急性腎損傷的診斷分級(jí)及防治

急性腎損傷診斷分級(jí)及防治

1整理課件AKI定義AKI診斷分級(jí)及臨床分類(lèi)AKI早期診斷標(biāo)志物AKI預(yù)防和藥物治療主要內(nèi)容2整理課件AKI流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)AKI發(fā)病率在普通人群中約為0.5-1％住院患者約為2-7％ICU及術(shù)后患者約為4-25％，死亡率為28-90％3整理課件

不同臨床科室發(fā)生AKI的比率起病誘因百分率〔％〕普通內(nèi)、外科3－5ICU5-25心臟外科手術(shù)5－20氨基糖苷類(lèi)藥物治療10－30重度燒傷患者20－60橫紋肌溶解綜合癥20－304整理課件AKI發(fā)生率和死亡率逐年增加

1988-2002年，美國(guó)AKI發(fā)生率從61/10萬(wàn)升至288/10萬(wàn)，需要透析的AKI發(fā)生率從4/10萬(wàn)升至27/10萬(wàn)RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，有調(diào)查報(bào)告，隨著R、I、F的病情開(kāi)展，AKI死亡率分別為20.9％、45.6％、56.8％

JAmSocNephrol,2006,17:1143-1150

5整理課件AKI的定義腎臟的結(jié)構(gòu)和功能異常，時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月包括血、尿、組織檢測(cè)、影像學(xué)異常AKI診斷〔RIFFLE〕分級(jí)〔肌酐標(biāo)準(zhǔn)〕肌酐增加≥50％〔R-criteria〕R〔危險(xiǎn)〕肌酐增加≥100％〔I-criteria〕I〔損傷〕肌酐增加≥200％〔F-criteria〕F〔衰竭〕6整理課件AKI診斷〔RIFFLE〕分級(jí)〔尿量標(biāo)準(zhǔn)〕尿量小于0.5ml/kg/h連續(xù)6小時(shí)R〔危險(xiǎn)〕尿量小于0.5ml/kg/h連續(xù)12小時(shí)I〔損傷〕尿量小于0.3ml/kg/h連續(xù)24小時(shí)或無(wú)尿12小時(shí)F〔衰竭〕7整理課件

急性腎損傷發(fā)病機(jī)制8整理課件AKI發(fā)病機(jī)制腎缺血學(xué)說(shuō)腎小管阻塞學(xué)說(shuō)原尿反流學(xué)說(shuō)細(xì)胞損傷學(xué)說(shuō)9整理課件

腎缺血?腎灌注壓降低

(decreaseinrenalperfusionpressure)

?

腎血管收縮

(contractionofrenalvessels)

?

腎臟血液流變學(xué)的變化

(alterationofrenalhemorheology)10整理課件腎血流自身調(diào)節(jié)RBF&GFR不變BP80~180mmHgRBF&GFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)

腎灌注壓降低腎血管舒張或收縮腎血管收縮11整理課件

腎臟血液流變學(xué)的變化血液黏滯度↑白細(xì)胞阻塞微血管微血管痙攣、增厚血流阻力↑腎血流量↓12整理課件腎小管壞死基底膜斷裂原尿反流至腎間質(zhì)間質(zhì)水腫少尿壓迫管周Cap腎小管血供↓壓迫腎小管腎小管阻塞尿液反流學(xué)說(shuō)13整理課件腎小管上皮細(xì)胞損傷

內(nèi)皮細(xì)胞損傷

細(xì)胞損傷學(xué)說(shuō)14整理課件急性腎損傷的臨床分類(lèi)15整理課件腎前性〔占55-60%〕腎性病因〔占35-40%〕腎后性病因〔占5%以下〕以上三種原因可互相交織、互相轉(zhuǎn)化根據(jù)發(fā)病原因分類(lèi)16整理課件腎前性AKI(PrerenalAKI)有效循環(huán)血量↓

腎血管收縮

腎血流灌注急劇↓GFR↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)17整理課件腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎損傷(器質(zhì)性腎衰)腎性急性腎損傷〔IntrarenalAKI〕腎小管壞死

腎實(shí)質(zhì)損害18整理課件

腎后性急性腎損傷

腎盂、輸尿管流出道梗阻腎內(nèi)：結(jié)石、腎組織壞死脫落、惡性腫瘤腎外：后腹膜腫瘤或纖維化、盆腔腫瘤膀胱排尿不暢前列腺肥大或腫瘤、膀胱肉瘤、結(jié)石、凝血塊、神經(jīng)源性膀胱尿道梗阻狹窄、腫瘤19整理課件AKI臨床分類(lèi)

按照病情進(jìn)展速度及危險(xiǎn)度可以將AKI分為爆發(fā)型〔突發(fā)型〕普通型急進(jìn)型〔或亞急進(jìn)型〕20整理課件AKI臨床分類(lèi)爆發(fā)型AKI一般數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)突然發(fā)病，多在24至72小時(shí)加重；大多數(shù)累及兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官，表現(xiàn)為多器官功能障礙或多器官衰竭；大多數(shù)病情危重，需在ICU接受重癥監(jiān)護(hù)和RRT，預(yù)后很差，死亡率很高。21整理課件AKI臨床分類(lèi)普通型AKI一般1-3周內(nèi)發(fā)病并逐漸加重；多數(shù)只累及一個(gè)器官〔腎〕，有時(shí)可伴有其它器官功能障礙或衰竭〔如心衰〕急進(jìn)型AKI一般2-12周內(nèi)發(fā)病并開(kāi)展，腎損害進(jìn)行性加重；雖然預(yù)后較差，但急性期內(nèi)死亡率不高。在普通型和急進(jìn)型AKI中，局部患者腎功能可有不同程度恢復(fù)22整理課件

AKI其它臨床分類(lèi)AKI分為高分解代謝型與非高分解代謝型AKI分為社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性AKI分為缺血性和中毒性23整理課件AKI早期診斷標(biāo)志物24整理課件血肌酐不是早期監(jiān)測(cè)AKI腎功能的理想指標(biāo)

1很多AKI的發(fā)生是由于缺血或腎毒性物質(zhì)造成的急性腎小管壞死，血肌酐與腎小管損傷并非直接相關(guān)，而是腎小球?yàn)V過(guò)功能喪失的結(jié)果2由于腎小球強(qiáng)大的代償能力，血肌酐的升高往往發(fā)生在AKI后的幾天甚至幾周后

3血肌酐還受腎前性因素、患者肌肉量以及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等多種因素影響25整理課件傳統(tǒng)的腎病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)多以尿蛋白,血尿素,肌酐以及肌酐去除率等作為主要指標(biāo)。然而這些工程難以發(fā)現(xiàn)早期腎臟損傷,無(wú)法滿(mǎn)足臨床早期診斷的需要。腎組織學(xué)檢查雖然比較靈敏,但必須做侵害性的腎活檢,難以普遍推廣。常用檢測(cè)手段的局限性26整理課件目前常用的早期腎損傷診斷指標(biāo)GFR：CYCS尿微量蛋白系列：MALB、TRF、β2-MG、α2-MG、RBP、Ig等尿酶系列：NAG、GAL、GGT等其它指標(biāo)：乳酸等27整理課件

腎小球-腎小管損傷的標(biāo)志物

損傷部位可檢出的標(biāo)志物腎小球選擇通透性白蛋白（Alb）、運(yùn)鐵蛋白（Tf）、IgG、α2-巨球蛋白（α2-MG）腎小管重吸收α1-微球蛋白（α1m）、β2-微球蛋白（β2m）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、溶菌酶（LYS）近端小管刷狀緣γ-谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）、堿性磷酸酶（ALP）、丙氨酸氨基肽酶（AAP）近端小管溶酶體N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、β-葡萄糖苷酸酶（β-Glu）腎小管胞質(zhì)乳酸脫氫酶（LDH）腎小管髓袢厚壁升支Tamm-Horsfall蛋白（THP）28整理課件

GFR：

腎“清除”率是1928年VanSlyke制定的，表示腎臟在單位時(shí)間內(nèi)（每分鐘）將多少亳升血漿中的某物質(zhì)清除出去。清除率對(duì)于了解腎臟各部位的功能很有幫助。以公式表示如下：C=UV/PC－去除率〔ml/min〕V－每分鐘尿量〔ml/min〕U－尿中測(cè)定物質(zhì)的濃度〔mmol/L〕P－血中測(cè)定物質(zhì)的濃度〔mmol/L〕29整理課件30整理課件

由上圖可見(jiàn)，只有當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降到正常的50％以下時(shí)，血漿中尿素及肌酐濃度才出現(xiàn)增高，當(dāng)肌酐高達(dá)618.8-707.2μmol/L時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率已明顯下降到僅及正常的10％。31整理課件K/DOQI發(fā)現(xiàn)用包括年齡、性別、SCr和種族等參數(shù)在內(nèi)的MDRD方程計(jì)算獲得的GFR甚至比CCr更接近真實(shí)的GFR，在國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)上〔WWW.〕只要輸入以上參數(shù)，即可獲GFR的估計(jì)值。以下為簡(jiǎn)化的MDRD方程：GFR＝186×〔SCr〕-1.154×〔年齡〕-0.203×〔0.742女性〕×〔1.210非洲美籍人〕32整理課件NAG是一種溶酶體酶，廣泛分布于各組織中，血液中的NAG因相對(duì)分子量大，不能經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，已證實(shí)尿中NAG活性增高可作為腎損傷的標(biāo)志。測(cè)定尿NAG常能發(fā)現(xiàn)早期的腎毒性損害腎移植急性排異反響時(shí)，尿NAG常明顯升高，早于血肌酐的改變。N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶〔NAG〕33整理課件正常人尿液中ALP主要來(lái)自腎小管上皮細(xì)胞，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙、腎缺血、腎小管上皮細(xì)胞壞死或過(guò)度脫落時(shí)，尿中ALP即可顯著增高ALP可作為藥物性腎損害的早期診斷指標(biāo)堿性磷酸酶〔ALP)34整理課件AKI早期診斷標(biāo)志物腎臟損傷分子-1〔KIM-1〕是I型跨膜糖蛋白，在AKI早期表達(dá)上調(diào)CritCareMed,2021;36:159-16535整理課件AKI早期診斷標(biāo)志物中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)，在人的腎臟、肺、結(jié)腸都有微量表達(dá)。研究說(shuō)明，NGAL在膿毒性休克AKI中早期表達(dá)增高研究顯示，NGAL在缺血性和腎毒性AKI模型中早期表達(dá)，與正常對(duì)照相比，存在AKI的ICU患者血NGAL升高大于10倍，尿NGAL升高大于100倍，這些患者腎活檢顯示有50％的皮質(zhì)小管存在強(qiáng)烈的免疫反響性NGAL聚集。36整理課件Neutrophilgelatinase-associatedlipocalinasabiomarkerforacuterenalinjuryaftercardiacsurgury

Lancet2005;365:1231-1238Cr↑surguryafter1-3day，serumNGAL2h↑↑

37整理課件AKI早期診斷標(biāo)志物IL-18IL-18是近端小管誘導(dǎo)分解形成的促炎癥反映因子，可在缺血性急性腎損傷動(dòng)物的尿中檢出尿IL-18可預(yù)測(cè)腎缺血和腎移植后近端小管損傷研究說(shuō)明，IL-18在AKI患者中顯著升高，而在尿路感染，CKD、腎病綜合征患者中未見(jiàn)升高38整理課件AKI早期診斷標(biāo)志物Cyr61是一種肝素結(jié)合蛋白，在腎損傷后很快表達(dá)于外髓近端小管Murastsua等發(fā)現(xiàn)Cyr61可在缺血再灌注腎損傷患者尿中早期表達(dá)由于誘導(dǎo)生成迅速，Cyr61可能成為AKI早期診斷標(biāo)志物39整理課件AKI早期診斷標(biāo)志物脂肪酸結(jié)合蛋白1〔FABP1〕在近端腎小管表達(dá)，最新研究說(shuō)明，其可能為AKI早期生物學(xué)標(biāo)志物OhtaS等報(bào)道18例含碘血管造影病人，AKI患者血管造影第一天較造影前FABP1增高5倍，而血肌酐無(wú)變化，推測(cè)FABP1可能為造影劑腎損傷的早期檢測(cè)指標(biāo)40整理課件AKI早期診斷標(biāo)志物半胱氨酸蛋白酶抑制劑C〔CysC〕CysC不受年齡、性別、肌肉量變化和慢性炎癥等腎外因素影響，亦不隨晝夜節(jié)律影響變化，性質(zhì)穩(wěn)定研究證實(shí)，CysC比血肌酐更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)GFR在心臟手術(shù)或腎移植術(shù)后腎功能急性改變血CysC濃度大于1.57mg/l可考慮作為AKI新定義。41整理課件CysC作為腎功能指標(biāo)的特點(diǎn)有：1、CysC與GFR的相關(guān)性明顯好于SCr；2、無(wú)論是輕度,中度還是重度腎功能降低時(shí)，對(duì)應(yīng)的CysC的靈敏度都比SCr高，但特異性與SCr相當(dāng)或稍差；3、ROC分析顯示血清CysC對(duì)GFR減低的診斷準(zhǔn)確性遠(yuǎn)比SCr好得多4、CysC對(duì)GFR微小的變化也比SCr更敏感，對(duì)GFR的輕度降低比較敏感。42整理課件AKI早期診斷標(biāo)志物鈉氫交換子3〔NHE3〕NHE3是近端小管含量最豐富的頂端膜鈉轉(zhuǎn)運(yùn)子，在腎小管損傷后通過(guò)胞吐形式進(jìn)入尿中NHE3在鑒別腎性、腎前性AKI方面更具優(yōu)勢(shì)NHE3缺點(diǎn)：檢測(cè)方法復(fù)雜，需采用超速離心法和Westernblot43整理課件急性腎損傷的三級(jí)預(yù)防44整理課件AKI的三級(jí)預(yù)防

一級(jí)預(yù)防：在各種致病因素可能累及腎臟的早期采取防治措施，防止AKI的發(fā)生。注意高危人群如：老年、糖尿病、感染、高血壓患者，注意藥物性腎損傷，對(duì)已經(jīng)發(fā)生的藥物不良反響采取有效措施；注意維持有效循環(huán)血量，保證腎臟灌注。45整理課件AKI的三級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防：在AKI的早期采取防治措施，防止其開(kāi)展為重癥ARF二級(jí)預(yù)防內(nèi)容：包括維持適當(dāng)血壓〔平均動(dòng)脈壓大于65mmHg〕；保證足夠的心輸出量對(duì)于容量缺乏的患者使用液體療法調(diào)節(jié)腎臟代謝，防止治療