內(nèi)鏡下消化道惡性腫瘤的激光、微波、氬離子血漿凝固及射頻治療技術(shù)操作規(guī)范

內(nèi)鏡下消化道惡性腫瘤的激光、微波、氬離子血漿凝固及射頻治療技術(shù)操作規(guī)范一、激光治療通過(guò)內(nèi)鏡的活檢孔道插入光導(dǎo)纖維，并將激光導(dǎo)入體內(nèi)，應(yīng)用激光的熱能將腫瘤組織破壞而達(dá)到治療目的，或靜脈注入組織光敏劑（如血卟啉衍生物，HPD）與癌組織親和后發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)，致腫瘤組織壞死而達(dá)到治療目的。因此，目前常用的激光治療方法有以Nd；YAG激光為主的凝固法和應(yīng)用腫瘤親和性光感物和氬激光化學(xué)療法。（一）Nd：YAG激光凝固治療【適應(yīng)證】1.早期胃癌主要應(yīng)用于黏膜切除后的殘留病變、復(fù)發(fā)性病變、拒絕手術(shù)的患者、具有手術(shù)高危因素的患者，癌切除困難的病變，無(wú)明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變。2.早期食管癌粘膜切除后的殘存病變、再發(fā)病變及黏膜切除困難的病變。3.消化道進(jìn)展期癌以解除狹窄、縮小腫瘤或止血為目的的姑息治療。【禁忌證】同第2章第一節(jié)內(nèi)鏡檢査禁忌證。【木前準(zhǔn)備】1.病人準(zhǔn)備按內(nèi)鏡檢査常規(guī)做術(shù)前準(zhǔn)備，為減輕反應(yīng)及胃腸道蠕動(dòng)，可于術(shù)前15min注射地西泮(安定)5?10mg及異可利定(解痙靈)20mg。2.器械準(zhǔn)備(1)前視式胃鏡。(2)Nd：YAG激光器，石英光導(dǎo)纖維。(3)內(nèi)鏡檢査用常規(guī)附件?！静僮鞣椒俺绦颉?.有消化道大出血及梗阻者，應(yīng)補(bǔ)充血容量，糾正休克并沖洗胃內(nèi)容物。2.常規(guī)胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病灶后，將石英光導(dǎo)纖維經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入胃內(nèi)。3.對(duì)于早期胃癌，Nd：YAG激光功率以50?7OW為宜，光導(dǎo)纖維距靶組織1.5-2，5cm，每次照射0.5?1s。照射后，光凝固深度達(dá)黏膜下層至肌層上方，可使黏膜下癌灶凝固壞死。治療時(shí)，照射中心變?yōu)榘咨車l(fā)紅，再沿周邊發(fā)紅的病灶照射數(shù)秒，至局部出現(xiàn)腫脹，3?4d后討形成潰瘍。若活檢陰性，可終止治療并隨訪；若仍有癌細(xì)胞可繼續(xù)治療，至活檢陰性為止。4.對(duì)于中晚期胃癌，Nd：YAG激光功率可調(diào)至90W，光導(dǎo)纖維距癌腫1.0?1.5cm、照射時(shí)間1?2s。激光束瞄準(zhǔn)最接近管腔中心的腫瘤組織，然后以同一軸心，逐漸擴(kuò)大狎向前推進(jìn)。若腫瘤所在的管腔寬大而足以通過(guò)內(nèi)鏡，治療可在各個(gè)水平進(jìn)行。若癌腫已阻塞管腔，內(nèi)鏡難以通過(guò)狹窄處，可先照射近端癌腫，待管腔擴(kuò)大后，伸入內(nèi)鏡繼續(xù)治療。如果管腔仍狹小，可于2d后再進(jìn)行一次照射。此時(shí)癌腫壞死已達(dá)高峰，可在內(nèi)鏡下用生理鹽水沖去壞死組織，并繼續(xù)用Nd：YAG激光對(duì)癌塊照射治療，直至打出一條新的通道。如果通道仍然不很寬暢，則可置入支架，以解除梗阻。【注意事項(xiàng)】1.早期胃癌病變定位應(yīng)準(zhǔn)確，切勿肓目照射。2.晚期梗阻性食管癌光導(dǎo)纖維對(duì)準(zhǔn)管腔中心癌組織，切勿偏離，以免損傷正常組織。3.為保證光導(dǎo)纖維傳遞能量，每次治療開(kāi)始時(shí)必須清除上次治療產(chǎn)生的壞死灼焦組織。4.照射時(shí)光導(dǎo)纖維應(yīng)伸出內(nèi)鏡活檢孔道，以免激光損傷內(nèi)鏡。5.兩次照射治療間隔2~3d。6+術(shù)后禁食1?2d，如無(wú)特殊情況，可先進(jìn)流食，漸進(jìn)軟食或普食。7.術(shù)后注意觀察有無(wú)胸痛、腹痛、嘔血、黑便、皮下氣腫等消化道穿孔及出血并發(fā)癥。8.術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液，給予制酸劑及胃黏膜保護(hù)劑，必要時(shí)應(yīng)用止血?jiǎng)?.術(shù)后有疼痛及發(fā)熱者予對(duì)癥處理。【并發(fā)癥】1.疼痛大多數(shù)患者術(shù)后有治療部位的疼痛，較劇烈，可對(duì)癥處理。2.出血可發(fā)生在治療時(shí)及焦痂脫落后，按一般消化道出血處理。3.穿孔往往因灼燒過(guò)深或腫瘤組織進(jìn)一步壞死而發(fā)生。4.發(fā)熱治療后24h內(nèi)可有中度發(fā)熱，但很少超過(guò)39攝氏度，對(duì)癥處理即可。（二）光化學(xué)治療用血卟琳衍生物（hematoporphyrinderivative，HPD）作為組織光敏劑，靜滴48?后，它與癌組織有較大的親和力，在腫瘤組織內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間集聚，當(dāng)應(yīng)用適當(dāng)波長(zhǎng)的光照射腫瘤組織時(shí)即產(chǎn)生光化學(xué)反應(yīng)，光化學(xué)反應(yīng)深度可達(dá)10?15mm，釋放出一種單態(tài)氧，可使癌腫壞死。由于正常組織中HPD大部分已排泄，對(duì)正常組織無(wú)破壞作用?！具m應(yīng)證】同本節(jié)Nd：YAG凝固治療?！窘勺C】對(duì)HPD過(guò)敏者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.病人準(zhǔn)備同第2章第一節(jié)上消化道內(nèi)鏡檢査，并準(zhǔn)備避光生活條件。2.器械及藥品準(zhǔn)備前、斜視上消化道內(nèi)鏡，氬離子激光器（波長(zhǎng)630?640nm，功率90?600mW），石英光導(dǎo)纖維，光敏劑為HPD。【操作方法及程序】1.HPD劑量為5mg/kg體重，溶于100?250ml生理鹽水或5%葡萄糖鹽水中，避光條件下靜脈滴注。2.給HPD48?72h后做內(nèi)鏡檢査，將石英光導(dǎo)纖維經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入胃內(nèi)，再把氬離子激光器發(fā)出的藍(lán)綠光導(dǎo)入胃內(nèi)病變區(qū)，通過(guò)濾光片，便可見(jiàn)到癌組織發(fā)出的紅色熒光，而非癌區(qū)無(wú)熒光，以此判斷癌腫范圍。3.用氬離子染料激光器發(fā)出的630-640nm紅光對(duì)癌灶進(jìn)行照射，光距1.0?1.5cm，光斑直徑5cm，功率密度100?250mW/cm2，如癌腫范圍較大，則應(yīng)分若干區(qū)照射，每個(gè)光斑照射15~20min。【注意事項(xiàng)】1.注射HPD前，應(yīng)做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，陰性后方可給藥，以免引起過(guò)敏反應(yīng)。2.HPD對(duì)其他光線如陽(yáng)光、熒光燈的光線也有光感性，可發(fā)生光敏反應(yīng)，因此，在用藥后應(yīng)至少避光1個(gè)月。3.為了提高照光效果，術(shù)前應(yīng)給予較強(qiáng)的解痙劑，如異可利定（解痙靈）、地西泮（安定），以減少胃腸蠕動(dòng)，使光斑較準(zhǔn)確地落在癌灶上。4.為避免胃內(nèi)分泌物對(duì)光導(dǎo)纖維末端的沾染影響激光功率傳遞，光纖末端可隱藏在內(nèi)鏡孔道內(nèi)；一旦發(fā)現(xiàn)被胃分泌物沾染，應(yīng)及時(shí)擦拭干凈后再用。5.治療期間定期復(fù)査內(nèi)鏡，觀察癌灶的變化井活檢。6.木后密切觀察過(guò)敏反應(yīng)癥狀與體征?！静l(fā)癥】1.消化道出血一般發(fā)生在照射后2?3d，表現(xiàn)為少量便血及黑便，持續(xù)1?2d停止。2.光敏性皮炎由于注射后過(guò)早暴露于太陽(yáng)光或強(qiáng)燈光下，HPD可引起皮膚紅斑、水腫等光毒反應(yīng)。輕者無(wú)須處理，短期內(nèi)即可消失。若反應(yīng)較為強(qiáng)烈，可服用氯苯那敏（撲爾敏）或苯海拉明等抗過(guò)敏藥物，4?5d后便可消失。個(gè)別嚴(yán)重者可給涂搽二硫蘇糖醇甘油溶液。二、微波凝固治療微波凝固治療是經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道將微波電極（天線）導(dǎo)入體內(nèi)，瞄準(zhǔn)病灶行局部治療，因微波在腫瘤局部能產(chǎn)生高溫，可使腫瘤組織凝固壞死，而達(dá)到治療目的。【適應(yīng)證】同本節(jié)Nd：YAG凝固治療、【禁忌證】同本節(jié)Nd：YAG凝固治療?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.患者準(zhǔn)備同本節(jié)Nd；YAG凝固治療。2.器械準(zhǔn)備（1）前視纖維或電子胃鏡。（2）微波發(fā)生裝置及傳導(dǎo)裝置。【搡作方法及程序】1.內(nèi)鏡觀察，確定靶目標(biāo)。2.將微波針狀電極插入癌組織或與癌組織接觸，進(jìn)行微波輻射，輻射功率為40?50W，脈沖5?20s，對(duì)一個(gè)病灶進(jìn)行一個(gè)或多個(gè)靶目標(biāo)輻射，每一患者可進(jìn)行多次治療，直至腫瘤消失。3.一般對(duì)小的隆起癌灶（II期胃癌）可選用針狀電極進(jìn)行輻射，因力治療所需時(shí)間與病變大小成正比，輻射時(shí)可產(chǎn)生楔形組織凝固。接觸型電極可在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生較大范圍的組織凝固作用，因此適用于低平的隆起型病變。4.由于凝固淺，也適用于治療癌性狹窄病變，方法同本節(jié)Nd：YAG凝固療法?！咀⒁馐马?xiàng)】微波凝固治療效果除與微波功率、作用時(shí)間有關(guān)外，還與電極是否與組織密切相貼有關(guān)，因此在治療時(shí)，應(yīng)將電極與組織緊密接觸，以提高療效。但如電極與凝固組織黏附，切勿強(qiáng)行撕脫，應(yīng)利用微波凝固治療機(jī)配有的電解系統(tǒng)，即通以小量直流電，使組織發(fā)生水解，電極易于退出。術(shù)后處理同本節(jié)Nd：YAG凝固治療?！静l(fā)癥】同本節(jié)Nd：YAG凝固治療。三、氬離子凝固治療氬離子血漿凝固治療(argonplasmacoagulation，APC)為一種新的非接觸性電凝固技術(shù)。治療設(shè)備由高頻電能發(fā)生器、氬氣源及探頭(內(nèi)徑1.5mm，外徑2.0mm)和遠(yuǎn)端陶瓷管口內(nèi)裝有鎢絲電極的可屈式管組成，可以通過(guò)內(nèi)鏡的鉗道。氬氣通過(guò)離子化傳導(dǎo)由鎢絲電極產(chǎn)生高頻電能，能量被傳導(dǎo)至組織而產(chǎn)生凝固效應(yīng)。由于氬氣流是散發(fā)的，因而可產(chǎn)生軸向及側(cè)向電流侍導(dǎo)。【適應(yīng)證】同本節(jié)Nd：YAG凝固治療?！窘勺C】同本節(jié)Nd：YAG凝固治療?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.患者準(zhǔn)備同本節(jié)Nd；YAG凝固治療。2.器械準(zhǔn)備(1)前視式纖維內(nèi)鏡或電子內(nèi)鏡。(2)術(shù)前首先打開(kāi)氬離子凝固器的氬氣鋼瓶閥門(mén)，注滿氬氣。一般氬氣流量在l-4L/min，電場(chǎng)強(qiáng)度近5000V/mm峰值，表面熱凝深度在2-3mm。氬氣流景設(shè)置為2.4L/min，功率設(shè)定為40?SOW，導(dǎo)管直徑2.3mm，長(zhǎng)度分別力2.2m和3.2m，適合胃腸內(nèi)鏡使用，導(dǎo)管連接高頻電凝器，常用電凝指數(shù)為A60(專為氬離子凝固術(shù)配設(shè))。體外預(yù)試驗(yàn)可將灑水肥皂放在墊板上，腳踏開(kāi)關(guān)藍(lán)色標(biāo)記的電凝板，每次1?3s，內(nèi)鏡直視下導(dǎo)管前端產(chǎn)生短暫的可見(jiàn)性藍(lán)紅色火光，同時(shí)出現(xiàn)少量無(wú)味煙霧。 【操作方法及程序】1.在內(nèi)鏡直視下，先近鏡觀察病灶。2.經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入氬離子凝固器導(dǎo)管，導(dǎo)管伸出內(nèi)鏡頭端，直至病灶上方約0.3?0.5cm處，以每次1?3s的時(shí)間施以氬離子凝固治療。氬離子凝固治療后，病灶呈現(xiàn)泛白、泛黃甚至出現(xiàn)黝黑樣變。3.氬離子凝固治療次數(shù)視病灶大小、質(zhì)地情況而定，一般以內(nèi)鏡下整個(gè)病灶灼除為止。氬離子凝固治療時(shí)，病灶周邊黏膜初始發(fā)生腫脹，繼而因蒸發(fā)而發(fā)生固縮和塌陷現(xiàn)象。4.操作過(guò)程中應(yīng)抽吸腔內(nèi)煙霧，以免影響視野和治療的進(jìn)行?！咀⒁馐马?xiàng)】同本節(jié)Nd：YAG凝固治療。注意氬氣注入量不宜過(guò)大，治療后應(yīng)將氣體抽盡，以防術(shù)后腹服。【并發(fā)癥】同本節(jié)Nd：YAG凝固治療。四、射頻治療射頻的本質(zhì)為200?750kHz電磁波。射頻電流經(jīng)過(guò)人體時(shí)，局部組織可產(chǎn)生熱能，使病變組織升溫，細(xì)胞內(nèi)外水分蒸發(fā)、干燥，以致組織壞死而達(dá)到治療的目的。射頻技木治療消化道疾病具有治療徹底、便捷、不損傷內(nèi)鏡、安全、無(wú)污染等優(yōu)點(diǎn)。【適應(yīng)證】同本節(jié)Nd：YAG凝固治療。【禁忌證】同本節(jié)Nd：YAG凝固治療。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.患者準(zhǔn)備同本節(jié)Nd：YAG凝固治療。2.器械準(zhǔn)備(1)前視式纖維內(nèi)鏡或電子內(nèi)鏡。(2