基層高血壓診治

1高血壓整理課件2一、概述

二、病因及發(fā)病機制

三、臨床特點

四、診斷和鑒別診斷

五、實驗室和輔助檢查

六、治療

整理課件3一、概述高血壓是一種以體循環(huán)動脈收縮期和〔或〕舒張期血壓持續(xù)升高為主要特點的全身性疾病。原發(fā)性高血壓－高血壓病繼發(fā)性高血壓－病癥性高血壓原發(fā)性高血壓是以原因不明的血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。原發(fā)性高血壓占高血壓的90%，繼發(fā)性高血壓指的是某些特定的疾病和原因引起的血壓升高，約占10%不到。我國的成人高血壓患病率為18.8%。整理課件4二、病因及發(fā)病機制病因－高血壓病是一種遺傳因素和環(huán)境因素相互作用所致的疾病。1、流行病學提示本病有明顯的遺傳傾向，有明顯的家族聚集性。2、體重超重、膳食中高鹽和中度以上飲酒。中國人平均體重指數(shù)〔BMI〕與血壓呈顯著正相關(guān)。

整理課件5二、病因及發(fā)病機制發(fā)病機制:1、交感神經(jīng)活動亢進2、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活3、腎臟潴留過多鈉鹽4、血管重構(gòu)5、內(nèi)皮細胞功能受損6、胰島素抵抗7、免疫因子整理課件6二、病因及發(fā)病機制(發(fā)病機制)

1、交感神經(jīng)活動亢進長期處于應(yīng)激狀態(tài)如駕駛員、飛行員、醫(yī)師、會計等職業(yè)者，小動脈和靜脈收縮。2、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)〔RAAS)激活血管緊張素2是RAAS的最重要的成分，通過強有力的直接收縮小動脈，或通過刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固而擴大血容量，均可引起顯著血壓升高。3、腎臟潴留過多鈉鹽腎臟是調(diào)節(jié)鈉鹽的最主要器官，要引起高血壓，腎臟需潴留過多的鈉鹽。4、血管重構(gòu)既是高血壓所致的病理變化，又是高血壓維持和加劇的結(jié)構(gòu)根底。血管壁增厚、血管壁腔比增加、小動脈稀少、以及血管功能異常。整理課件7二、病因及發(fā)病機制(發(fā)病機制)5、內(nèi)皮細胞功能受損血管的管腔外表均覆蓋著內(nèi)皮組織，總數(shù)幾乎與肝臟相當可看作是人體最大的器官。6、胰島素抵抗高血壓病患者中約半數(shù)存在胰島素抵抗現(xiàn)象。是指機體組織的靶細胞對胰島素作用的敏感性和〔或〕反響性降低的一種病理生理反響。7、免疫因子約30%的高血壓病患者中血清免疫球蛋白水平顯著增高，通過增加細胞黏附因子、趨化因子、生長因子等炎癥因子的表達，引起心臟和血管重構(gòu)，參與高血壓的進展。整理課件8三、臨床特點〔－〕血壓變化：初起呈波動性，與情緒沖動、精神緊張、焦慮及體力活動有關(guān)，休息或去除誘因血壓便可下降?！鞍状笠赂哐獕酣暋捕巢“Y：大多數(shù)起病隱襲，病癥不明顯，僅在體檢時才被發(fā)現(xiàn)，有的可有頭痛、頭暈、心悸、后頸部疼痛、后枕或顳部有搏動感，有的還表現(xiàn)為神經(jīng)病癥如失眠、健忘或記憶力減退、注意力不集中、耳鳴、情緒易波動或發(fā)怒以及神經(jīng)質(zhì)等。病程后期有心、腦、腎等靶器官受損或有并發(fā)癥時，可出現(xiàn)相應(yīng)的病癥整理課件9三、臨床特點〔三〕并發(fā)癥的表現(xiàn)左心室肥厚、合并冠心病時有心絞痛、心肌梗死和猝死，心力衰竭。腦血管并發(fā)癥是我國高血壓病最常見的并發(fā)癥。腦卒中患者中高血壓占50－60%，早期出現(xiàn)一過性的腦缺血發(fā)作〔TIA〕,還可有腦血栓形成、腦栓塞、〔包括腔隙性腦梗死〕、高血壓腦病及腦出血等。整理課件10四、診斷和鑒別診斷〔一〕診斷標準：18歲以上成年人的高血壓定義為：在未服抗高血壓藥物的情況下收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢诜每垢哐獕核幬?，即使血壓已經(jīng)低于140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。整理課件11四、診斷和鑒別診斷〔二〕分類類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓≥140≥901級高血壓(輕度）140-15990-992級高血壓（中度）160-179100-1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90整理課件12四、診斷和鑒別診斷〔三〕評估1、血壓水平(1-3級)2、性別：男〉55歲，女〉65歲3、吸煙4、血脂異常5、早發(fā)心血管疾病家族史〔一級親屬發(fā)病年齡<50歲〕6、腹型肥胖〔腰圍男≥85cn,女80≥cm〕7、缺少體力勞動8、hs-CRP≥3mg/L或CRP≥10mg/L整理課件13四、診斷和鑒別診斷〔四〕靶器官損害1、左心室肥厚2、動脈壁增厚〔動脈粥樣硬化的斑塊〕3、血清肌肝輕度升高4、微量白蛋白尿〔五〕合并的臨床狀況1、腦血管疾病2、心臟疾病3、腎臟疾病4、糖尿病5、外周血管疾病6、視網(wǎng)膜病變整理課件14四、診斷和鑒別診斷〔六〕高血壓病的危險分層危險因素和病史血壓水平1級2級3級1、無其他危險因素低危中危高危2、1－2個危險因素中危中危很高危3、≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危4、合并臨床狀況很高危很高危很高危整理課件15五、實驗室和輔助檢查〔一〕血壓的測量1、診所偶測血壓〔2分鐘重復，2次平均，數(shù)值相差不超過5mmHg〕2、自測血壓3、動態(tài)血壓〔24小時〕〔二〕尿液檢查〔三〕血液和生化檢查〔四〕胸片〔五〕心電圖〔六〕超聲心動圖〔七〕眼底檢查整理課件16六、治療〔一〕降壓的目標水平和降壓達標的意義〔140/90〕〔不低70〕〔二〕非藥物治療1、戒煙2、戒酒或限制飲酒3、減輕和控制體重4、合理膳食5、增加體力活動6、減輕精神壓力、保持心理平衡整理課件17六、治療〔三〕降壓藥物的應(yīng)用1、利尿劑〔氫氯噻嗪，呋塞米，螺內(nèi)酯，吲達帕胺〕2、β受體阻滯劑〔普萘洛爾，美托洛爾〕3、CCB〔鈣通道阻滯劑：硝苯地平、氨氯地平〕4、ACEI〔血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：普利〕5、ARB〔血管緊張素受體拮抗劑：沙坦〕整理課件18一.利尿藥

1.常用藥物氫氯噻嗪25mg/片12.5mgqd/bid〔噻嗪類利尿藥〕呋塞米〔速尿〕20mg/片20～40mgqd/bid〔袢利尿劑〕吲達帕胺〔壽比山〕2.5mg/片1.25～2.5mgqd〔噻嗪類利尿藥，CCB〕螺內(nèi)酯〔安體舒通〕20mg/片保鉀利尿劑

整理課件192.降壓機制：通過排鈉排水，使細胞外液和血容量減少.除螺內(nèi)酯外均排鉀。3、不良反響低鉀、低鈉；高血糖、高血脂、高尿酸血癥。長期應(yīng)用〔排鉀利尿劑〕要補鉀。4.應(yīng)用：鹽敏性高血壓更年期女性和老年人心功能不全腦血管病與所有降壓藥配伍整理課件20二、

-受體阻斷藥1.常用藥物普萘洛爾〔心得安〕10mg/片10～20mg，bid/tid酒石酸美托洛爾〔倍他樂克〕25～50mg/片，25-50mg，bid阿替洛爾〔氨酰心安〕12.5-50mg/片，12.5-50mg，bid琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg/片47.5-90mg，qd/bid富馬酸比索洛爾〔康忻〕5mg/片5～10mg，qd卡維洛爾〔金絡(luò)〕10mg/片5～25mg，qd

整理課件212.應(yīng)用伴心率增快的高血壓高血壓伴有心絞痛心肌梗死者伴有慢性心功能不全青年患者3.不良反響心率減慢、誘發(fā)哮喘、驟停引起血壓反跳等。整理課件22三、鈣通道阻滯藥1.常用藥物：硝苯地平〔心痛定〕5～10mg/片5-10mgtid〔二氫吡啶類〕硝苯地平緩釋片10-20mg/片10-20mg，bid硝苯地平緩釋片〔Ⅰ〕10mg/片硝苯地平緩釋片〔Ⅱ〕〔尼福達〕20mg/片

硝苯地平控釋片30mg/片30～60mgqd

欣然〔國產(chǎn)上海〕拜新同〔德國拜耳〕尼群地平片10mg/片10-20mg，qd/bid非洛地平緩釋劑〔波依定〕5mg/片5～10mg，qd

苯磺酸氨氯地平〔絡(luò)活喜〕5mg/片5～10mg，qd苯磺酸左旋氨氯地平〔施慧達〕2.5mg/片2.5-5mg，qd整理課件233、應(yīng)用起效迅速,強力降壓個體差異較小可與各種類型降壓藥配伍除心力衰竭外較少有禁忌證對老年患者降壓效果較好非甾體抗炎藥物不受干擾對嗜酒患者也有顯著降壓作用可用于合并糖尿病,冠心病和外周血管病患者,長期使用有抗動脈粥樣硬化作用.4、不良反響心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫整理課件24四、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥〔ACEI〕

1.常用藥物

卡托普利25mg/片，25～50mg，bid/tid依那普利〔依蘇〕10mg/片10～20mg，qd/bid貝那普利〔洛汀新〕10～20mg，qd/bid賴諾普利10～20毫克每日1次培哚普利4～8毫克每日1次

整理課件253、應(yīng)用〔1〕各型高血壓尤其是伴慢性心衰、缺血性心臟病和糖尿病腎病的高血壓；〔2〕慢性心功能不全4.不良反響：刺激性干咳血管性水腫高血鉀癥妊娠和雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用血肌苷超過3毫克使用需謹慎。整理課件26

五、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥

氯沙坦50～100毫克每日1次

纈沙坦80～160毫克每日1次

厄貝沙坦150～300毫克每日1次

替米沙坦40～80毫克每日1次

坎地沙坦8～16毫克每日1次

整理課件27降壓特點：1〕ACEI的替代藥物2〕不良反響較ACEI少：.較少引起干咳及血管神經(jīng)性水腫；.仍可致高血鉀。禁用于妊娠整理課件28復方制劑氯沙坦氫氯噻嗪片〔50mg/12.5mg〕海捷亞厄貝沙坦氫氯噻嗪〔150mg/12.5mg〕安博諾纈沙坦氫氯噻嗪〔80mg/12.5mg〕復代文這些新型復方制劑,其組方藥物多經(jīng)過循證醫(yī)學的反復驗證,可帶來臨床終點獲益。選擇哪種復方制劑取決于患者根底疾病情況。整理課件29中國特色復方制劑1.北京降壓0號〔復方利血平氨苯蝶啶片〕其組份為每片含氫氯噻嗪12.5mg，氨苯蝶啶12.5mg，硫酸雙肼屈嗪12.5mg，利血平0.1mg。2.珍菊降壓片：野菊花膏粉、珍珠層粉、鹽酸可樂定、氫氯噻嗪、蘆丁。3.復方羅布麻片每片含羅布麻葉煎劑干粉218.5mg、野菊花煎劑干粉171.0mg、防己煎劑干粉184.2mg、氫氯噻嗪1.6mg、三硅酸鎂15mg、硫酸雙肼屈嗪1.6mg、鹽酸異丙嗪1.05mg、維生素B10.5mg、維生素B60.5mg、泛酸鈣0.25mg。整理課件30抗高血壓藥物治療的合理應(yīng)用

1.用藥原那么：長期用藥長效制劑聯(lián)合用藥小量開始個體化治療

整理課件31癥狀原則合適藥物腦血管病患者不耐受降壓過快或過大，因此降壓過程應(yīng)緩慢、平穩(wěn)，不減少腦血流量長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑冠心病盡可能選用長效制劑，減少血壓波動，控制24小時血壓，尤其清晨血壓合并心絞痛：β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑；

發(fā)生過心肌梗塞：ACEI和β受體阻滯劑心力衰竭β受體阻滯劑（需癥狀穩(wěn)定）聯(lián)合ACEI或ARB或利尿劑慢性腎功能衰竭目的是延緩腎功能惡化，預防心腦血管病的發(fā)生，通常3種或3種以上降壓藥聯(lián)合利尿劑（襻利尿劑）；鈣拮抗劑；ACEI、ARB；往往同時有肥胖、血脂代謝紊亂和靶器官損害，屬心血管高危群體，應(yīng)2種以上降壓藥聯(lián)用ACEI、ARB或長效鈣拮抗劑聯(lián)合小劑量利尿劑高血脂癥可用鈣拮抗劑，α阻滯劑，ACEI，不用利尿劑和β受體阻滯劑整理課件32合理的有效配伍不合理配伍利尿劑＋洛爾利尿劑＋普利利尿劑＋沙坦利尿劑＋地平地平＋洛爾地平＋普利地平＋沙坦利尿劑＋洛爾+地平利尿劑＋普利+地平利尿劑＋沙坦+地平

BB+ACEI洛爾+普利整理課件33合理用藥原那么1.服用降壓藥物一定要在內(nèi)科醫(yī)生指導和監(jiān)控下進行，不可自作主張，藥物的增減、調(diào)換或停藥也均應(yīng)有醫(yī)生指導。2.醫(yī)生制定好降壓藥物治療方案后，患者必須嚴格執(zhí)行。即使血壓已降至正常，病癥完全消失，也應(yīng)堅持每天用藥。3.講究服用降壓藥物的時間。如果每天只服一次藥，以早晨7點鐘為最正確服藥時間。如果每天需服2次藥，那么以早晨7點鐘和下午3點鐘為好。除非有醫(yī)生特別囑咐，一般降壓藥物不宜在夜晚服用。整理課件34正常情況下，清晨起來時血壓呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢，上午9點-11點達頂峰，然后逐漸下降，到下午15點-18點時再次升高，夜幕降臨，血壓呈持續(xù)下降趨勢，凌晨2點-3點時血壓最低，根據(jù)晝夜節(jié)律，不同的藥物服藥時間有所不同