實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)課件：骨髓細(xì)胞學(xué)檢查

骨髓細(xì)胞學(xué)檢查基礎(chǔ)知識(shí)簡(jiǎn)介骨髓是主要造血組織。是紅細(xì)胞，粒細(xì)胞和血小板生成的唯一場(chǎng)所，同時(shí)也產(chǎn)生淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞。故觀察骨髓中血細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的變化，對(duì)造血系統(tǒng)疾病的診斷和防治都有重要意義。造血干細(xì)胞的功能特點(diǎn)造血干細(xì)胞是造血組織中一類目前尚無(wú)形態(tài)學(xué)特征描述的功能細(xì)胞。特點(diǎn)有：1。具有高度自我更新的能力，可維持干細(xì)胞數(shù)量的恒定。2。具有多向分化的能力，即可向各系列祖細(xì)胞分化，然后增殖分化為各系血細(xì)胞。生成階段：干細(xì)胞，祖細(xì)胞，各系列原始幼稚細(xì)胞階段，然后繼續(xù)分化成熟。骨髓細(xì)胞的形成大小變化與外形變化從原始細(xì)胞到成熟細(xì)胞，胞體由大變小，但巨核細(xì)胞相反，早幼粒細(xì)胞可比原始細(xì)胞稍大。紅細(xì)胞始終圓形，粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞保持圓形或橢圓形，單核細(xì)胞及巨核細(xì)胞由圓形或橢圓形變不規(guī)則型。核/質(zhì)比例（N/C）細(xì)胞成熟過(guò)程中，胞核逐漸縮小（巨核細(xì)胞例外）胞質(zhì)量逐漸增多，由核大質(zhì)少，變化為核小質(zhì)多，即由高N/C變?yōu)榈蚇/C。細(xì)胞核大小：由大到?。ň藓思?xì)胞例外）核型：紅細(xì)胞核圓形，逐漸縮小消失，淋巴細(xì)胞始終圓形，粒細(xì)胞由圓形變?yōu)榉秩~狀，漿細(xì)胞始終呈圓形，單核細(xì)胞核變?yōu)椴灰?guī)則型，巨核細(xì)胞核增大并分葉不規(guī)則。核位置：紅細(xì)胞希始終居中，粒、單核、漿細(xì)胞、巨核細(xì)胞常偏位，淋巴細(xì)胞核一側(cè)著邊，僅一邊有胞質(zhì)。細(xì)胞核核染色質(zhì)：結(jié)構(gòu)由疏松逐漸變?yōu)榫o密粗糙，顏色由淺到深。核膜：由不明顯變明顯。核仁：由清晰可見(jiàn)到消失。細(xì)胞質(zhì)量：由少到多。顆粒：有無(wú)到有?？张荩河袩o(wú)到有（漿細(xì)胞）。著色：紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞由嗜堿性到嗜酸性，由藍(lán)到紅。淋巴細(xì)胞呈天藍(lán)色，單細(xì)胞呈灰藍(lán)色。漿細(xì)胞由淺灰藍(lán)色變?yōu)樯钏{(lán)色。MyeloidmaturationmyeloblastpromyelocytemyelocytemetamyelocytebandneutrophilMATURATION紅系成熟過(guò)程

骨髓細(xì)胞學(xué)檢查

適應(yīng)證確定診斷某些造血系統(tǒng)或非造血系統(tǒng)疾病輔助診斷某些造血系統(tǒng)疾病作為鑒別診斷的應(yīng)用禁忌癥嚴(yán)重出血傾向者如血友病等。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的

注意事項(xiàng)某些疾病骨髓中的病理變化呈局灶性改變，一次穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病理狀況，不能反映骨髓的全面狀況。某些疾病的診斷除骨髓細(xì)胞學(xué)改變外，尚需了解骨髓組織結(jié)構(gòu)的變化等。此外，骨髓干抽等情況須結(jié)合骨髓活檢進(jìn)行病理學(xué)檢查。常用取材部位髂后上棘（較易掌握分寸）髂前上棘（較易掌握分寸）胸骨（對(duì)向心性病變陽(yáng)性率高，有一定危險(xiǎn)性）脛骨粗?。?歲以下小兒）骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的內(nèi)容和方法低倍鏡檢查：觀察骨髓標(biāo)本的取材和涂片制作是否滿意。判斷骨髓增生程度。以有核細(xì)胞的量來(lái)反映。一般低倍鏡觀察有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞之間的比例，正常為1：20。（詳細(xì)見(jiàn)P.54表）觀察巨核細(xì)胞。注意有無(wú)異常細(xì)胞。如何觀察骨髓標(biāo)本的取材和涂片制作是否滿意？制成骨髓液涂片后，肉眼觀察，滿意的涂片尾部有約粟粒大小呈淺肉色半透明的骨髓小粒及少量脂肪小滴，顯微鏡下見(jiàn)到較多骨髓中特有的細(xì)胞如幼稚細(xì)胞及巨核細(xì)胞等。如何判斷骨髓增生程度？以有核細(xì)胞的量來(lái)反映低倍鏡觀察有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞的比例，結(jié)合觀察骨髓小粒的結(jié)構(gòu)及其內(nèi)的細(xì)胞數(shù)量與成分來(lái)判斷正常為1:20。通常分為五級(jí)。增生極度活躍、明顯活躍、活躍、減低、明顯減低N:E1:1N:E1:10N:E1:20N:E1:50N:E1:200骨髓增生程度如何觀察巨核細(xì)胞？觀察以下方面：數(shù)量、成熟程度、產(chǎn)血小板功能及其形態(tài)（包括血小板形態(tài)）如何觀察有無(wú)異常細(xì)胞？由于異常細(xì)胞的體積較大、形態(tài)特殊，故應(yīng)觀察涂片尾部、邊緣、骨髓小粒周圍。如惡性組織細(xì)胞病的異常組織細(xì)胞、轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞、高雪細(xì)胞、尼曼—皮克細(xì)胞等。油鏡檢查內(nèi)容有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：連續(xù)分類計(jì)數(shù)200個(gè)或500個(gè)有核細(xì)胞，按細(xì)胞的不同系列和不同發(fā)育階段分別計(jì)數(shù)，計(jì)算各階段細(xì)胞所占的百分比。再累計(jì)粒細(xì)胞系總數(shù)和幼紅細(xì)胞總數(shù)，計(jì)算粒紅比例（G:E），正常為2~4:1。觀察細(xì)胞形態(tài)：進(jìn)行分類計(jì)數(shù)時(shí)，同時(shí)觀察形態(tài)是否正常，有無(wú)異常細(xì)胞，寄生蟲(chóng)等。檢查結(jié)果的分析1.骨髓增生程度：分增生極度活躍，增生明顯活躍，增生活躍，增生減低，增生明顯減低。2.

骨髓中各系列細(xì)胞及其各發(fā)育階段細(xì)胞的比例。一般符合正常參考值。骨髓增生程度的臨床意義增生極度活躍：反映骨髓造血功能亢進(jìn)，常見(jiàn)于白血病。增生明顯活躍：反映骨髓造血功能旺盛，見(jiàn)于各種增生性貧血，白血病、骨髓增殖性疾病等，以及正常兒童及青年的骨髓象。骨髓增生程度的臨床意義增生活躍：反映骨髓造血功能基本正常，見(jiàn)于正常人骨髓象等。增生減低：反映骨髓造血功能減低，見(jiàn)于再障等。增生明顯減低:

反映骨髓造血功能衰竭，見(jiàn)再障（急性型）、骨髓壞死等。骨髓中各系列細(xì)胞比例粒細(xì)胞系統(tǒng)：有核細(xì)胞的40%~60%紅細(xì)胞系統(tǒng)：有核細(xì)胞的20%淋巴細(xì)胞系統(tǒng)：有核細(xì)胞的20%單核細(xì)胞系統(tǒng)：﹤4%漿細(xì)胞系統(tǒng)：﹤2%巨核細(xì)胞：7~35個(gè)/1.5㎝

3㎝血片各系列細(xì)胞比例改變的臨床意義粒系統(tǒng)增多：1.各型粒細(xì)胞白血病2.急性炎癥，感染性疾病等。粒系統(tǒng)減少：再障,粒細(xì)胞缺乏、減少癥。紅系統(tǒng)增多：1.各類增生性貧血2.巨幼細(xì)胞貧血3.急性紅白血病。紅系統(tǒng)減少：再障

淋巴細(xì)胞系統(tǒng)絕對(duì)性增多：急性和慢性白血病，惡性淋巴瘤，傳染性淋巴細(xì)胞，單核細(xì)胞增多癥，其它病毒感染，淋巴細(xì)胞性類白血病反應(yīng)等。相對(duì)性增多：再障，粒細(xì)胞缺乏癥或粒細(xì)胞減少癥。單核細(xì)胞系統(tǒng)增多見(jiàn)于：1.血液系統(tǒng)疾病如急性單核細(xì)胞白血病等，2.某些感染性疾病如結(jié)核病，原蟲(chóng)感染等。3.風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。4.其它如惡性腫瘤，肝硬化等。漿細(xì)胞系統(tǒng)漿細(xì)胞增多見(jiàn)于：1.多發(fā)性骨髓瘤，漿細(xì)胞白血病等2.反應(yīng)性漿細(xì)胞增多見(jiàn)于慢性炎癥及感染性疾病，過(guò)敏性疾病等3.再生障礙性貧血等巨核細(xì)胞系統(tǒng)：巨核細(xì)胞增多見(jiàn)于：

ITP，骨髓增殖性疾病如慢粒等，脾功能亢進(jìn)，巨核細(xì)胞白血病等巨核細(xì)胞減少見(jiàn)于：再生障礙性貧血，急性白血病等。

血涂片的觀察骨髓涂片送檢時(shí)需同時(shí)送檢外周血涂片。觀察以下內(nèi)容：白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：需注意白細(xì)胞形態(tài)。注意成熟紅細(xì)胞的形態(tài)有無(wú)異常，如有有核紅細(xì)胞，以與計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞所占數(shù)值表示。估計(jì)血小板數(shù)量及形態(tài)有無(wú)異常。注意有無(wú)寄生蟲(chóng)等異常情況。

血細(xì)胞的細(xì)胞化學(xué)染色細(xì)胞化學(xué)染色是以細(xì)胞形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，根據(jù)化學(xué)反應(yīng)的原理，應(yīng)用骨髓涂片進(jìn)行固定、化學(xué)反應(yīng)顯色、復(fù)染等程序染色，然后在光學(xué)顯微鏡下觀察細(xì)胞的化學(xué)成分及其變化的一項(xiàng)檢驗(yàn)方法。過(guò)氧化物酶(POX)染色原理：POX能分解試劑中的底物H2O2，釋放新生態(tài)氧，使無(wú)色聯(lián)苯胺氧化為藍(lán)色聯(lián)苯胺，后者與亞硝基鐵氰化鈉結(jié)合形成藍(lán)黑色的顆粒，沉著于細(xì)胞質(zhì)中。

POX染色臨床意義：主要用于急性白血病類型的鑒別:急性粒細(xì)胞白血病時(shí)，白血病細(xì)胞多呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，急性單核細(xì)胞白血病時(shí),呈弱陽(yáng)性或陰性反應(yīng)，急性淋巴細(xì)胞白血病呈陰性反應(yīng)。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)染色原理：（偶氮偶聯(lián)法）血細(xì)胞中的堿性磷酸酶在pH為9.4～9.6的條件下將基質(zhì)中的α磷酸萘酚鈉水解，產(chǎn)生α—萘酚與重氮鹽偶聯(lián)形成棕黑色沉淀，定位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)酶活性所在之處。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)染色原理：（鈣鈷法）：堿性磷酸酶在堿性條件下將基質(zhì)液中β甘油磷酸鈉水解，產(chǎn)生磷酸鈉。再依次與硝酸鈣、硝酸鈷、硫化胺發(fā)生一系列反應(yīng)，形成不溶性棕黑色的硫化鈷，定位于酶活性之處。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)染色的臨床意義感染性疾?。鹤骷?xì)菌性感染與病毒性感染的鑒別。慢性粒細(xì)胞白血病的NAP嚴(yán)重減低，類白血病反應(yīng)的NAP極度增高。急性粒細(xì)胞白血病時(shí)NAP積分減低，急性淋巴細(xì)胞白血病的NAP積分多增高，急性單核細(xì)胞白血病時(shí)一般正?；驕p低。再障時(shí)NAP活性增高，PNH時(shí)活性減低可鑒別。其他血液病:惡組減低。腺垂體或腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)等NAP積分可增高。糖原染色（PAS）原理：過(guò)碘酸能將血細(xì)胞內(nèi)的糖原氧化，生成醛基，醛基與Schiff液中的無(wú)色品紅結(jié)合，形成紫紅色化合物，定位與細(xì)胞質(zhì)中。

PAS染色的臨床意義：幼紅細(xì)胞出現(xiàn)PAS強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)可見(jiàn)于紅血病和紅白血病，有助于與其他紅細(xì)胞系統(tǒng)疾病的鑒別。也可見(jiàn)于部分嚴(yán)重缺鐵性貧血，重型地中海及巨幼細(xì)胞貧血。急性粒細(xì)胞白血病細(xì)胞PAS反應(yīng)陰性或弱陽(yáng)性反應(yīng)，常呈細(xì)顆粒狀或均勻淡紅色；急性單核細(xì)胞白血病細(xì)胞PAS反應(yīng)呈彌漫性陽(yáng)性而胞質(zhì)邊緣或偽足處陽(yáng)性顆粒稍粗；急性淋巴細(xì)胞白血病的PAS反應(yīng)呈粗顆粒，甚至大塊狀。

其他可識(shí)別不典型巨核細(xì)胞、區(qū)分高雪細(xì)胞（陽(yáng)性）與尼曼—皮克細(xì)胞、鑒別腺癌細(xì)胞等。

鐵染色原理：細(xì)胞中的鐵在酸性條件下與低鐵氰化鉀溶液反應(yīng)，生成藍(lán)色的鐵氰化鉀(普魯士藍(lán))，定位與含鐵的部位。

鐵染色臨床意義：缺鐵性貧血時(shí)，細(xì)胞外、內(nèi)鐵依次減少非缺鐵性貧血時(shí)，細(xì)胞外鐵多增高鐵粒幼貧血時(shí)，鐵粒幼細(xì)胞增多，出現(xiàn)環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞。缺鐵性貧血：因體內(nèi)儲(chǔ)存鐵缺乏而使血紅蛋白合成不足所致。為小細(xì)胞低色素性貧血。

巨幼細(xì)胞貧血是由于缺乏葉酸及（和）VitB12致使DNA合成障礙所引起的貧血。血液學(xué)特征除出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞外，粒細(xì)胞系也出現(xiàn)巨幼特征及分葉過(guò)多。嚴(yán)重時(shí)巨核細(xì)胞和其它系統(tǒng)血細(xì)胞及粘膜細(xì)胞也可發(fā)生改變。再生障礙性貧血（AA）急性型骨髓象：骨髓增生明顯減低，粒、紅兩系細(xì)胞極度減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增高。巨核細(xì)胞顯著減少。漿細(xì)胞分類比率增高。各種原因所導(dǎo)致骨髓造血干細(xì)胞減少和（或）功能異常及造血微環(huán)境損傷導(dǎo)致全血細(xì)胞減少的一組綜合征白血病是造血系統(tǒng)的一種惡性腫瘤。特點(diǎn)為造血組織中白血病細(xì)胞呈過(guò)度異常增生與分化成熟障礙，并浸潤(rùn)其它器官和組織，而