精神病學(xué)心境障礙課件

1心境障礙2心境障礙

（MOODDISORDER)

——情感性精神障礙是以顯著而持久的情感或心境高漲或低落為主要特征的一組疾病，伴有相應(yīng)的認(rèn)知、行為改變?？捎芯癫⌒园Y狀，大多數(shù)有反復(fù)發(fā)作傾向。情緒（Emotion）受一定意識影響的一種心理狀態(tài)。與有機(jī)體的生理和心理需要是否滿足有關(guān)。情感（Affection）對事物的好惡態(tài)度、道德性。受社會關(guān)系的影響。愛國（情感）----怒火（情緒）心境（Mood）是一種持續(xù)、微弱、不受意識控制較廣泛地影響人的心理和行為的狀態(tài)?；靖拍钇咔榱合?、怒、憂、思、悲、恐、驚愉快--高興--欣快--歡喜--狂喜--消魂?duì)顟B(tài)憤怒--暴怒沮喪--傷感--憂愁--悲哀--悲痛緊張--驚慌害怕--恐懼--恐怖正常情緒5案例1住院日期：2012.11.15患者，張××，女，23歲，未婚，職員，主訴：因“心情差2月，加重半月”入院現(xiàn)病史：患者2月前因與男朋友分手漸漸出現(xiàn)心情差，不開心，常獨(dú)自落淚，后悔，自責(zé)，食欲下降，有時失眠、早醒。認(rèn)為自己不夠好，覺得自己沒用。在同事和朋友的關(guān)心和安慰下，癥狀有所好轉(zhuǎn)。半月前因工作上出現(xiàn)差錯，受到鄰導(dǎo)批評后，整天鉆在家里不出門，什么也不想做，進(jìn)食少，失眠。認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)要開除她，大家都看不起她，覺得生活沒有意義，常說“還是死了好”。于2天前吞服20粒安定片，急診以“安定類藥物中毒自殺未遂”收治。經(jīng)救治后神志轉(zhuǎn)清，遂收入我科。6既往史與個人史既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)過敏史。一年前有頭部外傷，“腦震蕩”病史，叔叔有“精神病”史。個人史：自幼發(fā)育正常，3-8歲寄養(yǎng)在姑姑家，學(xué)習(xí)成績較好，大學(xué)本科畢業(yè)。大學(xué)同學(xué)評價她的性格是“冰火兩重天，”有時熱情洋溢，積極樂觀，有時冷若冰霜，寡言少語。7入院體檢T36.5℃，BP115/70mmHg，P68次/分，R18次/分，體重48Kg，身高158cm意識清楚，淺表淋巴結(jié)不大，皮膚鞏膜無黃染雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，HR68次/分，律齊，未聞及病理性雜音腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)叩痛（-），雙下肢無水腫。四肢肌力肌張力正常。腱反射正常，病理征陰性。8精神檢查：神志清楚，定向力準(zhǔn)確?；卮鹎蓄}。低頭，聲音小。情緒低落，唉聲嘆氣。覺得自己一無是處，就是個廢物，活著只是浪費(fèi)糧食。問她為什么一下服用那么多藥，一會說是“想好好睡一覺”，一會又說“近兩天總聽到有個聲音說她該死，要她去死?！闭J(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)和同事看不起她，在背后議論她。存在自殺觀念和行為，可疑關(guān)系、被害妄想和幻聽。自知力無。9實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查三大常規(guī)：正常肝、腎功能，血脂，血糖，電解質(zhì)結(jié)果正常范圍乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒結(jié)果陰性腹部B超，心電圖，胸部X片結(jié)果未見異常。甲功：結(jié)果參考范圍甲狀腺素（T4）75.42↓78.38---157.4nmol/L三碘腺原氨酸（T3）1.451.34---2.73nmol/L游離甲狀腺素（FT4）7.61↓7.86---14.41pmol/L游離三碘腺原氨酸（FT3）5.23.8---6.0pmol/L促甲狀腺激素（TSH）2.230.34---5.60mIU/L10問題1、總結(jié)該案例的病史特點(diǎn)2、診斷，診斷依據(jù)和鑒別診斷？3、還需做哪些進(jìn)一步檢查？4、如何治療？制定出你的治療方案11診斷思路一、病例特點(diǎn)：1.青年女性，因“心情差2月，加重半月”入院2.起病有一定誘因，后來有所緩解，近來加重，出現(xiàn)自殺未遂。3.精神檢查：心情差，自我評價低，興趣下降，意志活動減少，有可疑的關(guān)系妄想和幻覺。無自知力。4.軀體檢查未見明顯異常。化驗(yàn)，甲功輕度異常。5.既往有頭部外傷史，精神疾病家族史---叔叔有“精神病”。12初步診斷及診斷依據(jù)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：情緒低落，興趣下降，意志活動減退，睡眠障礙，食欲減退，自我評價低，自殺觀念行為病程標(biāo)準(zhǔn)：大于2周嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：明顯影響工作、人際等社會功能，危及生命。排除標(biāo)準(zhǔn)：可排除軀體疾病，物質(zhì)濫用，其他精神疾病。初步診斷：抑郁發(fā)作（depressiveepisode）1313抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)1、情緒低落就是高興不起來、總是憂愁傷感、甚至悲觀絕望。缺乏興趣和快感是情緒低落更為核心的癥狀。2、思維遲緩就是自覺腦子不好使，記不住事，思考問題困難。---抑郁性假性癡呆三自：自責(zé)、自罪、自殺三無：hopeless，helpless，worthless

嚴(yán)重者可有妄想（疑病、虛無、罪惡）1414抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)3、意志活動減退就是不愛活動，渾身發(fā)懶。走路緩慢，言語少等。少數(shù)出現(xiàn)激越。嚴(yán)重的可能不吃不動，生活不能自理---抑郁性木僵4、軀體癥狀很常見，主要有睡眠障礙（早醒）、體重下降、性欲減退、便秘、陽痿/閉經(jīng)、乏力、抑郁情緒晨重暮輕。5、其他焦慮，強(qiáng)迫，人格解體，幻覺(如命令性幻聽)等15需要與哪些疾病鑒別1、急性應(yīng)激障礙有明顯誘因（異乎尋常），早期急性加重，癥狀圍繞應(yīng)激事件，情緒主要為焦慮、痛苦、易激惹，睡眠障礙為入睡難和噩夢，一般不超過1個月。此患者起病也有明顯誘因，鑒別點(diǎn)：癥狀泛化，不僅僅圍繞應(yīng)激事件；主要癥狀為情緒低落和意志活動減退；病程---時間已經(jīng)超過2個月。

16鑒別診斷2、甲狀腺功能減退所致精神障礙可有行動遲緩、少語懶動、精力不足表現(xiàn)，可有相應(yīng)癥狀體征（眼球震顫、心率減慢，皮膚干燥、水腫等），甲功、尤其TCH明顯異常，甲狀腺B超可有異常發(fā)現(xiàn)。此患者甲狀腺功能輕度異常，活動少，精力不足等表現(xiàn)。鑒別點(diǎn)：其他輔助檢查沒有明顯器質(zhì)性發(fā)現(xiàn)；無明顯體征。甲減表情多為淡漠，抑郁患者表情多為愁眉苦臉，憂郁、痛苦。導(dǎo)致抑郁的軀體疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)：癲癇、中風(fēng)、帕金森心血管系統(tǒng)：冠心病內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病，甲狀腺疾病惡性腫瘤風(fēng)濕性疾病等導(dǎo)致抑郁的藥物心血管藥物β-阻滯劑可樂定利血平類固醇激素止痛抗炎藥抗菌和抗真菌藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物巴比妥類苯二氮卓類苯妥英抗膽堿酯酶藥精神藥物吩噻嗪類抗精神病藥19鑒別診斷3、腦器質(zhì)性疾病：會有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，檢查有器質(zhì)性的發(fā)現(xiàn)(如CT、EEG)，可能會伴有意識障礙、記憶障礙、認(rèn)知障礙等精神癥狀。有頭部外傷史，腦震蕩史。鑒別點(diǎn)：無神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征；檢查無器質(zhì)性的發(fā)現(xiàn)；無意識障礙、認(rèn)知障礙等精神癥狀。20鑒別診斷4、精神分裂癥：特征性表現(xiàn)為情感淡漠，思維形式障礙；精神癥狀不協(xié)調(diào)（癥狀之間以及與環(huán)境）；病程多數(shù)為發(fā)作進(jìn)展或持續(xù)進(jìn)展，緩解期常有殘留的精神癥狀。此患者有可疑關(guān)系妄想和幻聽，“精神病”家族史。鑒別點(diǎn)：情緒低落而非平淡癥狀與心境是協(xié)調(diào)的鑒別診斷5、焦慮癥主要表現(xiàn)為過度擔(dān)心、緊張，常伴有植物神經(jīng)紊亂癥狀，坐立不安，失眠。也常伴有抑郁的癥狀。此患者有對將來的過分擔(dān)心，失眠。鑒別點(diǎn)：情緒低落更明顯

植物神經(jīng)紊亂癥狀不明顯

失眠早醒（焦慮入睡難更多見）

2122需做哪些進(jìn)一步檢查？頭顱CT或MRI腦電圖甲狀腺B超甲狀腺抗體心理測驗(yàn)：

抑郁焦慮情緒、自殺態(tài)度、人格測試等23治療1.藥物治療以抗抑郁藥為主，總有效率60%-80%常用抗抑郁藥：經(jīng)典藥物：三環(huán)類（TCAs）新型藥物(按作用機(jī)制分）選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：氟西汀，帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭，氟伏沙明選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑（SNRIs）：文拉法辛，度洛西汀NE及特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSA）：米氮平單胺氧化酶抑制劑（RMORI）：嗎氯貝胺24治療治療目標(biāo)：急性期（4-8周）提高臨床治愈率、防止自殺鞏固期(4-6月)提高生存質(zhì)量、恢復(fù)社會功能，防復(fù)燃維持期（＞6月---）預(yù)防復(fù)發(fā)治療原則：個體化用藥逐步加量，最小有效量盡可能單一用藥，足量、足療程治療前說明安全原則全程治療25治療抗抑郁藥的選用，要綜合考慮下列因素：既往用藥史藥物遺傳學(xué)藥物的藥理學(xué)特征可能的藥物間相互作用患者軀體狀況和耐受性抑郁亞型藥物的可獲得性，藥物的價格和成本問題藥物副作用26治療2.心理治療適應(yīng)癥：有明顯心理社會因素者，可單獨(dú)用于輕中度抑郁，或與藥物治療聯(lián)合（尤其是恢復(fù)期）。種類：支持性心理治療認(rèn)知治療人際關(guān)系治療家庭治療心理動力學(xué)27治療3.電休克治療特點(diǎn)：起效快，效果好，治療后需要藥物維持治療，6-12次為一療程適應(yīng)證嚴(yán)重抑郁，有強(qiáng)烈自傷、自殺企圖及行為者，ECT應(yīng)首選拒食、違拗和緊張性木僵者極度躁動，沖動傷人者抗抑郁藥物治療無效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪苷?8治療經(jīng)顱磁刺激光照療法---季節(jié)性抑郁運(yùn)動療法其他：補(bǔ)充vitB1，煙酸，中藥等29案例1續(xù)經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，2周后出院。一月后自我感覺良好，自行停藥。買大量考研書籍，說要把失去的時間補(bǔ)回來，常讀書到深夜。幾天后又說要進(jìn)軍影視圈賺大錢，認(rèn)為將來肯定能大紅大紫。喜歡打扮，邊走邊唱，愛和陌生人聊天，講話夸夸其談。整天忙個不停，花錢如流水。家人稍有反對，就暴躁罵人，摔東西。精力旺盛，每天僅睡4個多小時。1周來癥狀加重，被家屬帶來門診。目前最可能的診斷30診斷依據(jù)：癥狀標(biāo)準(zhǔn)：情緒高漲、易激惹；自我評價高，活動增多，行為沖動，睡眠減少，無自知力。病程標(biāo)準(zhǔn)：大于1周嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：明顯影響工作、人際等社會功能。排除標(biāo)準(zhǔn)：可排除軀體疾病，物質(zhì)濫用，其他精神疾病。初步診斷：雙相情感障礙（bipolardisorder）目前為躁狂發(fā)作（manicepisode）3131躁狂發(fā)作的臨床表現(xiàn)1、情感高漲主觀體驗(yàn)到輕松、愉快，興高采烈。部分患者是易激惹為主。2、思維奔逸聯(lián)想過程明顯加快，概念接踵而至，說話聲大量多，滔滔不絕。常有音聯(lián)、意聯(lián)。因注意力分散，話題常隨境轉(zhuǎn)移。常有妄想：夸大、被害、關(guān)系3、活動增多精力旺盛，興趣廣泛，做事虎頭蛇尾，慷慨，亂花錢，打扮夸張，自控能力下降。3232躁狂發(fā)作的臨床表現(xiàn)4、軀體癥狀食欲、性欲一般是增強(qiáng)的，睡眠需求減少。5、其他癥狀注意力增強(qiáng)，記憶力增強(qiáng)(但不持久)幻覺自知力無3333老年躁狂發(fā)作易激惹，狂妄自大，有夸大觀念及妄想，言語增多，但常較啰嗦，可有攻擊行為。心境高漲、意念飄忽和性欲亢進(jìn)等癥狀較少見。病程較為遷延。3434躁狂分類輕躁狂發(fā)作不伴有精神病性的躁狂發(fā)作有精神病性的躁狂發(fā)作特殊類型---譫妄性躁狂35鑒別診斷1、精神活性物質(zhì)所致精神障礙有使用酒精或毒品史；可出現(xiàn)精神亢奮，行為沖動，會伴有意識障礙；急性發(fā)病，大多短期內(nèi)恢復(fù)。此患者有精神興奮，活動增加，行為沖動。鑒別點(diǎn)：1、無精神活性物質(zhì)使用史。2、無意識障礙。3、病程大于1周，常常達(dá)數(shù)周36鑒別診斷2、甲亢所致精神障礙可有興奮，情緒易激惹，睡眠減少，食欲增加。伴有消瘦，怕熱，多汗，甲狀腺功能，甲狀腺B超可發(fā)現(xiàn)異常。此患者有興奮，情緒易激惹，睡眠減少。鑒別點(diǎn)：無震顫等體征，甲狀腺功能，甲狀腺B超無明顯異常。37雙相情感障礙的治療1、藥物治療。心境穩(wěn)定劑：碳酸鋰：抗癲癇藥；如丙戊酸鹽、卡馬西平、拉莫三嗪抗精神病藥：經(jīng)典（氟哌啶醇、氯丙嗪）和非經(jīng)典（如喹硫平、奧氮平）苯二氮卓類：2、電休克治療：38病因與發(fā)病機(jī)制39（一）遺傳因素

心境障礙患者中，有家族史者為30～

41.8%。先證者親屬患病率為一般人群的10～

30倍。血緣關(guān)系越近，患病率越高。發(fā)病年齡逐代提早，嚴(yán)重性逐代增加。遺傳基因尚不明確。40單卵雙生MZ雙卵雙生DZ2、孿生子研究同病率56.7%同病率12.9%遺傳因素占重要地位418例患心境障礙母親的寄養(yǎng)子118例無心境障礙母親的寄養(yǎng)子寄養(yǎng)子研究3例患心境障礙8例患心境障礙心境障礙中，遺傳因素相較環(huán)境因素更重要42presynapticalpha2autoreceptorpostsynapticalpha2receptorpostsynapticbeta1receptor（二）神經(jīng)生化改變抑郁時突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)活性下降或突觸后膜的受體活性下降。43（一）5-羥色胺

5-HT功能活動↓——心境↓——抑郁

5-HT功能活動↑——心境↑——躁狂（二）NE假說

NE功能活動↓——心境↓——抑郁

NE功能活動↑——心境↑——躁狂（三）DA假說44（三）神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂腎上腺軸下丘腦---垂體---甲狀腺軸生長素軸如皮質(zhì)醇分泌過多，分泌晝夜節(jié)律改變，地塞米松抑制試驗(yàn)陽性如部分抑郁癥患者甲狀腺素水平降低45睡眠腦電圖：抑郁癥患者--總睡眠時間減少，覺醒次數(shù)增加，REM期潛伏期縮短腦電圖異常：抑郁低α頻率，躁狂高α頻率（四）腦電生理變化46（五）神經(jīng)影像變化結(jié)構(gòu)性影像學(xué)：部分患者CT、MR提示腦室擴(kuò)大功能性影像學(xué)：

PET:左額葉局部血流量降低，與抑郁程度正相關(guān)47雙相障礙患者的腦活動PETscans:theindividualshiftsfromdepressiontomaniaandbacktodepressionovera10daysperiodBlueandgreen:lowlevelsofbrainactivityRed,orange,andyellow:highlevelsofbrainactivity48應(yīng)激性生活事件：LES量表中生活事件頻度比正常人群高3倍經(jīng)濟(jì)狀況差、社會階層低兒時成長經(jīng)歷:

缺乏照料和關(guān)愛喪失至親(特別是母親)個性

焦慮性、依賴性人格強(qiáng)迫性人格（六）心理社會因素北京心理危機(jī)研究與干預(yù)中心資料50外傷雙相障礙，尤其是躁狂，外傷史可能是促發(fā)因素。新近研究腦震蕩綜合癥增加抑郁癥風(fēng)險。遺傳易感性早期負(fù)性生活事件易損性表型抑郁內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)FromC.B.Nemeroff,2000生活事件生命早期成年中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)改變CRH系統(tǒng)功能過高5-HT和NE系統(tǒng)功能不足遺傳攜帶的海馬神經(jīng)損害對海馬的神經(jīng)毒性作用52流行病學(xué)—患病率西方國家心境障礙終生患病率在3%～25%按