病理學-肝硬化課件

病理學-肝硬化課件一、概念：

由于肝細胞彌漫性變性、壞死、纖維組織增生和肝細胞結節(jié)狀再生，這三種病變反復交替進行而導致肝臟變形、變硬的一種常見的慢性肝臟疾病。二、分類1、國際純形態(tài)學分類：

大結節(jié)型：直徑>1cm

小結節(jié)型：直徑<1cm

大小結節(jié)混合型：不全分割型：增生的結締組織開始分割肝小葉，但未完全分割。

不全分隔型肝硬化大小結節(jié)混合型小結節(jié)型大結節(jié)型2、我國的綜合分類→二、分類：門脈性肝硬化壞死后性肝硬化膽汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生蟲性肝硬化色素性肝硬化三、門脈性肝硬化

PortalCirrhosis

形態(tài)學分類≈小結節(jié)型（一）病因：病毒性肝炎：我國，esp.HBV、HCV慢性酒精中毒：歐美營養(yǎng)不良：化學毒物：藥物、職業(yè)接觸的毒物（二）病變形成過程：多種原因肝細胞彌漫性變性、壞死網狀纖維支架塌陷損傷修復肝小葉光鏡結構肝小葉模式圖中央靜脈肝細胞索肝血竇

病變形成過程：多種原因肝細胞彌漫性變性、壞死網狀纖維支架塌陷肝細胞結節(jié)狀再生肝內膠原纖維增生損傷修復肝內膠原纖維的來源有三：匯管區(qū)成纖維細胞增生肝竇周圍的儲脂細胞轉化為成纖維細胞肝小葉內的網狀纖維塌陷、集聚、膠原化（又稱無細胞硬化）肝內膠原纖維的來源有三：匯管區(qū)：成纖維細胞肝竇周圍：儲脂細胞→成纖維細胞小葉內：網狀纖維塌陷網狀纖維支架完好

病變形成過程：多種原因肝細胞彌漫性變性、壞死網狀纖維支架塌陷肝細胞結節(jié)狀再生肝內膠原纖維增生損傷修復反復交錯進行肝小葉連接、分割、包繞假小葉假小葉假小葉小葉周邊：纖維組織小葉內：肝細胞中央靜脈：假小葉：肝硬化時,正常肝小葉結構被破壞，增生的纖維組織將原來肝小葉分隔包繞成大小不等的、圓形或橢圓形的肝細胞團,是肝硬化的診斷依據。

病變形成過程：多種原因肝細胞彌漫性變性、壞死網狀纖維支架塌陷肝細胞結節(jié)狀再生肝內膠原纖維增生肝臟結構改建、血液循環(huán)改建損傷修復反復交錯進行肝小葉連接、分割、包繞假小葉肝硬化

病變形成過程：多種原因肝細胞彌漫性變性、壞死網狀纖維支架塌陷肝細胞結節(jié)狀再生肝內膠原纖維增生肝臟血液循環(huán)改建和肝功能障礙損傷修復反復交錯進行肝小葉連接、分割、包繞假小葉肝硬化（三）病理改變1、鏡下：①正常肝小葉結構破壞，被假小葉取代。②假小葉：

a所有假小葉周圍都有纖維組織包繞

b中央靜脈缺如、偏位或多個。

c肝細胞排列紊亂，有不同程度的變性、壞死、再生，有淤膽現(xiàn)象。③周圍纖維結締組織：有淋巴細胞的浸潤、小膽管的增生和假膽管的形成。正常肝臟的鏡下結構肝硬化鏡下所見正常肝臟的鏡下結構肝硬化鏡下所見假小葉增生的纖維結締組織（三）病理改變1、鏡下：

2、大體：⑴早、中期：肝臟體積正?；蚵栽龃螅|地正常/稍硬⑵

晚期：⑵

晚期：體積縮小重量減輕質地變硬表面顆?；蛐〗Y節(jié)狀,大小相仿0.15-0.5cm被膜增厚切面彌漫性圓形或類圓形結節(jié)纖維間隔較薄且均勻

鏡下特點肉眼特點小、輕、硬、結節(jié)狀病變小結假小葉鏡下特點病理改變肝功能不全門脈高壓癥（四）臨床與病理聯(lián)系1、門脈高壓癥

原因：⑴竇性阻塞⑵竇前吻合⑶竇后阻塞（四）臨床與病理聯(lián)系1、門脈高壓癥

原因：⑴竇性阻塞⑵竇前吻合⑶竇后阻塞1.門脈高壓癥

小葉下V肝A門V小葉下V肝硬化時肝內血液循環(huán)變化示意圖⑴竇性阻塞⑵竇前吻合⑶竇后阻塞①慢性淤血性脾腫大：脾功能亢進②胃腸道淤血、水腫：消化吸收障礙

門脈高壓癥表現(xiàn)：①慢性淤血性脾腫大：②胃腸道淤血、水腫：③腹水：肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)

門脈高壓癥表現(xiàn)：①慢性淤血性脾腫大：②胃腸道淤血、水腫：③腹水：肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)A：門靜脈壓↑→門靜脈系統(tǒng)毛細血管流體靜壓↑→

→組織液回吸收↓→液體漏入腹腔B：肝功能障礙→蛋白合成↓→低蛋白血癥→？血漿膠體滲透壓↓C：肝功能障礙→醛固酮、抗利尿激素滅活減少→？血中濃度↑→水鈉潴留D：肝血竇淤血→竇內壓力↑→液體經肝包膜漏入腹腔

門脈高壓癥表現(xiàn)：①慢性淤血性脾腫大②胃腸道淤血、水腫③腹水：肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)④側支循環(huán)形成：對門脈高壓癥有特征性價值

門脈高壓癥表現(xiàn)：內臟靜脈血流經肝外的門V—腔V吻合支回流到上、下腔V門V胃冠狀V食管下段-胃底V叢奇V上腔V腸系膜下V直腸V叢髂V下腔V臍旁V臍周V叢腹壁淺V上下腔V門靜脈高壓時的側枝循環(huán)食管靜脈叢曲張曲張的食管靜脈esophagealvarices臍周靜脈叢腹壁淺靜脈曲張直腸靜脈叢直腸V曲張①食管V曲張—上消化道大出血②臍周V曲張—海蛇頭現(xiàn)象③直腸V曲張—便血側枝循環(huán)建立時表現(xiàn)：內臟靜脈血流經肝外的門V—腔V吻合支回流到上、下腔V門V胃冠狀V食管下段-胃底V叢奇V上腔V腸系膜下V直腸V叢髂V下腔V臍旁V臍周V叢腹壁淺V上下腔V門靜脈高壓時的側枝循環(huán)門靜脈高壓時的側枝循環(huán)痔→出血后果：食管胃底靜脈曲張→出血海蛇頭caputMedusae男性，49，30年嗜酒史。

診斷：食管靜脈曲張Lm，Li，F(xiàn)3，Cb，RC（＋），無出血，門脈高壓性胃病。直腸靜脈（痔靜脈）叢曲張①食管V曲張—上消化道大出血②臍周V曲張—海蛇頭現(xiàn)象③直腸V曲張—便血側枝循環(huán)建立時表現(xiàn)：①慢性淤血性脾腫大②胃腸道淤血、水腫③腹水：肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)④側支循環(huán)形成：對門脈高壓癥有特征性價值

門脈高壓癥表現(xiàn)：表現(xiàn)胃腸道淤血脾臟腫大、功能亢進腹水（壓力、滲透壓、激素）側支循環(huán)開放（四）臨床與病理聯(lián)系1、門脈高壓癥2、肝功能障礙①蛋白合成障礙：白蛋白↓、白/球↓②激素滅活減弱：雌激素滅活↓→蜘蛛狀血管痣、肝掌男子乳腺發(fā)育癥、睪丸萎縮女性月經不調、不孕③出血傾向：④膽色素代謝障礙：肝細胞性黃疸⑤肝性腦病

雌激素滅活減弱蜘蛛痣肝掌男子乳腺發(fā)育癥2.肝功障礙1）白蛋白合成減少：白/球↓2）激素滅活障礙：雌激素↑→肝掌、蜘蛛痣3）出血傾向：凝血因子、血小板↓4）黃疸5）肝性腦病男性乳房發(fā)育蜘蛛痣

蜘蛛痣

肝掌

出血傾向：肝細胞性黃疸肝昏迷預后早期消除病因，及時治療，不僅肝功能有所改善，甚至增生的纖維結締組織也可消退。肝硬化發(fā)展到相當程度，形態(tài)結構上難以恢復正常，及時治療，病情相對穩(wěn)定患者無自覺癥狀，肝功能亦可正常。晚期嚴重的并發(fā)癥并引起死亡肝昏迷、食管下段靜脈曲張破裂出血繼發(fā)感染、肝癌⒈代償

相對穩(wěn)定---可持續(xù)較長時間

⒉惡化

死亡

⑴肝功能衰竭⑵消化道大出血⑶肝癌及感染（五）結局小結

肝細胞彌漫變性壞死實質和間質增生假小葉形成和肝內纖維組織增生肝功能不全肝內血液循環(huán)被改建門脈高壓癥我國的綜合分類→門脈性肝硬化壞死后性肝硬化膽汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生蟲性肝硬化色素性肝硬化四壞死后性肝硬化

肝細胞發(fā)生大片壞死的基礎上發(fā)生（一）病因：

1、亞急性重型肝炎

2、反復發(fā)作、壞死嚴重的慢性肝炎

3、嚴重的化學毒物、藥物中毒

四壞死后性肝硬變（二）病變特點：大體:1.肝臟體積明顯縮小，變硬，左葉重

2.肝臟變形明顯，結節(jié)較大,大小相差懸殊

3.結節(jié)間纖維間隔較厚,厚薄不均。四壞死后性肝硬變（二）病變特點：大體:1.肝臟體積明顯縮小，變硬，左葉重

2.肝臟變形明顯，結節(jié)較大,大小相差懸殊

3.結節(jié)間纖維間隔較厚,厚薄不均。門脈性肝硬化壞死后性肝硬化四壞死后性肝硬變（二）病變特點：光鏡:1、假小葉大小、形狀不一,相差懸殊，

2、假小葉周圍纖維間隔較寬，寬窄不一，大量炎細胞浸潤及小膽管增生

3、假小葉內肝細胞不同程度變性、壞死

四壞死后性肝硬變（二）病變特點：光鏡:1、假小葉大小、形狀不一,相差懸殊，

2、假小葉周圍纖維間隔較寬，寬窄不一，大量炎細胞浸潤及小膽管增生

3、假小葉內肝細胞不同程度變性、壞死

門脈性肝硬化壞死后性肝硬化（Masson染色）（三）結局1、病程短2、肝功能障礙明顯3、癌變率高

2.原發(fā)性膽汁性肝硬變又稱慢性非化膿性破壞性膽管炎，少見。臨床上表現(xiàn)為長期的阻塞性黃疽,肝大、搔癢，肝內膽管無明顯病變，常伴有高脂血癥和皮膚黃色瘤變化。原因不明。五、膽汁性肝硬化（一）原因膽道阻塞，膽汁淤積引起。少見

（二）分類原發(fā)性：原因不明，與自身免疫有關繼發(fā)性：長期肝外膽道阻塞：膽道上行感染（三）病理改變肉眼：肝體積輕度縮小中等硬度小結節(jié)或無明顯結節(jié)深綠色或綠褐色（三）病理改變鏡下：原發(fā)性：早期小葉間膽管上皮細胞水腫、壞死→膽管破壞→纖維組織增生伸入肝小葉內→假小葉形成（不完全分割型）周圍淋巴細胞浸潤（三）病理改變鏡下：繼發(fā)性：肝細胞明顯的淤膽、變性、壞死壞死肝細胞：腫大，胞質疏松呈網狀核消失，稱網狀或羽毛狀壞死。假小葉周圍結締組織分割包繞不完全。門脈性肝硬化壞死后性肝硬化膽汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生蟲性肝硬化色素性肝硬化Livercirrhosis肝硬化

病史摘要患者，男，38歲，醫(yī)生。突然上腹劇痛，并放射到肩部，呼吸時疼痛加重3小時，急診人院。20多年前開始上腹部疼痛，以饑餓時明顯，伴返酸、噯氣，有時大便隱血（+）。每年發(fā)作數(shù)次，多在秋冬之交和春夏之交，或飲食不當時發(fā)作，服鹼性藥物緩解。5年前疾病發(fā)作時解柏油樣大便，人軟，無力，進食后上腹痛加劇，伴嘔吐，嘔吐物為食物，經中藥治療后緩解。人院前3天自覺每天15時～16時及22時上腹不適，未予注意。人院前3小時突然上腹部劇痛，放射到右肩部，面色蒼白，大汗淋漓人院。

體格檢查脈搏110次／min，血壓13．3／8kPa。神清，呼吸淺快，心肺（-），腹壁緊張，硬如木板，全腹壓痛，反跳痛。腹部透視：雙膈下積氣。臨床診斷：?十二指腸潰瘍穿孔。病例摘要：

患者，男，61歲，退休工人。突然嘔血1小時入院?；颊呷ツ?月份在某醫(yī)院診斷為“肝硬化失代償期”，患者于1小時前進食晚餐后出現(xiàn)惡心，嘔出鮮紅色血液，量約300ml，無血凝塊。伴頭暈、心悸、口干。入院后又嘔鮮血約500ml，頭昏、乏力，次晨共解柏油樣便2次，每次約150g?；颊哂幸腋尾∈范嗄辏_診“肝硬化”1年余。入院體檢：體溫36.9℃，脈率80/min，呼吸22/min，血壓105/70mmHg，慢性病容，頸側見2處蜘蛛痣，鞏膜清，有肝掌、腹膨軟，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移動性濁音陽性。實驗室檢查：乙肝標志物測定(ELISA法)：HBsAg陽性、HBcAg陽性、抗HBc陽性。胃鏡：食管中下段靜脈中-重度曲張。B超：提示肝硬化，門靜脈高壓，脾腫大，中等量腹水。腹水常規(guī)為漏出液。腹水病理：未見癌細胞。住院后因再次大出血搶救無效死亡。

病史摘要患者，男，38歲，醫(yī)生。突然上腹劇痛，并放射到肩部，呼吸時疼痛加重3小時，急診人院。20多年前開始上腹部疼痛，以饑餓時明顯，伴返酸、噯氣，有時大便隱血（+）。每年發(fā)作數(shù)次，多在秋冬之交和春夏之交，或飲食不當時發(fā)作，服鹼性藥物緩解。5年前疾病發(fā)作時解柏油樣大便，人軟，無力，進食后上腹痛加劇，伴嘔吐，嘔吐物為食物，經中藥治療后緩解。人院前3天自覺每天15時～16時及22時上腹不適，未予注意。人院前3小時突然上腹部劇痛，放射到右肩部，面色蒼白，大汗淋漓人院。

體格檢查脈搏110次／min，血壓13．3／8kPa。神清，呼吸淺快，心肺（-），腹壁緊張，硬如木板，全腹壓痛，反跳痛。腹部透視：雙膈下積氣。臨床診斷：十二指腸潰瘍穿孔。急診手術。行胃大部切除.分析題：1．你同意臨床診斷嗎？為什么？2．若在十二指腸潰瘍處作一組織切片，鏡下可見哪些病理變化？3．用病理學知識解釋疾病發(fā)展過程中所出現(xiàn)的癥狀和體征，以及所發(fā)生的并發(fā)癥。分析題：1．你同意臨床診斷嗎？為什么？

2．若在十二指腸潰瘍處作一組織切片，鏡下可見哪些病理變化？3．用病理學知識解釋疾病發(fā)展過程中所出現(xiàn)的癥狀和體征，以及所發(fā)生的并發(fā)癥。參考答案：

1、同意。病史；周期性上腹部疼痛，表現(xiàn)為饑餓痛、午夜痛；反酸、喛氣；餐后疼痛加劇、伴嘔吐；突然上腹痛、板樣腹、上腹部壓痛、反跳痛；腹部透視雙膈下積氣。以上內容均支持該診斷。

2、鏡下病變：由內向外分4層：滲出層、壞死組織層、肉芽組織層、瘢痕層。瘢痕組織中的小動脈常發(fā)生增殖性動脈內膜炎；潰瘍底部神經節(jié)細胞及神經纖維變性斷裂，神經纖維斷端呈小球狀增生而疼痛。十二指腸潰瘍多發(fā)生在十二指腸球部，前壁或后壁。潰瘍小，直徑多在1cm以內。形態(tài)與胃潰瘍相似。

3、酸胃酸刺激后幽門括約肌痙攣→反酸嘔吐；胃內容物排出困難使食物在胃內發(fā)酵及消化不良→喛氣；潰瘍底部毛細血管破裂→大便隱血(+)；穿孔→上腹部突然疼痛；穿孔胃內容物流出→急性彌漫性腹膜炎→腹壁緊張，硬如木板，全腹壓痛，反跳痛；穿孔氣體溢出→雙膈下積氣。

分析題：：

1、根據提供的病史及檢查結果，你診斷是什么？診斷依據。

2、肝硬化的概念，了解發(fā)病機制？

3、門脈性肝硬化的病理變化如何？敘述其臨床病理聯(lián)系。

乙肝兩對半（乙肝五項）的簡要臨床意義

（1）HBsAg-表面抗原：為已經感染病毒的標志，并不反映病毒復制和傳染性的強弱。

（2）HBsAb-表面抗體：為中和性抗體標志，是是否康復或是否有抵抗力的主要標志。

（3）HBeAg-e抗原：為病毒復制標志。持續(xù)陽性3個月以上則有慢性化傾向。

（4）HBeAb-e抗體：為病毒復制停止標志。病毒復制減少，傳染性較弱。

（5）HBcAb-核心抗體：曾感染或感染期出現(xiàn)的標志。核心抗體IGM是新近感染或病毒復制標志，核心抗體IgG是感染后就會產生的，對于輔助兩對半檢查有一定意義。

乙肝大三陽(乙肝五項135陽性)：是指兩對半檢查