酸堿平衡和酸堿平衡紊亂模板課件

酸堿平衡和酸堿平衡紊亂

(acid-base&acid-basedisturbance)1感謝你的觀賞2019-8-15講述內(nèi)容1生理狀態(tài)下的酸堿平衡2酸堿平衡狀況的指標(biāo)3單純性酸堿失衡4簡介混合性酸堿失衡2感謝你的觀賞2019-8-15

生理狀態(tài)下的酸堿平衡

1細胞外液適宜的pH為7.35~7.45

酸堿平衡酸堿平衡紊亂

2體液酸堿物質(zhì)的來源

3感謝你的觀賞2019-8-15酸堿平衡的調(diào)節(jié)體液緩沖系統(tǒng)肺腎組織細胞骨4感謝你的觀賞2019-8-15緩沖系統(tǒng)：由弱酸和其共扼堿構(gòu)成的具有緩沖酸或堿能力的混合溶液體系NaHCO3H2CO3緩沖方式特點：5感謝你的觀賞2019-8-15肺的調(diào)節(jié)肺通過改變CO2的排出量調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度，來維持血漿pH相對恒定6感謝你的觀賞2019-8-15腎臟的調(diào)節(jié)腎臟通過排酸（H＋或固定酸）以及重吸收堿（HCO3－）對酸堿平衡進行調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方式排酸保堿7感謝你的觀賞2019-8-15組織細胞的調(diào)節(jié)作用組織細胞血液H＋K＋Na＋8感謝你的觀賞2019-8-15Ca3(PO4)2骨骼H＋Ca2＋PO43-+9感謝你的觀賞2019-8-15血液酸堿平衡狀況的指標(biāo)一、pH

正常A血pH為7.35~7.45pH值正常：1酸堿平衡,2完全代償性酸堿紊亂,3混合性酸堿紊亂.PH=HCO3－（20）PaCO2（1）10感謝你的觀賞2019-8-15二、PaCO2血漿中呈物理溶解狀態(tài)的CO2所產(chǎn)生張力.PaCO2是反應(yīng)酸堿平衡呼吸性因素的重要指標(biāo),正常值為33~46(40)mmHg.PaCO2>46mmHg為呼酸或代償后代堿.PaCO2<33mmHg為呼堿或代償后的代酸.11感謝你的觀賞2019-8-15三、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽SB和實際碳酸氫鹽ABSB是全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下（38℃，Hb氧飽和度為100%，PCO2=40mmHg的氣體平衡后）測得血漿HCO3-濃度。為判斷代謝性因素影響的指標(biāo)。正常值為22~27（24）mmol/L。SB在代酸時↓,代堿時↑;呼酸或呼堿時,由于腎的代償作用,SB可分別↑或↓.12感謝你的觀賞2019-8-15AB是指隔絕空氣的血液標(biāo)本,在實際PCO2和血氧飽和度條件測得的血漿HCO3-濃度.正常AB=SB,AB與SB的差值反映呼吸因素對酸堿平衡的影響，AB↑，AB＞SB見于呼酸或代償后的代堿；AB↓,AB＜SB表明有呼堿或代償性代酸；AB和SB均↑為代堿或代償性呼酸，AB和SB均↓為代酸或代償性呼堿。

13感謝你的觀賞2019-8-15四、緩沖堿BB（bufferbase）血液中一切具有緩沖作用堿質(zhì)的總和.正常值為45~55mmol/L(48).BB是反應(yīng)代謝性因素的指標(biāo).BB↓表明有代酸;BB↑表明有代堿.14感謝你的觀賞2019-8-15五、堿剩余BE（baseexcess）在標(biāo)準(zhǔn)條件下（38℃，PCO2=40mmHg，Hb為15g%完全氧合），將1L全血或血漿滴定至PH=7.4時所用的酸或堿mmol數(shù).若用酸滴定,表明堿剩余,用正值表示;用堿滴定表示缺失,用負(fù)值表示.BE正常值為0±3mmol/L.>+3mmol/L為代堿或代償性呼酸,<-3mmol/L為代酸或代償性呼堿.15感謝你的觀賞2019-8-15六、陰離子間隙AG(aniongap)指血漿中未測定的陰離子與未測定陽離子的差值.正常值為8~16mmol/L.AG可確定和區(qū)分代酸及其類型16感謝你的觀賞2019-8-15pH＝HCO3-PaCO2單純性酸堿平衡紊亂17感謝你的觀賞2019-8-15

一、代謝性酸中毒(motabolicacidosis)

(一)原因和機制

1.HCO3-丟失過多:腹瀉、腸瘺、胃腸道引流、

2.固定酸↑:1)乳酸酸中毒:缺氧,休克,呼吸,心搏驟停;嚴(yán)重肝疾患.18感謝你的觀賞2019-8-152)酮癥酸中毒(keto-acidosis)糖尿病,饑餓,長期高熱.3)水楊酸中毒(salicylateintoxication)阿司匹林?jǐn)z入↑

4)含氯的成酸性藥物攝入過多,如NH4Cl,HCl,鹽酸精氨酸,精氨酸.3.排酸↓:腎功能不全,4.血液稀釋:[HCO3-]↓----稀釋性代酸.5.高血鉀:引起反常性堿性尿19感謝你的觀賞2019-8-15(二)分類1.AG增高型代謝型酸中毒:各種固定酸,其中[H+]被

HCO3-緩沖,其酸根(uc)↑故AG↑.為AG↑血氯正常性代酸.2.AG正常型:凡失堿↑,血氯↑屬此型,見于腸道丟失HCO3-,輕中度腎衰,泌H+↓,攝氯↑等.20感謝你的觀賞2019-8-15(三)機體的代償調(diào)節(jié).1.緩沖作用細胞外液:緩沖AB,SB,BB↓BE負(fù)值↑

細胞內(nèi)液:緩沖和離子交換

2.肺調(diào)節(jié):最大限度,PaCO2降至10mmHg.3.腎調(diào)節(jié):排酸保堿↑(碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性↑)血氣分析:HCO3-原發(fā)性↓AB,SB,BB↓AB<SBBE負(fù)值↑PaCO2繼發(fā)性↓,代償不全時pH↓.21感謝你的觀賞2019-8-15(四)對機體影響

1.心血管系統(tǒng)

1)心律失常:主要機制：血K+↑(1)酸中毒時,細胞內(nèi)外離子交換,細胞外K+↑.(2)酸中毒時,腎泌H+↑,排K+↓.(3)腎衰引起的代酸,血K+↑尤為顯著.22感謝你的觀賞2019-8-152)心肌收縮力↓:

酸中毒狀態(tài)(尤其是PH<7.2)時阻斷了腎上腺素對心肌作用,

使收縮力↓心輸出量↓(1)H+與Ca2+競爭性結(jié)合肌鈣蛋白的鈣結(jié)合亞單位；

(2)H+影響Ca2+內(nèi)流;(酸中毒降低β受體對NE敏感性)(3)H+影響心肌細胞肌漿網(wǎng)釋放Ca2+.

23感謝你的觀賞2019-8-153)血管對兒茶芬胺的反應(yīng)性↓：以cap前括約肌舒張，致cap容量↑,回心血量↓,BP↓.24感謝你的觀賞2019-8-152.CNS:

意識障礙,呼吸中樞和血管運動中樞麻痹

1)酸中毒時,谷氨酸脫羧酶活性↑,GABA↑.

2)生物氧化酶活性↓,ATP生成↓.25感謝你的觀賞2019-8-15(五)、防治原則

1.防治原發(fā)病

2.補堿糾酸

3.糾正水和電解質(zhì)代謝障礙:如低K+低Ca2+.26感謝你的觀賞2019-8-15(一)原因和機制CO2排出障礙或CO2吸入過多.外呼吸功能障礙(通氣障礙).呼吸中樞抑制,呼吸肌麻痹,氣道阻塞,胸廓病變,肺疾患,呼吸肌使用不當(dāng)27感謝你的觀賞2019-8-15二、呼吸性酸中毒respiratoryacidosis28感謝你的觀賞2019-8-15(二)分類

1.急性呼吸性酸中毒:2.慢性呼吸性酸中毒:29感謝你的觀賞2019-8-15(三)機體的代償調(diào)節(jié)

1.急性代償調(diào)節(jié):肺失去代償調(diào)節(jié)功能,腎代償耒不及發(fā)揮,主要靠細胞內(nèi)外離子交換和細胞內(nèi)緩沖.

30感謝你的觀賞2019-8-15

ECF:H++Buf-→HBuf(微不足道)

緩沖離子交換:H+__K+,Cl+__HCO3-(紅細胞)ICF緩沖H+

入細胞內(nèi)(蛋白質(zhì)緩沖)

紅細胞:CO2+HO→HCO3-+H+機體急性代償調(diào)節(jié)方式PaCO2每升高10mmHg,血漿HCO增加3.5~4.0mmol/L,輕中度慢性呼酸有可能代償.31感謝你的觀賞2019-8-15機體慢性代償調(diào)節(jié)方式腎排酸保堿PaCO2↑和[H]+↑,腎小管上皮細胞碳酸酐酶和線粒體谷胺酰胺酶活性↑,促使小管上皮細胞泌H+和NH4+,增加對HCO3-重吸收.32感謝你的觀賞2019-8-15

血氣分析:PaCO2原發(fā)性↑,PH↓,通過腎代償AB,SB,BB(代謝性指標(biāo))均繼發(fā)性↑BE正值↑,AB>SB.

33感謝你的觀賞2019-8-15(四)對機體影響

1.血管運動變化:CO2直接作用可擴張血管,高濃度CO2能剌激血管運動中樞,間接引起血管收縮2.CNS:當(dāng)CO2達80mmHg時,可產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀(頭痛,不安,焦慮,嗜睡,震顫,精神錯亂,昏迷等),稱為CO2

麻醉3.心血管:[H+]↑可引起心律失常及心肌收縮力34感謝你的觀賞2019-8-15↓(五)防治原則

1.防治原發(fā)病

2.發(fā)病學(xué)治療—改善通氣功能,慎用THAM.35感謝你的觀賞2019-8-15三、代謝性堿中毒（metabolicalkalosis）36感謝你的觀賞2019-8-15（一）原因和機制

1.[H+]丟失↑1)經(jīng)胃丟失:胃液抽吸,幽門梗阻2)經(jīng)腎丟失

2.HCO3-過量負(fù)荷

3.H+向細胞內(nèi)移動37感謝你的觀賞2019-8-15(二)分類1.鹽水反應(yīng)性堿中毒見于胃失H+過多及應(yīng)用利尿劑時,由于ECF↓,有效循環(huán)血量↓,而影響腎排HCO-3的能力，使堿中毒得以維持,給予等張或1/2張NaCl擴容,補充Cl-能促進過多的HCO3-排出，使堿中毒得到糾正。38感謝你的觀賞2019-8-152.鹽水抵抗性堿中毒見于醛固酮增多癥、Cushing征及嚴(yán)重低鉀血癥，補充生理鹽水無治療效果。39感謝你的觀賞2019-8-15(三)機體的代償調(diào)節(jié)1.緩沖系ECF:HCO3-+HBuf→Buf-+H2CO3

ICF:離子交換,易產(chǎn)生低K+血癥.2.肺調(diào)節(jié):PaCO2繼發(fā)性↑的代償極限是55mmHg.3.腎調(diào)節(jié):[H+]↓和pH↑,腎小管上皮細胞碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性↓,泌H+產(chǎn)NH4+↓,HCO3-重吸收↓.40感謝你的觀賞2019-8-15血氣分析:HCO3-原發(fā)性↑表現(xiàn)為AB↑SB↑BB↑AB>SBBE正值↑,pH↑.41感謝你的觀賞2019-8-15(四)對機體的影響1.CNS:煩躁不安,譫妄,精神錯亂,意識障礙等.1)pH↑腦內(nèi)GABA轉(zhuǎn)氨酶活性↑谷氨酸脫羧酶活性↓GABA分解↑,生成↓.2).腦缺氧:pH↑Hb氧離曲線左移.2.Hb氧離曲線左移3.血Ca2+↓:N-M興奮性↑,手足搐搦.4.低鉀血癥:細胞內(nèi)外離子交換堿中毒時,H+-Na+交換↓,Na+-K+交換↑42感謝你的觀賞2019-8-15(五)防治原則1.鹽水反應(yīng)性堿中毒:補等張或1/2張NaCl1)擴充ECF容量,“濃縮性堿中毒”消除.2)有效循環(huán)血量恢復(fù),增強腎小管重吸收HCO3-的因素不再存在.3)遠端腎單位小管液中Cl-↑使皮質(zhì)集合管分泌HCO3-↑,明顯低鉀血癥患者應(yīng)補充KCl,重度代堿給予補酸.2.鹽水抵抗性堿中毒

1)全身水腫患者,盡量少用髓袢或噻嗪類利尿劑

2)乙酰唑胺:抑制CA活性,排H+和HCO3-↓,增加Na+和HCO3-↓排出.皮質(zhì)激素過多所致者,可用醛固酮拮抗劑和補K+.43感謝你的觀賞2019-8-15四、呼吸性堿中毒（respiratoryalkalosis）44感謝你的觀賞2019-8-15一）原因和機制：

1通氣過度（低氧血癥，肺疾患，呼吸2中樞受到直接剌激，高熱，甲亢3呼吸機使用不當(dāng).45感謝你的觀賞2019-8-15（二）分類1.急性呼吸性堿中毒:指PaCO2在于24小時內(nèi)急劇↓而致pH升高.呼吸機使用不當(dāng),高熱,低氧血癥.2.慢性呼吸性堿中毒:肺疾患,氨中毒,慢性顱腦疾病.46感謝你的觀賞2019-8-15（（三）機體的代償性調(diào)節(jié)1.急性呼堿:PaCO2↓10mmHg,HCO3-↓2mmol/L1)細胞內(nèi)非HCO3-緩沖物乳酸釋出H++HCO3-→H2CO32)RBC:HCO3-進入RBC與Cl-交換HCO3-+H+→H2CO3→CO2+H2O,CO2進入血漿再生成H2CO3.47感謝你的觀賞2019-8-152.慢性呼堿:腎泌H+↓產(chǎn)NH3↓,HCO3-

重吸收↓,經(jīng)腎調(diào)節(jié)和細胞內(nèi)緩沖,平均PaCO2↓10mmHg,血漿中HCO3↓5mmOl/L.(血氣分析:PaCO2原發(fā)性↓,AB;SB;BB繼發(fā)性↓AB<SB,BE負(fù)值↑pH↑(代償不全)48感謝你的觀賞2019-8-15(四)對機體影響1.CNS:比代堿明顯(眩暈,感覺異常,意識障礙,抽搐)1)pH↑2).PaCO2↓,腦血管收縮.2.低磷血癥3.低鉀血癥.4.氧離曲線左移(五)防治原則1.防治原發(fā)病2.吸入5%CO2

3.鎮(zhèn)靜劑(精神性通氣過度者)49感謝你的觀賞2019-8-15

混合性酸堿平衡紊亂

一、兩重性酸堿失衡

代酸+呼酸；代堿+呼堿呼酸+代堿；代酸+呼堿；代酸+代堿50感謝你的觀賞2019-8-15二、三重性酸堿失衡

(一）呼酸+AG↑性代酸+代堿（二）呼堿+AG↑性代酸+代堿51感謝你的觀賞2019-8-15第五節(jié)酸堿失衡診斷的病理生理學(xué)基礎(chǔ)（一劃五看法）一、一劃：將血氣分析參數(shù)簡化成分?jǐn)?shù)，用箭頭表示變化的方向和程度。二、五看（一）一看pH定酸、堿（二）二看原發(fā)因素定代、呼（三）三看繼發(fā)變化定單、混1.代償調(diào)節(jié)的方向性1)方向一致為單純性酸堿紊亂,方向相反為混合性酸堿紊亂。例：某門脈性肝硬變患者，II級肝昏迷兩天PaCO224mmHgHCO-316mmol/L，pH7.4452感謝你的觀賞2019-8-15分析：[HCO3-]↓↓/[H2CO3]↓↓,[H2CO3]為原發(fā)性↓↓,[HCO3-]代償性↓,代償方向一致,pH正常,為完全代償性呼吸性堿中毒。例：患者男性,60歲,肺心病伴發(fā)心衰,心功能不全,休克.pH7.25,PaCO280mmHg，BE-4.6mmol/L,SB21mmol/L.

分析:[HCO3-]↓/[H2CO3]↑↑,pH↓,[H2CO3]為原發(fā)性↑↑,[HCO3-]反而↓代償方向相反,故為呼酸合并代酸。2.代償?shù)念A(yù)計值和和代償限值代償調(diào)節(jié)方向相反肯定是混合性酸堿紊亂,方向相同可能是單純性酸堿紊亂,也有可能是混合性酸堿紊亂。若代償調(diào)節(jié)＞或＜代償預(yù)計值或代償限值,則可能是混合性酸堿紊亂。例：一尿閉患者入院時放置導(dǎo)尿管，兩日后有低血壓和發(fā)熱，尿中含大量白細胞和細菌。血氣分析：pH7.32,PaO280mmHg,PaCO220mmHg,HCO3-10mmol/L.分析:[HCO3-]↓↓/[H2CO3]↓↓,pH↓,病情符合敗血性休克并發(fā)代酸,故[HCO3-]↓為原發(fā)性變化,代償調(diào)節(jié)方向一致,似為失代償性代酸53感謝你的觀賞2019-8-15計算預(yù)計值：PaCO2=1.5×[HCO3-]+8±2=1.5×10+8±2=23±2實測值＜預(yù)計值,故本例為代酸合并呼堿。例：某肺心病患者,右心衰竭，下肢凹陷性水腫。pH7.52,PaCO258.3mmHg,HCO3-46mmol/L.分析:[HCO3-]↑↑/[H2CO3]↑,pH↑,[H2CO3]↑為原發(fā)性改變△[HCO3-]=0.4×△PaCO2±3=0.4×(40-58.3)±3=-7.3±3HCO3-=24-(-7.3)±3=31.3±3實測值＞預(yù)計值,故為呼酸合并代堿。（四）四看AG定二、三例：某慢性肺心病合并腹瀉患者,pH7.12,PaCO284.6mmHg,HCO3-26.6mmol/L,Na+137mmol/L,Cl-85mmol/L.分析:本例原發(fā)性變化為PaCO2↑