病歷書寫基本規(guī)范版解讀-課件

病歷書寫基本規(guī)范版解讀ppt課件侵權(quán)責(zé)任法之第七章：醫(yī)療損害責(zé)任

第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

第一章基本要求第一條病歷定義：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第一章基本要求第二條病歷采集：通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第一章基本要求第三條病歷要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第一章基本要求第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第一章基本要求第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第一章基本要求第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。第一章基本要求第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第一章基本要求第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第一章基本要求第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第一章基本要求第十條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。第二章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第一條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄由住院醫(yī)師書寫，在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄格式入院記錄姓名：出生地：性別：職業(yè)：年齡：入院日期：民族：記錄日期：婚姻：病史陳述者：主訴：現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史：月經(jīng)及婚育史：家族史：體格檢查（含?？茩z查）輔助檢查入院（初步）診斷醫(yī)師簽名時(shí)間第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第三條入院記錄的要求及內(nèi)容。(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求(五)個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。(七)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)注明檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)及檢查時(shí)間。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求(九)初步診斷是根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名及時(shí)間。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第四條病程記錄是指繼入院記錄后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、醫(yī)患交流內(nèi)容等。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求病程記錄的要求及內(nèi)容：(一)首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等，要求重點(diǎn)突出，簡明扼要。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求首程格式年-月-日-時(shí)：分首次病程記錄病例特點(diǎn)：包括既往相關(guān)病史、主要癥狀、體征及有關(guān)輔助檢查初步診斷：診斷依據(jù)：鑒別診斷：診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求(二)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。對(duì)病?；颊撸鶕?jù)病情需要隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。入院后三天（含首次病程記錄）、手術(shù)后三天每天至少要有一次病程記錄。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求(三)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等，48小時(shí)以內(nèi)要寫首次查房記錄?？浦魅危ɑ蚋敝魅我陨厢t(yī)師）查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等，每周至少一次查房記錄。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求上級(jí)醫(yī)師查房記錄格式年-月-日，時(shí)：分ⅹⅹ主治（主任）醫(yī)師查房記錄內(nèi)容：病情分析、診斷與鑒別診斷、診療意見等。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。疑難病例討論記錄需單獨(dú)另起一頁或?qū)ｉT的記錄本記錄第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求(五)交(接)班記錄：交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求格式年-月-日，時(shí)：分交班記錄姓名、性別、年齡、因何主訴于何時(shí)入院。入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：交班注意事項(xiàng)：醫(yī)師簽名第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求年-月-日，時(shí)：分接班記錄姓名、性別、年齡、因何主訴于何時(shí)入院。入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況（含轉(zhuǎn)科原因）：目前診斷：接班后診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求(六)轉(zhuǎn)科記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求格式年-月-日，時(shí)：分轉(zhuǎn)出記錄姓名、性別、年齡、因何主訴于何時(shí)入院。入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)：醫(yī)師簽名第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求年-月-日，時(shí)：分轉(zhuǎn)入記錄姓名、性別、年齡、因何主訴于何時(shí)入院，因何原因何時(shí)轉(zhuǎn)入本科。入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況（含轉(zhuǎn)科原因）：目前診斷：轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求(七)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求格式年-月-日，時(shí)：分階段小結(jié)姓名、性別、年齡、因何主訴于何時(shí)入院。入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：目前診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求(九)有創(chuàng)診療操作記錄：應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求(十)會(huì)診記錄：內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。常規(guī)會(huì)診意見記錄要求在24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診要求在10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求(十一)術(shù)前小結(jié)：是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求(十二)術(shù)前討論記錄：所有中等難度以上的擇期手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄：在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求(十四)麻醉記錄:麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求(十五)手術(shù)記錄：手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求(十六)手術(shù)安全核查記錄：是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求(十七)手術(shù)清點(diǎn)記錄：巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求(十八)術(shù)后首次病程記錄：參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄：麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求(二十)出院記錄：經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求出院記錄格式姓名：性別：年齡：科別：床號(hào)：住院號(hào)：入院日期：出院日期：住院天數(shù)：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：出院診斷：出院時(shí)情況：出院醫(yī)囑：上級(jí)醫(yī)師簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽名：年—月—日年—月—日第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求(二十一)死亡記錄：經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求死亡記錄格式姓名：性別：年齡：科別：床號(hào)：住院號(hào)：入院日期：死亡時(shí)間：住院天數(shù)：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：死亡原因：死亡診斷：上級(jí)醫(yī)師簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽名：年—月—日年—月—日第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求(二十二)死亡病例討論記錄：在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記錄：護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第五條手術(shù)知情同意書：手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第六條麻醉知情同意書：麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第七條輸血治療知情同意書：輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第八條特殊檢查、特殊治療同意書：在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第九條醫(yī)患交流記錄：患者住院期間，接診醫(yī)師及經(jīng)治醫(yī)師向患者進(jìn)行溝通的相關(guān)記錄。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求醫(yī)患交流記錄格式科別：病室：床號(hào)：住院號(hào)：患者姓名：性別：年齡：主要病情、目前診斷及預(yù)后：建議采取以下處理措施（含診斷、治療、藥物不良等）：患者及家屬意見：患方簽名：醫(yī)方簽名：年—月—日—時(shí)—分第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十條病危(重)通知書：因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條醫(yī)囑：醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十二條輔助檢查報(bào)告單：患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十三條體溫單：表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。醫(yī)療核心制度我院的十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度：首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制度，術(shù)前討論制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級(jí)分類管理審批制度，圍手術(shù)期管理制度，病房報(bào)告制度，患者知情同意告知制度，醫(yī)生值班、交接班制度，會(huì)診制度，醫(yī)療查對(duì)制度，醫(yī)患溝通制度。一、首診負(fù)責(zé)制度

首診負(fù)責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師處置患者：

1、對(duì)診斷明確的應(yīng)積極治療；

2、對(duì)診斷尚未明確的應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

首診負(fù)責(zé)制度三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)進(jìn)行交接班，做好交接班記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任或醫(yī)務(wù)科及時(shí)組織會(huì)診。首診負(fù)責(zé)制度五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。核心內(nèi)容：“誰首診、誰負(fù)責(zé)”二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

（一）科主任、正副主任醫(yī)師查房制度

科主任、正副主任醫(yī)師查房每周1—2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。（1）查房內(nèi)容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。（2）抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。

（3）利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。（4）對(duì)所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。（5）聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議，以提高科室工作管理水平。

（二）主治醫(yī)師查房制度主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有本院住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加，新入院病人24小時(shí)內(nèi)查房完畢。（1）對(duì)所分管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。（2）對(duì)危重病人應(yīng)每日進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行夜查房。（3）對(duì)新入院病人，必須進(jìn)行新入院病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。（4）對(duì)急危重、疑難病例或特別病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排主任醫(yī)師查房。（5）對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。（6）檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書寫要求的，都要予以糾正。同時(shí)還應(yīng)檢查診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。（7）決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題，簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單、審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。（8）注意聽取醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。

（三）住院醫(yī)師查房制度

（1）住院醫(yī)師每日查房兩次，早、晚各查房一次，重點(diǎn)關(guān)注危重病人和新入院病人及手術(shù)病人，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。（2）對(duì)新入院病人24小時(shí)內(nèi)完成病歷及病程記錄。（3）修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、化驗(yàn)檢查、會(huì)診申請(qǐng)單等醫(yī)療文件。（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、診療操作等要點(diǎn)，分析檢查結(jié)果的臨床意義。（5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況。（6）做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。核心內(nèi)容：規(guī)范三級(jí)醫(yī)師的診療行為。

三、術(shù)前討論制度術(shù)前討論制度1、中等難度以上手術(shù)病例（急診手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。2、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開展的手術(shù)、特殊情況可邀請(qǐng)家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)參加。術(shù)前討論制度3、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備；重新開展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。4、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。

核心內(nèi)容：術(shù)前的準(zhǔn)備、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及術(shù)后并發(fā)癥的處理。

四、疑難病例討論制度疑難病例討論制度1、病人住院10天內(nèi)未能明確診斷或病情未能得到有效控制，科內(nèi)組織討論；對(duì)診斷不明或治療無效且住院時(shí)間超過3天的患者，由科主任組織院內(nèi)專家討論。2、若經(jīng)院內(nèi)專家會(huì)診后仍未能明確診斷的，須上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科邀請(qǐng)并組織院外專家進(jìn)行會(huì)診。3、討論前，明確提出討論目的；討論時(shí)，應(yīng)詳細(xì)做好討論記錄，將相關(guān)內(nèi)容在病歷中記錄。核心內(nèi)容：明確討論目的、討論結(jié)果并組織實(shí)施。

五、死亡病例討論制度

死亡病例討論制度1、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周內(nèi)進(jìn)行討論；如為特殊病例，科室則應(yīng)及時(shí)組織討論；尸檢病例待病理報(bào)告后討論，但不得超過2周。2、討論由科主任主持，醫(yī)、護(hù)及有關(guān)人員參加，如遇疑難問題，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。死亡病例討論制度3、討論內(nèi)容：①診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；②檢查及治療是否及時(shí)和適當(dāng)；死亡原因或性質(zhì)；③從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問題。4、死亡討論應(yīng)記入病歷，留檔備案。核心內(nèi)容：注意討論時(shí)限，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注診斷、死因分析、救治情況等。

六、危重病人搶救制度危重病人搶救制度

1、搶救工作應(yīng)由經(jīng)治（或值班）醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。2、搶救工作中如需會(huì)診者，各類醫(yī)務(wù)人員接到急會(huì)診后應(yīng)立即到位。一切搶救工作要作好記錄，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。危重病人搶救制度3、醫(yī)護(hù)人員要密切合作，醫(yī)師的口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一