFIB出凝血時間D-二聚體FSP血小板計數/功能評估凝血全貌血液凝固過程啟動血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復傳統凝血檢測的局限

檢測樣本為血漿，APTT和PT檢測過程中無血細胞參與纖維蛋白原測定和血小板計數僅反映數量，未對功能進行測定不能預測血栓風險檢測過程為分段式檢測，不能對凝血過程進行整體評估臨床需要有效的檢測手段檢測復雜的凝血狀態(tài)?。鹘y凝血檢測的局限性：多個國際指南均推薦在外傷、手術等患者中應用TEG進行凝血監(jiān)測，指導臨床輸血及抗凝、抗纖溶治療輸血相關國際指南指南內容嚴重創(chuàng)傷出血處理-歐洲指南(2013年）

監(jiān)測凝血功能監(jiān)測創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標包括PT、APTT、纖維蛋白原和血小板計數。(1C)推薦應用血栓彈力圖，評估凝血病的特征和指導止血治療。(1C)PT、APTT只能檢測凝血初級階段，反映4%凝血酶的產生，因此凝血功能異常而常規(guī)檢測可能正常與常規(guī)檢測相比，血栓彈力圖檢測時間縮短30-60分鐘；快速TEG檢測時間進一步縮短血栓彈力圖能夠檢測凝血酶抑制劑的影響，預測大輸血和血栓事件血栓彈力圖指導輸血節(jié)省血制品的使用出血和凝血病處理出血患者血栓彈力圖表現為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5一2.0g/L,應輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C)美國心臟病協會（ACCF/AHA)心外科手術指南-2011

圍術期出血、輸血管理

IA:輸血算法，床旁檢測，節(jié)約用血策略聯合應用減少血制品的使用。（引用證據是TEG指導輸血的文獻）TEG是非常成熟的檢測技術，已寫入教科書，可常規(guī)應用于臨床十二五普通高等教育本科國家規(guī)劃教材《診斷學》人民衛(wèi)生出版社第8版萬學紅、盧雪峰TEG是一項非常成熟的技術，可常規(guī)應用于臨床6TEG簡介

血凝塊形成的速率

血凝塊的強度

血凝塊的穩(wěn)定性

凝血狀態(tài)監(jiān)測整個凝血過程檢測:血凝塊強度的變化和時間7目前TEG實驗種類和主要用途種類主要作用普通檢測快速TEG檢測1.評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.評估血栓發(fā)生幾率，預防血栓發(fā)生肝素酶對比檢測1.評估肝素、低分子肝素以及類肝素藥物療效2.評估是否肝素抵抗或過量血小板圖檢測1.測定單獨或聯合使用阿司匹林、波立維，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑藥物的療效2.評估使用抗血小板藥物后的出血原因3.服用抗血小板藥物的病人手前，手術中出血的風險評估TEG?5000血栓彈力圖儀原理8R凝血時間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白

血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊亂凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解9TEG參數:R（反應時間）R反應時間是從凝血的一開始，到開始形成纖維蛋白的時間。表現了凝血酶等凝血因子充分激活、纖維蛋白生成所需的時間。從凝血的一開始，到第一塊纖維蛋白凝塊形成（描記圖幅度達2mm）所需的時間（min）。R值延長：使用抗凝劑，凝血因子缺乏R值縮短：血液呈高凝狀態(tài)10TEG參數:

K值和Angle()值（血塊形成速率）

K值從R時間終點至描記圖幅度達20mm所需的時間反映纖維蛋白和血小板在凝血塊開始形成時的相互作用，即血凝塊形成的速率。K值的長短受纖維蛋白原水平高低的影響，抗凝劑可延長K值

角

纖維蛋白和血小板在血凝塊開始形成時的相互作用描記圖最大曲線弧度的切線與水平線的夾角，角與K值都是反映血凝塊聚合的速率。當凝血處于重度低凝狀態(tài)時，血塊幅度達不到20mm，此時K值無法確定。因此，角比K值更有價值。影響

角的因素與K值相同（見上）。11TEG參數:MA（最大血塊強度）MA值MA：最大振幅，是纖維蛋白和血小板通過GPIIb/IIIa受體結合，表現了纖維蛋白/血小板凝塊的最大強度。由于GPIIb/IIIa位點是血小板與血小板之間以及血小板與纖維蛋白之間的結合所必需，使用GPIIb/IIIa血小板抑制劑(Reopro)可使MA顯示為線性。MA主要受纖維蛋白原及血小板兩個因素的影響，其中血小板的作用（約占80%）要比纖維蛋白原（約占20%）大，血小板質量或數量的異常都會影響到MA值MA減?。撼鲅合♂?，凝血因子消耗，血小板減少或疾病造成的凝血因子缺乏MA增大：動靜脈血栓，高凝狀態(tài)12TEG參數：LY30與EPL值（纖溶指標）LY30最大振幅后30分鐘的振幅衰減率。這表現了血液溶解的程度若LY30＞7.5%，提示纖溶亢進EPL值MA值確定后，30min內血凝塊將要溶解的百分比（%），作用同LY30。參考范圍：0%～15%13141.建立孕婦TEG的參考值范圍

---目的研究孕婦與非孕婦之間的TEG參數情況。推薦新的孕婦TEG的參考值范圍。15ThrombosisResearch128(2011)e14–e17建立孕婦的TEG參考值范圍

---結果16GRAV：孕婦組NON-GRAV：非孕婦組（對照組）孕婦組與對照組的TEG參考值有顯著性差異孕婦組相對于對照組表現為高凝ThrombosisResearch128(2011)e14–e17建立孕婦的TEG參考值范圍

---結果，結論孕婦TEG的參考值范圍17TEG參數孕婦參考值范圍正常參考值范圍R（min）2-84-8K（min）1-31-4α

角度（°）60-7747-74MA（mm）64-7655-73LY60（%）0-30-15CoagulationIndex，CI0-5（-3）-（+3）結論：孕婦的凝血情況與普通人不同，對于孕婦進行TEG凝血檢測，建議臨床使用推薦的孕婦參考值范圍，對于孕期凝血會有更準確的解釋。ThrombosisResearch128(2011)e14–e172.TEG用于孕婦凝血檢測在分娩手術時，TEG對產科的麻醉師很有幫助TEG參數圖形特別，是因為孕期表現為高凝數據可用于孕婦的參考值范圍18MinervaAnestesiol.2012Aug3參考值范圍19MinervaAnestesiol.2012Aug33.產后出血時對凝血和纖溶的床旁檢測：TEG指導的輸血方案20AnaesthIntensiveCare2012;40:1007-1015TEG指導的輸血方案

輸FFPCKR﹥8.3minCKK﹥2.0minCRT

R﹥1.7minCRTK

﹥1.9min輸冷沉淀CKα﹤63.8°CRTα﹤65.7°輸血小板CKMA﹤69.4mmCRTMA﹤67.1mm纖溶亢進LY30﹥7.5%21多項指南推薦使用TEG指導臨床用血發(fā)表時間指南輸血建議2003年英國血液學標準委員會(BCSH)血小板輸注指南CPB患者中避免程式化或預防性使用血小板輸注。術中監(jiān)測血小板計數和TEG，并根據工作步驟糾正異常。2006年美國麻醉醫(yī)師聯合會輸血指南術中、術后失血和輸血的管理凝血功能檢查包括血小板計數、凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT),還包括纖維蛋白原、血小板功能、血栓彈力圖、D-二聚體和凝血酶時間。2007年中華醫(yī)學會麻醉分會圍手術期輸血指南凝血功能包括血小板計數、PT、APTT、INR以及血小板功能評估、血栓彈性圖（TEG）、纖維蛋白原水平等以指導輸血。2008年歐洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南TEG用于指導術后輸血研究證實采用TEG輸血策略，可以減少血制品的使用2010年英國輸血及麻醉師大出血管理指南處理大出血患者，如有條件可以進行TEG檢測如能進行全血床旁檢測，輸血前應該先進行TEG檢測，以其結果為基礎指導血制品的使用對于纖溶亢進可以使用TEG進行檢測2010年美國紅十字會輸血指南TEG，ACT等床旁檢測能夠更好評估出血患者凝血功能，從而指導最合理用血，減少不必要的輸血。歐洲麻醉學會(ESA)“圍手術期嚴重出血管理指南”（2013）歐洲麻醉學會(ESA)近期發(fā)布“圍手術期嚴重出血管理指南”2013歐洲麻醉學會(ESA)“圍手術期嚴重出血管理指南”（2013）凝血狀態(tài)評估該指南建議，根據床旁（POC）凝血監(jiān)測分析，將輸血原則與預定義的干預指征相結合，以此來指導心外術中出血的止血干預（1C）。血小板功能評估該指南建議，術前進行血小板功能檢測來辨別因治療和使用抗血小板藥所致的血小板功能減退（2C）。凝血管理血漿纖維蛋白原水平<1.5~2.0g/L或血栓彈力圖檢測結果為功能性纖維蛋白原不足時，都可以進行纖維蛋白原替代治療（1C）。醫(yī)療費用在外傷、心臟手術和肝移植中，采取輸血與凝血管理（基于血栓彈力圖）能夠減少輸血相關費用（B）。在血栓彈力圖指導下，應用纖維蛋白原和（或）PCC靶向治療與血栓栓塞事件發(fā)生率增加無關（C）。歐洲麻醉學會(ESA)“圍手術期嚴重出血管理指南”（2013）產科出血

APTT和PT對嚴重產后出血（PPH）具有較小的預測意義。應用血栓彈力圖可以鑒別產科凝血病和纖溶亢進，亦可指導止血治療。

4.TEG在習慣性流產患者中的應用26HumanReproductionVol.18,No.12pp.2540-2543,2003入組494例有流產史的未懷孕女性，對照組是55例沒有流產史的經產婦流產組的MA要高于對照組，有顯著性差異流產組的LY30要低于對照組，有顯著性差異27HumanReproductionVol.18,No.12pp.2540-2543,2003MA≥64mm預示著可能會流產

28HumanReproductionVol.18,No.12pp.2540-2543,200329血樣本的采集和保存好的樣本=好的結果血樣本的采集

動脈血或靜脈血無需空腹舍棄前3mL