神經(jīng)內(nèi)科昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查技術(shù)操作規(guī)范

神經(jīng)內(nèi)科昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查技術(shù)操作規(guī)范一、昏迷患者的檢查昏迷是危重急癥，其原因復(fù)雜，牽涉多學(xué)科的一系列疾病，因此必須盡可能地搜集有關(guān)的病史，并進(jìn)行詳盡的全身檢査，配合輔助的化驗(yàn)和輔助檢査，以明確病因和病變的部位，盡快作出正確的診斷并給以及時(shí)的治療。（一）病史采集要了解其昏迷的全過程，起病急緩，演變過程及其伴隨癥狀、昏迷是首發(fā)癥狀，還是先有其他癥狀或疾病發(fā)生發(fā)展過程中而逐漸產(chǎn)生的。在昏迷前有無其他癥狀和征象，有無外傷、服用毒物、接觸化學(xué)毒物和一氧化碳中毒等。有無癲癇、原發(fā)性高血壓（高血壓?。┮约皣?yán)重的肺、肝、腎和糖尿病等病史。這些均有助于分析和判斷疾病的病因。（二）一般檢查1.體溫如高熱則可能有嚴(yán)重的感染如敗血癥、腦炎、腦膜炎和肺炎等體溫調(diào)節(jié)中樞受累和抗膽堿能藥物中毒、中暑等。腦卒中和蛛網(wǎng)膜下腔出血均可有中度發(fā)熱。體溫過低則可能有休克、低血糖、巴比妥類中毒、甲狀腺功能減退、垂體功能低下、腎上腺功能減退和凍瘡等。2.脈搏嚴(yán)重感染時(shí)，脈搏可增快，如增至170/min以上時(shí)則提示心臟可能有異位節(jié)律。而在中毒和休克時(shí)可有脈搏減弱。腦干損害時(shí)脈搏不規(guī)則，顱內(nèi)壓增高時(shí)脈搏減慢。如脈搏低于40/min則需注意有無房室傳導(dǎo)阻滯和心肌梗死。3.呼吸某些疾病在呼吸時(shí)可出現(xiàn)特異性氣味，如糖尿病酮癥酸中毒為爛蘋果味，肝昏迷為肝臭味，尿毒癥有尿臭味，酒精中毒有酒味等。另外昏迷患者呼吸節(jié)律也可發(fā)生改變，對(duì)呼吸改變的觀察可有助于中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)性損害的定位診斷》而代謝性異常也可影響延髓和腦橋的呼吸中樞產(chǎn)生類似于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的呼吸彤式，因此對(duì)昏迷患者應(yīng)進(jìn)行全面的代謝狀態(tài)的檢查。臨床常見的一吸異常形式有以下幾種。（1）過度換氣后呼吸暫停（posthyperventilationapnea）:反映T雙側(cè)大腦半球輕度功能異常。為誘發(fā)此現(xiàn)象，可深呼吸5次，正常情況下，可降低動(dòng)脈血PCO2約10mmHg,健康人隨后出現(xiàn)約10s的呼吸暫停。雙側(cè)大腦半球損害時(shí)，呼吸暫?？蛇_(dá)20?30s。（2）潮式呼吸（Cheyne-Stokesrespiration）:表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)的幅度逐漸增大，達(dá)高峰后又逐漸減慢、減弱，直至呼吸停止，隨后又重復(fù)以上呼吸過程，在過度通氣時(shí)期，患者瞳孔散大，睜眼，而在呼吸減弱時(shí)雙眼閉合。潮式呼吸提示更嚴(yán)重的過度通氣呼吸暫停，呼吸驅(qū)動(dòng)更依賴于PCO2,由于CO2堆積而引起過度通氣，致使PCO2降低，（302的刺激作用消失，故呼吸減弱或停止，隨后又引起CO2堆積，呼吸又加快加深，如此周而復(fù)始。潮式呼吸多發(fā)生于廣泛性大腦皮質(zhì)損害，但更可能與丘腦功能異常有關(guān)。也可見于由大腦至腦橋上部水平任何部位下行通路的損害以及代謝性異常如尿毒癥等。如果幕上占位性病變患者出現(xiàn)此種呼吸則提示早期小腦幕切跡疝的可能。（3）腦干損害性過度換氣（hyperventilationwithbrainsteminjury）:腦橋和中腦損害的患者通常出現(xiàn)持續(xù)的深快呼吸，但這些患者仍相對(duì)缺氧，故不能稱為真正的神經(jīng)源性過度換氣。少數(shù)病例無肺部和代謝性異常等過度換氣原因，而尸檢發(fā)現(xiàn)腦干腫瘤，可能由于胂瘤代謝降低了腦脊液中的pH值，刺激了延髓的呼吸中樞而引起。中樞性神經(jīng)源性過度換氣發(fā)生于腦橋被蓋內(nèi)側(cè)旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的損害，如星形細(xì)胞瘤。 -（4）長(zhǎng)吸氣式呼吸（apneusticbreathing）:其特點(diǎn)為長(zhǎng)吸氣，隨后呼吸停止數(shù)秒，然后呼氣。發(fā)生于腦橋下半部被蓋外側(cè)的損害。（5）叢集式呼吸（clusterbreathing）:表現(xiàn)為呼吸4?5次后呼吸暫停，見于腦橋下部或延髓上部的損害。（6）共濟(jì)失調(diào)呼吸（ataxiabreathing）:呼吸完全無規(guī)律，又稱房顫性呼吸，呼吸的幅度、時(shí)間不規(guī)則，間有暫停：進(jìn)一步發(fā)展可完全停止。見于延髓背內(nèi)側(cè)的損害以及瀕死的患者，是完全呼吸衰竭的先兆。臨床常見于小腦、腦橋出血、外傷、后顱凹腫瘤等，偶可見于延髓旁正中梗死。（7）Ondine咒語（Ondine'scurse）:由于來自大腦皮質(zhì)支配隨意呼吸的通路與來自于延髓支配自主呼吸的通路是分開的，因此某些病變可能選擇性損害隨意呼吸或自主呼吸。支配隨意呼吸的通路行于脊髓皮質(zhì)脊髓束的背側(cè)，而支配自主呼吸的通路位于其腹外側(cè)，且支配吸氣和呼氣的解剖通路是分開的。Ondine咒語是指睡眠時(shí)無自主呼吸，這種呼吸形式在昏迷患者更明顯，見于腦干下部的功能障礙，其病灶部位與引起共濟(jì)失調(diào)呼吸的損害相似或略靠下，但病灶較小，進(jìn)展也較緩慢。單側(cè)或雙側(cè)延髓被蓋部梗死可引起本綜合征，也可見于脊髓腹外側(cè)切除手術(shù)后引起的高頸髓損害，可能由于網(wǎng)狀脊髓束受累引起。中樞性低通氣可由一側(cè)腦干尾端的梗死引起。有報(bào)道1例患者通氣功能幾乎完全喪失，自主呼吸和隨意呼吸均受影響，梗死累及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、孤束核及疑核，而迷走神經(jīng)背核及感覺通路未受損。另一患者表現(xiàn)為選擇性自主呼吸損害（Ondine咒語），梗死位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和疑核，而孤束核未受累，提示一側(cè)腦橋-延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和疑核損害足以引起自主呼吸消失，而伴隨的孤束核損害使自主呼吸和隨意呼吸均受累而出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸衰竭。中摳性低通氣或呼吸停止可見于雙側(cè)高頸髓及延髓被蓋部背外側(cè)的損害。選擇性隨意呼吸麻痹而自主呼吸正常也可出現(xiàn)于腦橋基底部腹側(cè)的散在的梗死，更進(jìn)一步提示自主呼吸和隨意呼吸通過不同的解剖通路控制。4.血壓在腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病、顱內(nèi)感染、占位性病變中，凡是能引起顱內(nèi)壓增高者均可引起高血壓。尿毒癥也可有高血壓。而在糖尿病昏迷、鎮(zhèn)靜藥和安眠藥中毒、嚴(yán)重感染、心肌梗死、血容簣不足、腎上腺皮質(zhì)功能減退及各種原因的休克均可出現(xiàn)血壓降低。5.皮膚缺氧時(shí)可出現(xiàn)發(fā)鉗，見于先天性心臟病、心力衰竭、慢性肺部疾病和癲癇大發(fā)作狀態(tài)。一氧化碳中毒則口唇櫻桃紅色、皮膚出血點(diǎn)可見于感染、敗血癥及血小板減少。皮膚蒼白，肢冷可見于嚴(yán)重貧血、惡病質(zhì)、尿毒癥和各種休克及循環(huán)衰竭等。（三）神經(jīng)系統(tǒng)檢査神經(jīng)系統(tǒng)檢査對(duì)昏迷患者的病因、定位診斷具有重要意義，如患者腦膜刺激征陽性，而無局灶性體征，如伴有發(fā)熱則可能為腦炎或腦膜炎，如果伴有劇烈頭痛且起病突然可能為蛛網(wǎng)膜下腔出血；如果腦膜刺激征陰性，而局灶性體征陽性，急性起病者多為腦血管病，緩慢起病者多為占位性病變，如有外傷史則可能為顱內(nèi)血腫。昏迷患者的檢査應(yīng)重點(diǎn)注意瞳孔、眼球活動(dòng)，眼底、腦干反射以及肢體運(yùn)動(dòng)等。1.瞳孔大小、形狀、位置以及對(duì)光反應(yīng)的檢查對(duì)腦干和第m對(duì)腦神經(jīng)功能提供重要線索，對(duì)光反射對(duì)代謝性異常具有較強(qiáng)的耐受性，一側(cè)瞳孔對(duì)光反射異常，提示中腦或動(dòng)眼神經(jīng)的結(jié)構(gòu)性損害，許多引起昏迷的結(jié)構(gòu)性異常伴有瞳孔的異常。（1）雙側(cè)間腦損害（代謝性昏迷）：表現(xiàn)為瞳孔縮小，對(duì)光反射正常，乂稱為間腦瞳孔。（2）單側(cè)丘腦病損，病變同側(cè)瞳孔縮小，同側(cè)身體無汗。（3）中腦損害，常表現(xiàn)為明顯的瞳孔異常。頂蓋或頂蓋前區(qū)病變損害蘆聯(lián)合時(shí)可出現(xiàn)瞳孔對(duì)光反射消失，瞳孔中等大小或稍散大，并可出現(xiàn)自發(fā)性虹_震顫；被蓋損害累及動(dòng)眼神經(jīng)時(shí)，瞳孔括約肌不規(guī)則收縮，導(dǎo)致瞳孔向一側(cè)移位或呈梨形，瞳孔中等大小，對(duì)光反射及睫脊反射消失；單側(cè)或雙側(cè)卵圓形瞳孔可發(fā)生于損害動(dòng)眼神經(jīng)或瞳孔運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的嚴(yán)重腦血管病。（4）腦橋損害：由于累及交感神經(jīng)下行通路而出現(xiàn)瞳孔縮小，腦橋出血時(shí)由于交感神經(jīng)受刺激而出現(xiàn)針尖樣瞳孔，對(duì)光反射存在。（5）外側(cè)腦橋、外側(cè)延髓和頸髓腹外側(cè)損害：可出現(xiàn)一側(cè)霍納（Horner）綜合征。（6）顳葉鉤回疝：由于動(dòng)眼神經(jīng)受壓及拉長(zhǎng)，瞳孔改變出現(xiàn)早且明顯。病變側(cè)瞳孔散大可能由于動(dòng)眼神經(jīng)在小腦幕緣處顳葉鉤回的壓迫，大腦后動(dòng)脈或海馬回的壓迫，在眶上裂、斜坡及后床突處動(dòng)眼神經(jīng)被牽拉和扭曲或由于中腦動(dòng)眼神經(jīng)核群受壓迫而引起。瞳孔明顯散大，對(duì)光反射遲鈍或消失。2.眼球運(yùn)動(dòng)昏迷患者眼球運(yùn)動(dòng)的檢査有助于確定腦干結(jié)構(gòu)性損害的水平和代謝性異常引起的昏迷的深度。在眼球隨意運(yùn)動(dòng)消失的情況下，對(duì)昏迷患者眼球運(yùn)動(dòng)的檢査主要依賴于反射性眼球運(yùn)動(dòng)包括由娃娃眼運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的頭眼反射和外耳道灌注冷熱水誘發(fā)的眼前庭試驗(yàn)，后者較頭眼反射具有更強(qiáng)的刺激。如果頭眼反射存在:而眼前庭反應(yīng)消失，則可能為操作不正確，迷路損害或延髓上外側(cè)前庭核損害。（1））昏迷患者常兕的自發(fā)性眼球運(yùn)動(dòng)類型：由于昏迷患者眼球運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)控制作用消失，因此昏迷患者缺乏隨意快速掃視運(yùn)動(dòng)，包括眼球震顫的快相和追蹤性眼球運(yùn)動(dòng)，如果腦干功能正常，雙眼常閉合，雙眼球輕度分開伴眼球浮動(dòng)。自發(fā)性眨眼需要腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的參與，強(qiáng)光刺激引起的眨眼可能由上丘腦介導(dǎo)，一側(cè)眨眼動(dòng)作消失僅提示該側(cè)的核性、束性或周圍面神經(jīng)的功能異常。部分腦橋梗死的患者還可出現(xiàn)上眼瞼緊張性退縮。淺昏迷患者的眼球浮動(dòng)不能隨意控制，因此易于與假性無反應(yīng)狀態(tài)相鑒別。隨昏迷加深，苜先眼球浮動(dòng)消失，隨后頭眼反射、眼前庭反射也消失?；杳曰颊咂渌愋偷淖园l(fā)性眼球運(yùn)動(dòng)包括以下幾種：①短周期性交替性凝視（short-cycle periodic alternating gaze）:又稱乒乓凝視（ping-panggaze）。指眼球向一側(cè)水平凝視，然后返回再凝視另一側(cè)，每1個(gè)周期2.5?8s。通常見于腦干正常的雙側(cè)大腦損害（如雙側(cè)腦梗死），但也可見于后顱凹出血、基底核梗死、腦積水和單胺氧化酶抑制藥（如tranylcypromine）過量，偶爾發(fā)生于無大腦半球結(jié)構(gòu)性損害的昏迷患者。本征必須與周期性交替性凝視偏斜相鑒別。后者表現(xiàn)為交替性水平性同向偏斜，每一方向持續(xù)1?2min，發(fā)生于累及小腦和腦干的結(jié)構(gòu)性損害，患者意識(shí)清醒，如阿諾德-基亞里（Arnold-Chiari）畸形，成神經(jīng)管細(xì)胞瘤，但也有報(bào)道見于肝性腦病的昏迷患者。②眼球反復(fù)分離性偏斜（repetitivedivergence）:安靜狀恣下，雙眼處于中間位或輕微分離，然后慢慢向兩側(cè)偏斜，在完全偏斜狀態(tài)下持續(xù)一段時(shí)間后再快速回復(fù)到初始位置，然后再重復(fù)下一周期，雙眼球運(yùn)動(dòng)同步進(jìn)行。見于代謝性腦病的昏迷患者（如肝性腦病）。③單側(cè)眼球震顫性抖跳（nystagmoidjerkingofasingleeye）:可發(fā)生于水平、垂直和旋轉(zhuǎn)方向，見于腦橋中、下部的病變，偶爾可出現(xiàn)分離性眼球垂直和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，即可能一只眼向內(nèi)上偏斜，而另一只眼向外下偏斜。④眼球浮動(dòng)（ocularbobbing）:是指雙眼球間歇性、快速向下運(yùn)動(dòng)，再緩慢回復(fù)到中間位。雙側(cè)中腦和延髓的“抖跳”中樞在其產(chǎn)生中起一定的作用，冷水試驗(yàn)可增加其幅度和頻率或無影響。眼球浮動(dòng)可發(fā)生于腦橋本身的病變（如出血、梗死、腫瘤、腦橋中央髓鞘溶解等）、后顱凹病變（如動(dòng)脈瘤破裂或小腦出血和梗死等）、彌漫性腦炎、克羅伊茨費(fèi)爾特-雅各布（Creutzfeldt-Jakob）病和中毒-代謝性腦?。ㄈ缂毙杂袡C(jī)磷中毒）。眼球水平運(yùn)動(dòng)保存的典型的眼球浮動(dòng)為急性腦橋損害的特異性體征，而在非典型的眼球浮動(dòng)，眼球水平運(yùn)動(dòng)也發(fā)生障礙，定位診斷價(jià)值不大。單眼浮動(dòng)（monocularbobbing）表現(xiàn)為一側(cè)眼球快速向下運(yùn)動(dòng)，而對(duì)側(cè)眼內(nèi)旋或無運(yùn)動(dòng)，發(fā)生于伴隨一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)束性麻痹的患者。非共軛眼浮動(dòng)（disconju-gateocularbobbing）表現(xiàn)為有時(shí)~側(cè)眼球浮動(dòng)，有時(shí)另一側(cè)眼球浮動(dòng)，可發(fā)生于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的患者。⑤倒轉(zhuǎn)性眼球浮動(dòng)（inverseocularbobbing）:又稱為快速向上眼球浮動(dòng)（fast-upwardocularbobbing）0指眼球緩慢向下運(yùn)動(dòng)，然后快速回到中間位，有時(shí)不能停止于中間位而繼續(xù)快速向上運(yùn)動(dòng)，然后再緩慢回復(fù)到中間位，發(fā)生于缺氧性昏迷和癡癇持續(xù)狀態(tài)的患者。它可能反映彌漫性腦功能損害而非單一結(jié)構(gòu)性損害，因?yàn)槟X干水平凝視未受損。⑥反轉(zhuǎn)性眼球浮動(dòng)（reverseocularbobbing）:又稱為快速向上眼球浮動(dòng)（fast-upwardocularbobbing）。表現(xiàn)為眼球快速向上運(yùn)動(dòng)，緩慢回復(fù)的中間位。發(fā)生于代謝性腦病、病毒性腦炎或腦橋出血等。⑦相反方向眼球浮動(dòng)（converseocularbobbing）:又稱為緩慢向上眼球浮動(dòng)（slow-叩wardocularbobbing）。特點(diǎn)為眼球緩慢向上運(yùn)動(dòng)，隨后快速回復(fù)到中間位。見于腦橋梗死、代謝性或病毒性腦?。ㄈ鐝浡阅X功能障礙）。⑧頂蓋前假性眼球浮動(dòng)（pretectalpseudobobbing）:可發(fā)生于急性腦積水患者。其特點(diǎn)為無規(guī)律、反復(fù)性眼球向內(nèi)、下運(yùn)動(dòng)（呈V形），眼球運(yùn)動(dòng)的頻率范圍在每3s1次至每秒2次。其幅度為正常隨意運(yùn)動(dòng)最大范圍的1/5?1/2。有時(shí)被誤認(rèn)為眼球浮動(dòng)，但其V形眼球運(yùn)動(dòng)、頻率快及存在頂蓋前區(qū)損害體征而無腦橋損害有關(guān)的體征足以進(jìn)行鑒別診斷。頂蓋前假性眼球浮動(dòng)可能為輻輳性眼球震顫的變異，患者可能伴有瞳孔對(duì)光反應(yīng)異常，而眼球水平運(yùn)動(dòng)可正常，眼瞼睜開或退縮，患者不語，呈混濁狀態(tài)，而昏迷者較少。通常提示需要急癥手術(shù)處理（如腦積水減壓）。某些丘腦出血小腦幕疝的患者持續(xù)的眼球浮動(dòng)可能實(shí)際上為頂蓋前假性眼球浮動(dòng)。⑨垂直性眼肌陣攣（verticalocularmyoclonus）；表現(xiàn)為鐘擺式的，孤立性眼球垂直運(yùn)動(dòng)。見于腦橋中風(fēng)后的昏迷或閉鎖狀態(tài)的患者，其發(fā)生頻率為2Hz,6周至9個(gè)月后身體其他部位也可發(fā)生相同頻率的節(jié)律性運(yùn)動(dòng)，井常伴有眼肌陣攣。（2）水平凝視麻痹①同向凝視（conjugategaze）:昏迷患者雙眼同向偏斜時(shí)，病變可能位于額葉或腦橋被蓋部。大腦半球病變患者雙眼向病灶側(cè)即肢體癱瘓對(duì)側(cè)凝視〈癲癇發(fā)作除外），但頭眼反射和眼前庭反應(yīng)可誘發(fā)眼球向凝視對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)。源于顳葉或枕葉的癲癇發(fā)作患者，可引起頭眼向病灶對(duì)側(cè)偏斜，但此種偏斜持續(xù)時(shí)間短暫，并通常伴有眼球震顫性抖跳，一旦癲癇發(fā)作停止，雙眼又轉(zhuǎn)向病灶側(cè)偏斜。丘腦病變、偶爾基底核損害（多為出血）可產(chǎn)生雙眼向病灶對(duì)側(cè)偏斜，稱為錯(cuò)向凝視眼（wrongwayeyes）.腦橋被蓋下部的病變可引起雙眼向肢體癱瘓側(cè)偏斜，頭眼反射和眼前庭反應(yīng)不能誘發(fā)眼球向?qū)?cè)運(yùn)動(dòng)。②非同向偏斜（disconjugategaze）:單純一側(cè)眼球內(nèi)收障礙，而瞳孔和垂直性眼球運(yùn)動(dòng)（頭眼反射和眼前庭反應(yīng)誘發(fā)）正常，提示眼球內(nèi)收障礙系同側(cè)的腦橋上部的內(nèi)側(cè)縱束（MLF）的損害?；杳曰颊咂洳∽兂＠奂半p側(cè)MLF。偶爾代謝性昏迷或肝功能衰竭可產(chǎn)生短暫性MLF綜合征，但眼前庭反應(yīng)可誘發(fā)出內(nèi)收運(yùn)動(dòng)。（3）垂直凝視麻痹：對(duì)淺昏迷的患者檢査眼球向上運(yùn)動(dòng)時(shí)，可將患者的眼瞼分開，用棉絮輕觸角膜，眼球往往轉(zhuǎn)向上方（Bell現(xiàn)象），除氣管切開和頸部外傷患者外，可進(jìn)行“娃娃眼”運(yùn)動(dòng)（dolleyemovment）以誘發(fā)頭眼反射的垂直運(yùn)動(dòng)成分或進(jìn)行雙側(cè)同時(shí)冷熱水試驗(yàn)，冷水試驗(yàn)可引起眼球向下運(yùn)動(dòng)，而熱水試驗(yàn)眼球向上運(yùn)動(dòng)。（4）斜視性偏斜（skewdeviation）:見于腦干不同部位的損害、顱內(nèi)壓增高、肝昏迷的患者；雙眼在水平子午線下持續(xù)性偏斜提示腦干功能障礙，常見于累及中腦頂蓋的結(jié)構(gòu)性損害，偶爾由代謝性腦?。ㄈ绺位杳裕┮?；雙眼緊張性向下凝視并伴有眼球會(huì)聚，見于丘腦出血，也可見于假性昏迷，雙眼持續(xù)性向上凝視見于嚴(yán)重的缺氧性腦病和酚噻嗪類中毒等，向上凝視麻痹見于雙側(cè)中腦頂蓋部的損害。3.眼底檢查在顱腦外傷、顱內(nèi)出血及顱內(nèi)占位性病變時(shí)可因顱內(nèi)壓增高而出現(xiàn)視盤水腫，但早期多無明顯視力障礙，如有急劇的視力障礙則提示視盤炎，如視力減退而眼底正?？赡転榍蚝笠暽窠?jīng)炎。視盤蒼白為原發(fā)性或繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，分別是因視神經(jīng)本身的損害和顱內(nèi)壓增高所致，視網(wǎng)膜出現(xiàn)滲出和出血可能為糖尿病、尿毒癥和高血壓動(dòng)脈硬化等，而視網(wǎng)膜前邊界整齊的大片狀出血常提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。4,腦干功能檢查（1）睫脊反射:對(duì)頸部皮膚給予疼痛刺激，正常反應(yīng)為同側(cè)瞳孔散大，（2）頭眼反射（oculocephalicreflex）:又稱“娃娃眼”運(yùn)動(dòng)。檢查者將患者頭部快速轉(zhuǎn)向一側(cè)或?qū)㈩^部前后屈曲，雙眼球便向頭部運(yùn)動(dòng)相反的方向移動(dòng)，然后逐漸回到中間位，在兒童為正常反射，大腦彌漫性病變而腦干功能正常時(shí)，此反射正?；蛟鰪?qiáng)；如昏迷由腦干彌漫性病變引起，此反射消失，腦干病變局限于一側(cè)時(shí)，則頭部向病變側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)無眼球運(yùn)動(dòng)，向?qū)?cè)正常。（3）眼前庭反射:用注射器吸取冷水（32V）或熱水（44攝氏度）注人外耳道，以冷水試驗(yàn)較常用，頭維持距水平位30,以刺激注水側(cè)水平半規(guī)管，冷水誘發(fā)出的眼球震顫慢相向注水側(cè)，而其矯正的快相向注水的對(duì)側(cè)，慢相向注水側(cè)；熱水誘發(fā)反應(yīng)與冷水相反，眼球震顫慢相向?qū)?cè)，快相向同側(cè)。腦干病變時(shí)此反射可消失，而彌漫性大腦半球病變此反射可正?；蛟鰪?qiáng)，但昏迷患者眼球溪顫的快相消失，如冷水試驗(yàn)時(shí)，患者只表現(xiàn)眼球偏向注水側(cè)，維持10?25s。為誘發(fā)垂直眼球震顫，應(yīng)雙側(cè)外耳道同時(shí)注人冷熱水，熱水可誘發(fā)出眼球向上偏，而冷水誘發(fā)眼球偏向下。5.腦膜刺激征對(duì)昏迷患者的診斷具有重要意義。腦膜刺激征陽性見于蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦膜腦炎等病變。6.感覺檢查對(duì)深昏迷患者無法覺察有無感覺障礙，而對(duì)淺昏迷者，可給予強(qiáng)疼痛刺激以誘發(fā)肢體防御反應(yīng)，注意比較雙側(cè)肢體對(duì)刺激反應(yīng)的程度，刺激無反應(yīng)者可能有偏身感覺障礙，如刺激后肢體無任何反應(yīng)但有痛苦表情者，可能有偏癱而感覺依然存在。7.肢體運(yùn)動(dòng)功能檢查注意觀察軀干和肢體的姿勢(shì)，有無肢體自發(fā)運(yùn)動(dòng)、不自主運(yùn)動(dòng)，有無去腦強(qiáng)直或去皮質(zhì)強(qiáng)直的表現(xiàn)。由于昏迷患者不能配合査體，可通過壓眶、壓胸骨和擠壓指甲（不宜擠壓皮膚）等疼痛刺激觀察肢體活動(dòng)的速度和幅度，深昏迷者雙側(cè)肢體完全癱瘓，對(duì)刺激亦無任何反應(yīng)。（1）去腦強(qiáng)直姿勢(shì)（decerebrateposturing）:常為中腦損害，是由于大腦與腦干的聯(lián)系中斷引起。表現(xiàn)為頭后仰，軀干過伸，上肢伸直、旋前，下肢強(qiáng)直并內(nèi)收，足跖屈，疼痛性刺激可引起角弓反張。可見于各種原因所造成的腦疝和中腦受損的疾?。ㄈ缒X干梗死），低血糖和腦缺氧也可引起。（2）去皮質(zhì)強(qiáng)直姿勢(shì)（decorticateposturing）:表現(xiàn)為上肢屈曲于胸前、下肢伸直，常為彌漫性大腦皮質(zhì)損害所致?？梢娪谀X缺氧、缺血性疾病如心、肺、腦復(fù)蘇中單純心、肺復(fù)蘇成功者、腦卒中后、CO中毒后腦病、低血糖及顱內(nèi)感染等。二、意識(shí)障礙的程度和分級(jí)關(guān)于意識(shí)障礙的程度目前尚無統(tǒng)一的分類，一般用以下幾種名稱分別描述意識(shí)障礙的程度。1.嗜睡是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，為持續(xù)性病理睡眠狀態(tài)，用語言和其他刺激（如壓迫眶上，針刺皮膚等）能被喚醒，可配合査體，能夠基本正確回答問話。但覺醒狀態(tài)維持時(shí)間很短，停止外界刺激患者迅速人睡。2.昏睡意識(shí)清晰水平較嗜睡降低，強(qiáng)烈刺激（如較重的痛覺）可使患者清醒，不能完全配合査體及正確回答問題，基本無自發(fā)性語言，停止外界刺激立即進(jìn)入睡眠狀態(tài)。3.淺昏迷患者意識(shí)喪失，對(duì)聲、光及語言刺激均無反應(yīng)，無有一定目的的肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，大小便障礙。強(qiáng)烈刺激如壓眶和刺激肢體可出現(xiàn)痛苦表情及肢體的躲避反應(yīng)，角膜反射和瞳孔對(duì)光反射存在，有吞咽功能，生命體征穩(wěn)定。4.深昏迷全部神經(jīng)系統(tǒng)功能被抑制，患者對(duì)外界刺激無任何反應(yīng)，無吞咽動(dòng)作，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射和防御反應(yīng)完全消失，四肢肌張力減低，腱反射消失，病理反射亦引不出。生命體征明顯異常，常有呼吸節(jié)律的障礙。此種狀態(tài)如不能逆轉(zhuǎn)，預(yù)后極差?；杳缘纳疃瘸Ｅc病情嚴(yán)重程度成正相關(guān)，因此對(duì)持續(xù)昏迷患者的觀察對(duì)于指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后的預(yù)測(cè)具有重要的意義。所以在臨床上常采用國際通用的量表來顯示昏迷的程度。如格拉斯哥昏迷評(píng)分表（Glasgowcomascore,GCS）為1974年英國Glasgow首創(chuàng)，其內(nèi)容主要包括睜眼動(dòng)作、語言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3項(xiàng)，以后又經(jīng)修訂增為7項(xiàng)，總分為35分，最差者為7分。但由于前者較簡(jiǎn)便，故臨床仍較常用。三、特殊類型的意識(shí)障礙1.無反應(yīng)狀態(tài)（unresponsiveness）對(duì)外界任何刺激如光、聲及疼痛刺激均無反應(yīng)，實(shí)質(zhì)是意識(shí)清醒的一種抑制表現(xiàn)，多與精神有關(guān)?；颊唠p眼緊閉或睜眼瞪視，可有過度換氣，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無器質(zhì)性定位體征，常在“暗示”等治療后迅速解除。2.精神性木僵Cstupor）為精神病的一種表現(xiàn)，又稱癒癥昏迷。類似睡眠狀態(tài)，不語不動(dòng)，不飲不食，雙眼瞪視或緊閉，被動(dòng)分開眼瞼時(shí)有抵抗感，常伴有蠟樣屈曲、違拗現(xiàn)象，強(qiáng)烈刺激可顯示有限的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，停止刺激迅速恢復(fù)原狀。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射及頭眼反射均存在，腱反射正常，可有體溫低、大小便失禁或潴留等自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。此種狀態(tài)可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月。一旦“脫僵”能描述木僵期內(nèi)的一切感受。雖然精神病患者更容易出現(xiàn)緊張癥、蠟樣屈曲，但有時(shí)很難與器質(zhì)性原因引起的木僵相鑒別，可進(jìn)行腦電圖檢査以協(xié)助鑒別，后者腦電圖表現(xiàn)為彌漫性異常，而精神性疾病腦電圖多為正常。3.精神錯(cuò)亂（confusion）表現(xiàn)為對(duì)外界刺激的感知和反應(yīng)能力障礙，與人無正常交往，注意力減退，聯(lián)想散漫，言語雜亂無章，定向力障礙，可伴有記憶缺陷和嗜睡，還可有豐富無序的幻覺和運(yùn)動(dòng)性興奮。恢復(fù)后不能回憶全過程。腦電圖表現(xiàn)為彌漫性異常。臨床常見于中毒性和代謝性疾病。4.譫妄（delirium）譫妄不是一獨(dú)立的疾病，一般是在內(nèi)外科疾病、藥物和藥物戒斷，中毒性、代謝性腦病等原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生的。譫妄的發(fā)病較急、對(duì)周圍事物的意識(shí)水平降低，特征性的癥狀是注意力渙散不持久，伴隨癥狀有睡眠-覺醒周期紊亂，嗜睡，躁動(dòng)不安，思維不連貫，語無倫次，易激惹，情感不穩(wěn)定，覺察的誤解（錯(cuò)覺）和幻覺，對(duì)人、時(shí)間、地點(diǎn)定向力發(fā)生困難，不能與外界接觸，并常伴有驚恐、易激惹及其他精神運(yùn)動(dòng)性興奮的癥狀等。若原發(fā)疾病可控制，癥狀呈暫時(shí)性和可逆性。譖妄本身無定位和定性診斷價(jià)值。（1）譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)。分級(jí)與臨床表現(xiàn)A：意識(shí)紊亂（對(duì)周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)不清晰），注意力的集中、持續(xù)和轉(zhuǎn)換能力下降。B：認(rèn)知功能的改變（如記憶缺陷，定向力障礙，語言紊亂），或知覺紊亂的發(fā)展，而其不能用先存的、定型的或進(jìn)展性的癡呆所能解釋的。C：上述紊亂于短時(shí)間內(nèi)發(fā)展出現(xiàn)（一般為幾小時(shí)到幾天），并于1天內(nèi)有波動(dòng)。D 病史、體檢或化驗(yàn)室檢査的發(fā)現(xiàn)能證實(shí)上述紊亂是由全身各系統(tǒng)的疾病、中毒物質(zhì)、藥物應(yīng)用或多種原因所造成（2）腦電圖（EEG）；多數(shù)澹妄患者EEG多表現(xiàn)為普遍性慢波，無特異性。譫妄意識(shí)狀態(tài)的波動(dòng)性可伴隨EEG的改變，即注意力波動(dòng)變化伴隨EEG背景慢波節(jié)律，間以三相波出現(xiàn)，病情好轉(zhuǎn)，EEG隨精神狀態(tài)而好轉(zhuǎn)。震顫譫妄和苯二氮革類藥物戒斷性澹妄的特征性EEG表現(xiàn)是低電壓的快活動(dòng)。（3）澹妄的鑒別診斷：譫妄是一組癥狀綜合征，極易與癡呆、抑郁癥和精神?。ㄈ缇穹至寻Y）混淆。5.植物狀態(tài)（1）定義：植物狀態(tài)（vegetativestate）是指患者完全喪失對(duì)自我和環(huán)境的知覺，但下視丘和腦干的自主神經(jīng)功能仍全部或部分保留完好.睡眠覺醒周期保存完好，對(duì)傷害刺激可產(chǎn)生原始的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，無意識(shí)，自主性生命體征如心跳、呼吸和血壓維持正常，是醒覺成分恢復(fù)但意識(shí)缺失的慢性或亞急性的意識(shí)障礙。按原發(fā)病的情況，植物狀態(tài)可能是暫時(shí)的，也可能是持續(xù)的，指植物狀態(tài)持續(xù)至少1個(gè)月以上者稱作持續(xù)性植物狀態(tài)（persistentvegetativestate）（2）臨床表現(xiàn)：最初患者處于昏迷狀態(tài)?4周后開始出現(xiàn)睜眼，起初出現(xiàn)在疼痛刺激時(shí)，以后可自發(fā)睜閉眼。逐漸出現(xiàn)睡眠、覺醒周期，在覺醒期對(duì)外界刺激可出現(xiàn)眨眼、眼球可游動(dòng)注視外界，甚至有時(shí)可跟隨視野中運(yùn)動(dòng)的物體，但患者對(duì)視覺、聽覺、觸覺等刺激不能產(chǎn)生持續(xù)的、有目的的、隨意的反應(yīng)，對(duì)語言不能理解也不能表達(dá)，大小便失禁；生命體征正常，如血壓穩(wěn)定、呼吸及心跳規(guī)則；腦神經(jīng)及脊髓反射保存，如有吞咽、咀嚼、咳嗽等動(dòng)作，瞳孔對(duì)光反射和頭眼反射正常。可存在抓握和摸索等原始反射。（3）植物狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)①對(duì)自身和周圍環(huán)境無感知，無意識(shí)，可有反射性和自發(fā)性睜眼。檢査者和患者之間不能通過語言或書寫等方式進(jìn)行交流。視覺靶刺激無反應(yīng)，但可見眼球追蹤運(yùn)動(dòng)，語言刺激無情感反應(yīng)，無可理解的言語或詞句。②對(duì)視、聽、觸和傷害性刺激無持續(xù)性、可重復(fù)的、有3的和自主性的行為反應(yīng)。對(duì)任何明顯刺激可出現(xiàn)不持續(xù)的微笑、皺眉或哭泣。③無語言的理解和表達(dá)的證據(jù)、④間斷的覺醒表現(xiàn)有睡眠-覺醒周期存在。⑤下視丘和腦干自主神經(jīng)保存良好，在醫(yī)療和護(hù)理的情況下患者得以生存。⑥血壓和心肺功能都維持正常，膀胱和直腸功能失控，大小便失禁。⑦腦干和脊髓反射可存在，如可存在吸吮反射、咀嚼反射、吞咽反射、角膜反射，瞳孔對(duì)光反射、頭眼反射、前庭-眼反射，咽反射和腱反射。⑧無自主運(yùn)動(dòng)或行為，包括原始的、學(xué)習(xí)獲得的和擬態(tài)模仿的運(yùn)動(dòng)或行為，對(duì)傷害性刺激可有退縮或位置反射出現(xiàn)。6.微意識(shí)狀態(tài)（minimallyconsciousstate,MCS）（1）定義：微意識(shí)狀態(tài)是一種嚴(yán)重的意識(shí)異常，MCS存有微弱但確定的自我或環(huán)境感知的行為。（2）臨床意義和檢査：MCS是神志障礙患者存有特殊行為表現(xiàn)，不符合昏迷和植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)的類型。MCS患者多是從急性腦外傷后的昏迷和植物狀態(tài)發(fā)展而來，其較持續(xù)性植物狀態(tài)預(yù)后較好；也可由神經(jīng)變性病或先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所造成，MCS可以是暫時(shí)的，也可以是持續(xù)性或永久性的。確定MCS有助于估計(jì)預(yù)后和指導(dǎo)治療。MCS區(qū)別于植物狀態(tài)在于其存有意識(shí)感知的行為。在MCS認(rèn)知介導(dǎo)的行為不持續(xù)的發(fā)生，但為可重現(xiàn)或持續(xù)一段時(shí)間，能區(qū)別于植物狀態(tài)的反射行為。行為反應(yīng)的一致性和復(fù)雜性影響其重現(xiàn)性。要求細(xì)致的評(píng)價(jià)不經(jīng)常觀察到的對(duì)特殊環(huán)境事件（如命令活動(dòng)手指或眨眼）的簡(jiǎn)單反應(yīng)（如手指運(yùn)動(dòng)或眨眼是否是巧合）。相反，復(fù)雜的反應(yīng)（如有意義可理解的言語）即或很少也足以確定意識(shí)的存在。檢査時(shí)應(yīng)注意患者有無妨礙其行為表達(dá)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和周圍效應(yīng)器官的病損，特別是在外傷患者，如腦病損所致的失語、偏癱，腦干病損造成的眼球運(yùn)動(dòng)障礙，合并脊髓損傷造成的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，以及眼和肢體的病殘等。（3）微意識(shí)狀態(tài)的診斷：診斷MCS必須有自我或環(huán)境感知的確切證據(jù)，必須有下列1或幾個(gè)重現(xiàn)性和持續(xù)性的行為反應(yīng)：①按命令作出反應(yīng)。②手勢(shì)或口述是/不的反應(yīng)（不顧其正確性）。③可理解的言語表達(dá)。④有目的的行為，包括運(yùn)動(dòng)和情感行為，其表現(xiàn)是和環(huán)境刺激相關(guān)的正常反應(yīng)，而不是反射活動(dòng)。有價(jià)值的目的行為包括：一如對(duì)語言或視覺的情感刺激報(bào)以適當(dāng)?shù)奈⑿蚩奁?，而?duì)情感色彩的話題或刺激則無情感反應(yīng)。一對(duì)語言的提問報(bào)以適當(dāng)?shù)恼Z言或手勢(shì)。伸手取拿物體，其動(dòng)作在物體的定位和方向之間。一觸摸或拿一物體時(shí)，手能按物體的形狀和大小采取適合的姿勢(shì)和動(dòng)作。一對(duì)運(yùn)動(dòng)或靜止的物體，眼球能做出追隨或持續(xù)的凝視反應(yīng)，多數(shù)患者能滿足1個(gè)以上的標(biāo)準(zhǔn)，若只能滿足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，其存有意識(shí)的證據(jù)有限。關(guān)于患者意識(shí)水平的判斷依靠觀察到的行為的推論。應(yīng)注意的是感覺缺陷，運(yùn)動(dòng)功能障礙，或主動(dòng)力減低都將低估患者的認(rèn)知能力和意識(shí)水平。7.閉鎖綠合征（lockedinsyndrome）（1）定義和臨床表現(xiàn)：閉鎖綜合征是一特殊的非神志障礙的臨床狀況，臨床表現(xiàn)為除眼