危重病人的早期識別

危重病人的早期識別危重病人的早期識別第1頁一糖尿病患者，近兩日來出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽，當前意識清楚，訴有惡心，測血壓150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化驗PH7.1

PO2135mmHg，PCO29mmHg，F(xiàn)iO250%,病人是否危重？一糖尿病患者，近兩日來出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽，當前意識清楚，訴有惡心，測血壓

150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化驗PH7.1PO2135mmHg，PCO29mmHg，F(xiàn)iO250%,病人是否危重？危重病人的早期識別第2頁例1一支氣管哮喘病人，進行性呼吸困難，呼吸38次/分，意識清楚，無三凹征，吸氣性喘鳴。是否需要氣管插管？什么時機？例23危重病人的早期識別第3頁

一支氣管哮喘病人，進行性呼吸困難，呼吸38次/分，意識清楚，無三凹征，吸氣性喘鳴。是否需要氣管插管？什么時機？普通疾病醫(yī)學診治模式：按一定次序來進行普通疾病醫(yī)學診治模式：按一定次序來進行概述詳細查體輔助檢驗采集完整病史診療治療危重病人的早期識別第4頁普通疾病醫(yī)學診治模式：按一定次序來進行概述輔助檢驗采集完整病史診療詳細查體不適合

危重病患者治療危重病人的早期識別第5頁重癥患者普通情況和生命體征，采集病史和查體需要同時進行。需要初步診療，判斷出危及生命異常情況，簡單處理，如輸液、輸氧等，為下一步檢驗治療爭取時間重癥患者普通情況和生命體征，采集病史和查體需要同時進行。需要初步診療，判斷出危及生命異常情況，簡單處理，如輸液、輸氧等，為下一步檢驗治療爭取時間概述怎樣能釣到魚？危重病人的早期識別第6頁危重病人：存在威脅生命高風險疾病病人經(jīng)過恰當治療有可能恢復臨終病人消耗性疾病晚期病人什么樣病人算是危重病人？危重病人的早期識別第7頁

危重病人：存在威脅生命高風險疾病病人經(jīng)過恰當治療有可能恢復臨終病人消耗性疾病晚期病人概述危重病通常指病人臟器功效衰竭，包含

“六衰”；衰竭臟器數(shù)目越多，說明病情越危重，而最危重情況莫過于心跳驟停。危重病人的早期識別第8頁如昏迷、意識障礙，病因：腦血管病、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。腦功效衰竭9危重病人的早期識別第9頁如昏迷、意識障礙，病因：腦血管病、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。因為各種原因所引發(fā)循環(huán)功效衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量降低、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功效受損一組綜合征。休克常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。各種休克10危重病人的早期識別第10頁因為各種原因所引發(fā)循環(huán)功效衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量降低、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和

功效受損一組綜合征。休克常見

病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、

失液性、感染性、心源性、過敏

性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。包含急性與慢性呼吸衰竭，依據(jù)血氣分析結果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。呼吸衰竭11危重病人的早期識別第11頁包含急性與慢性呼吸衰竭，依據(jù)血氣分析結果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。心力衰竭12危重病人的早期識別第12頁如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。肝功效衰竭13危重病人的早期識別第13頁表現(xiàn)為肝昏迷，包含急性肝壞死和慢性肝硬化。腎功效衰竭14危重病人的早期識別第14頁急性腎功效衰竭慢性腎功效衰竭（“尿毒癥”）。挑戰(zhàn)免疫抑制患者：炎癥反應差，臨床表現(xiàn)不顯著。年輕患者：身體耐受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚創(chuàng)傷患者：出現(xiàn)復合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大，不易發(fā)覺危重問題特殊疾病：嚴重心律失常等，突然加重，之前極難預測挑戰(zhàn)15危重病人的早期識別第15頁免疫抑制患者：炎癥反應差，臨床表現(xiàn)不顯著。年輕患者：身體耐受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚創(chuàng)傷患者：出現(xiàn)復合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大，不易發(fā)覺危重問題特殊疾?。簢乐匦穆墒С５?，突然加重，之前極難預測專業(yè)ICU醫(yī)生，改良期危險評分目標：發(fā)覺威脅生命緊急問題以及問題存在可能原因改良期危險評分（Modified

Early

Warning

Score）專業(yè)ICU醫(yī)生，改良期危險評分目標：發(fā)覺威脅生命緊急問題以及問題存在可能原因處理方案改良 期危險評分（Modified

Early

Warning

Score）項目0分

1分

2分3分收縮壓mmHg101-199

81-100 ≥200或71-80＜70心率bpm51-100

41-50

或101-110 ＜40

或111-129≥130呼吸次/分9-14

15-20

21-29或＜9≥30體溫C35-38.4 ＜35或＞38.5意識狀態(tài)警醒

對聲音有反應

對疼痛有反應無反應危重病人的期識別第16頁初始評價

病史、查體、表格統(tǒng)計、化驗檢驗和治療反應病史：主要癥狀，如疼痛，氣短，乏力，神志改變等；有沒有創(chuàng)傷；有沒有手術；服用藥品情況，或中毒等。重點：判斷緊急問題、了解生理貯備（尤其心、肺功效貯備），完善病史。17危重病人的早期識別第17頁循環(huán)衰竭原因呼吸是否急促1.喉頭水腫2.氣道異物3.舌根后墜1.原發(fā)性——心臟源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.繼發(fā)性——非心臟源性:藥品，缺氧，電解質紊亂，脫水，貧血1.呼吸做功降低:呼吸肌無力，胸廓異常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫，ABC三個步驟循環(huán)衰竭原因呼吸是否急促氣道是否通暢喉頭水腫氣道異物舌根后墜原發(fā)性——心臟源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病繼發(fā)性——非心臟源性:藥品，缺氧，電解質紊亂，脫水，貧血呼吸做功降低:呼吸肌無力，胸廓異常，疼痛心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫，危重病人的早期識別第18頁血壓BPblood

pressure生命八征（1）2341

2319危重病人的早期識別第19頁體溫Ttemperature呼吸Rrespiration脈搏Ppulse皮膚粘膜skin

&

membrane生命八征（2）2385

6720危重病人的早期識別第20頁神志C尿量Uurine瞳孔Aconsciousness

apple

of

one"s

eye體溫（T）：21危重病人的早期識別第21頁正常值為

36

~

37℃；體溫超出

37℃稱為發(fā)燒，低于

35℃稱為低體溫。正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清楚有力，未聞及雜音。脈搏（P）22危重病人的早期識別第22頁正常

60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清楚有力，未聞及雜音。正常14

~

28次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清楚 一致，未聞及干濕羅音。呼吸（R）23危重病人的早期識別第23頁正常

14

~

28次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清楚一致，未聞及干濕羅音。正常收縮壓＞100

mmHg或平均動脈壓＞70

mmHg（平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克可能性；而舒張壓假如超出90mmHg，則稱之為高血壓。血壓（BP）正常收縮壓

＞100

mmHg或平均動脈壓

＞70

mmHg（平均動脈壓＝舒張壓 ＋

1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克可能性；而舒張壓假如超出

90mmHg，則稱之為高血壓。24危重病人的早期識別第24頁神志（C）25危重病人的早期識別第25頁采取格拉斯哥評分≥

9分；假如病人煩躁、擔心不安，往往提醒休克早期；而神志含糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。正常直徑3~5毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏；瞳孔散大并固定提醒腦疝、心跳停頓，瞳孔縮小提醒有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。瞳孔（A）26危重病人的早期識別第26頁正常直徑3~5毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏；瞳孔散大并固定提醒腦疝、心跳停頓，瞳孔縮小提醒有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。尿量（U）27危重病人的早期識別第27頁正常

＞30ml/h；假如小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為無尿，提醒發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功效衰竭。皮膚黏膜

(S)28危重病人的早期識別第28頁皮膚蒼白、四肢濕冷提醒休克；

皮膚和口唇甲床紫紺提醒缺氧；

皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提醒發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。致命性指征脈搏(b/min)≥130-140；≤40收縮壓(mmHg)<90呼吸(b/min)>30-40;<9體溫(℃)>41；<36意識嗜睡；譫妄尿量(ml)200/8h;200/24h氧飽合度<90%危重病人的早期識別第29頁檢驗主要生理問題：血常規(guī)、生化、血氣分析、乳酸、靜脈血氧飽和度完善檢驗：胸片、CT、心電圖、超聲心動圖、微生物培養(yǎng)。化驗檢驗

檢驗主要生理問題：血常規(guī)、生化、血氣分析、乳酸、靜脈血氧飽和度

完善檢驗：胸片、CT、心電圖、超聲心動圖、微生物培養(yǎng)。30危重病人的早期識別第30頁危重癥指標1呼吸急促通常是最主要預示指標2代謝性酸中毒是最主要試驗室指標危重病人的早期識別第31頁確保氣道通暢和氧供充分；建立靜脈通道；評價治療反應；必要時呼叫上級醫(yī)師或會診。完善治療，評價反應，選擇最適合場所。治療32危重病人的早期識別第32頁

確保氣道通暢和氧供充分；建立靜脈通道；評價治療反應；必要時呼叫上級醫(yī)師或會診。完善治療，評價反應，選擇最適合場所。急危重癥醫(yī)學專業(yè)特點最主要專業(yè)思緒與對策急危重癥處理技巧33危重病人的早期識別第33頁急危重癥醫(yī)學專業(yè)特點最主要專業(yè)思緒與對策急危重癥醫(yī)學專業(yè)特點34危重病人的早期識別第34頁突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再搞清病因

時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在

“時間窗”內(nèi)盡快實施目標治療

重視器官功效，防治多器官功效障礙，必須全身綜合分析和支持治療——對有生命危險急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診療對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵照“治病→救人”常規(guī)！1、最主要專業(yè)思緒與對策35危重病人的早期識別第35頁——對有生命危險急癥者，必須先

“開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診療對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵照“治病→救人”常規(guī)?。?）先“開槍”、再“瞄準”！A、呼吸困難（Asphyxia）—端坐體位—馬上開放氣道—給予有效吸氧（1）先“開槍”、再“瞄準”！36危重病人的早期識別第36頁A、呼吸困難（Asphyxia）—

端坐體位馬上開放氣道給予有效吸氧（2）先“開槍”、再“瞄準”！37危重病人的早期識別第37頁B、大出血（Bleeding）馬上徹底止血建立靜脈通路快速補液擴容（3）先“開槍”、再“瞄準”！C1、心悸（Cardiopalmus）—端坐體位—有效吸氧—建立靜脈通路（3）先“開槍”、再“瞄準”！38危重病人的早期識別第38頁C1、心悸（Cardiopalmus）端坐體位有效吸氧建立靜脈通路（4）先“開槍”、再“瞄準”！C2、昏迷（Coma）—開放氣道—有效吸氧—建立靜脈通路（4）先“開槍”、再“瞄準”！39危重病人的早期識別第39頁C2、昏迷（Coma）開放氣道有效吸氧建立靜脈通路（5）先“開槍”、再“瞄準”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）—馬上呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復蘇—電擊除顫+復蘇藥品（5）先“開槍”、再“瞄準”！40危重病人的早期識別第40頁D、瀕死狀態(tài)（Dying）馬上呼救、仰臥位盡快徒手心肺復蘇電擊除顫+復蘇藥品最基礎五項搶救首要辦法（萬能）——適合用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道通暢（3）有效吸氧——鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路——應通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多項選擇平衡鹽液和糖水）最基礎五項搶救首要辦法（萬能）41危重病人的早期識別第41頁——適合用于任何急危重癥：體位——仰臥、側臥或端坐位開放氣道——保持呼吸道通暢有效吸氧——鼻導管或面罩建立靜脈通路——應通暢可靠糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多項選擇平衡鹽液和糖水）3、廣義ABCD“萬用”搶救流程適合用于任何急危重癥——A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道B.呼吸：給氧+人工呼吸C.循環(huán)：心臟+血管+血液D.評定：搶救過程中不停檢驗和床旁連續(xù)監(jiān)測生命八征3、廣義ABCD“萬用”搶救流程42危重病人的早期識別第42頁適合用于任何急危重癥——A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道B.呼吸：給氧+人工呼吸C.循環(huán)：心臟+血管+血液D.評定：搶救過程中不停檢驗和床旁連續(xù)監(jiān)測生命八征第一步判斷(貫通)

Assessment

是否昏迷？開放氣道Airway

open假如昏迷或者呼吸道阻塞、馬上開放氣道第二步呼吸

Breathing有效吸氧輔助呼吸第三步循環(huán)

Circulation心臟（心力、心律）血管（有沒有出血）血液（量和質）第四步評價

Diagnoses生命八征心電監(jiān)護脈氧飽和度第一步判斷(貫通)

Assessment是否昏迷？開放氣道

Airway

open假如昏迷或者呼吸道阻塞、馬上開放氣道第二步呼吸Breathing有效吸氧輔助呼吸第三步循環(huán)Circulation心臟（心力、心律）血管（有沒有出血）血液（量和質）第四步評價Diagnoses生命八征心電監(jiān)護脈氧飽和度A

B

C

D萬用急診施救辦法與流程43危重病人的早期識別第43頁4、CABD搶救流程 （心肺復蘇指南）僅適合用于心肺復蘇——

C

循環(huán)：胸外心臟按壓A

判斷+氣道：徒手開放氣道B

呼吸：人工呼吸D

電擊除顫+復蘇藥品（高級）4、CABD搶救流程44危重病人的早期識別第44頁（心肺復蘇指南）僅適合用于心肺復蘇——C

循環(huán)：胸外心臟按壓A

判斷+氣道：徒手開放氣道B

呼吸：人工呼吸D

電擊除顫+復蘇藥品（高級）5、現(xiàn)場搶救“七大”基礎技術要求醫(yī)護人員必須人人掌握基礎功，經(jīng)過長久模擬訓練提升動手能力。詳細包含兩大類基礎操作技能，包括到心肺復蘇有3項，包括到創(chuàng)傷搶救有4項，它們分別是：5、現(xiàn)場搶救“七大”基礎技術45危重病人的早期識別第45頁

要求醫(yī)護人員必須人人掌握基礎功，經(jīng)過長久模擬訓練提升動手能力。詳細包含兩大類基礎操作技能，包括到心肺復蘇有3項，包括到創(chuàng)傷搶救有4項，它們分別是：（1）基礎生命支持（BLS）：相關現(xiàn)場心肺復蘇基礎操作技能共有3項技術——

a.徒手心肺復蘇CABb.電擊除顫D（及心電圖識別）c.復蘇藥品（及氣管插管）（1）基礎生命支持（BLS）：46危重病人的早期識別第46頁相關現(xiàn)場心肺復蘇基礎操作技能共有3項技術——徒手心肺復蘇CAB電擊除顫D（及心電圖識別）c.復蘇藥品（及氣管插管）（2）基礎創(chuàng)傷搶救（BTLS）：47危重病人的早期識別第47頁相關創(chuàng)傷現(xiàn)場搶救基礎操作技能共有4項，稱之為外傷四大搶救基礎技術——d.止血

e.包扎

f.固定

g.搬運呼吸支持——呼吸機、人工肺循環(huán)支持——強心、抗休克、血管活性藥品、抗心律失常腦功效支持——降顱壓、亞低溫

腎功效支持——人工腎、血液凈化肝功效支持——人工肝、保肝藥品6、各種支持療法與高級伎倆48危重病人的早期識別第48頁呼吸支持——呼吸機、人工肺循環(huán)支持——強心、抗休克、血管活性藥品、抗心律失常腦功效支持——降顱壓、亞低溫

腎功效支持——人工腎、血液凈化肝功效支持——人工肝、保肝藥品常見評分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴重程度評分，如APACHE-II，TISS；多臟器功效障礙病情評分，如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功效障礙評分，如Ranson，Ramsay等ICU評分系統(tǒng)49危重病人的早期識別第49頁

常見評分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴重程度評分，如APACHE-II，TISS；多臟器功效障礙病情評分，如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功效障礙評分，如

Ranson，Ramsay等APACHE（acute

physiology

and

chronic

healthevaluation）急性生理與慢性健康評分APACHEⅡ因為簡便可靠，設計合理，預測準確，無償，當前使用最為普遍。作為重癥患者病情分類和預后預測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預后越差，病死率越高。APACHE-Ⅱ由A項、B項及C項三個別組成。A項：急性生理學評分，共12項。B項：即年紀評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0～6分。C項：即慢性健康評分。ICU評分系統(tǒng)50危重病人的早期識別第50頁

APACHE（acute

physiology

and

chronic

healthevaluation）急性生理與慢性健康評分

APACHEⅡ因為簡便可靠，設計合理，預測準確，無償，當前使用最為普遍。作為重癥患者病情分類和預后預測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預后越差，病死率越高。APACHE-Ⅱ由A項、B項及C項三個別組成。

A項：急性生理學評分，共12項。B項：即年紀評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0～6分。C項：即慢性健康評分。結

束

語51危重病人的早期識別第51頁

按照ABC理論，經(jīng)過對所謂生命“八征”（

T、P