小兒外科膽總管嚢腫（膽管擴張癥）治療技術(shù)操作規(guī)范

小兒外科膽總管嚢腫（膽管擴張癥）治療技術(shù)操作規(guī)范膽總管囊腫切除、膽道重建術(shù)【適應(yīng)證】先天性膽總管囊腫是先天性膽管發(fā)育異常，多伴有胰膽管合流異常。在兒童期即引起膽管炎、胰腺炎、膽道穿孔、腹膜炎及肝硬化等病變，因此一經(jīng)確診應(yīng)及時手術(shù)治療。囊腫切除、膽道重建術(shù)為最常用的手術(shù)方法。該術(shù)亦用作曾行囊腫引流術(shù)的二期手術(shù)?！窘勺C】因嚴重膽道感染、黃疸、肝功能嚴重受損、術(shù)中出血劇烈、囊腫極度脆弱難以剝離、囊腫穿孔和膽汁性腹膜炎而不能耐受復(fù)雜手術(shù)者，不宜做該手術(shù)。【術(shù)前準備】1.患兒全身狀態(tài)較好，無并發(fā)癥時，不必做特殊準備即可施行手術(shù)。2.術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血清及尿淀粉酶。3.出現(xiàn)貧血或低蛋白血癥者，術(shù)前應(yīng)予糾正。有黃疽、肝功能和凝血功能受損者，應(yīng)給予維生素K及保肝治療。4.術(shù)日晨禁食，置胃腸減壓管，并灌腸。5.膽總管囊腫伴有輕度感染時，用廣譜抗生素控制后1?2周，即可行該手術(shù)。如感染和梗阻癥狀不能控制，應(yīng)視病情不失時機地施行該手術(shù)或做囊腫造口術(shù)。【操作方法及程序】1.多選用氣管內(nèi)插管麻醉，取仰臥位，右季肋區(qū)墊高。2.做右上腹橫切口或肋緣下斜切口。3.探查囊腫、肝臟，抽取膽汁測淀粉酶，并做細菌培養(yǎng)，可做肝活檢。4.切除膽囊和囊腫。顯露囊腫，在十二指腸上緣處穿刺確認囊腫后切開，吸出膽汁，探査膽囊、肝左管、肝右管及膽總管遠端開口位置與直徑。根據(jù)囊腫水腫和出血情況，沿囊壁全層或內(nèi)層剝離，剝離面妥善止血。先剝離前壁，然后繼續(xù)向側(cè)壁和后壁剝離，直至囊腫的一周均游離。顯露胰頭后方的膽總管遠端狹窄部，從囊腔內(nèi)插入探針或探條，了解狹窄段的長度和直徑。亦可行術(shù)中造影，顯示胰膽管合流情況。游離近狹窄部后將其切斷，縫閉斷端。繼續(xù)剝離囊腫上部，在左右肝管匯合處下方切斷肝總管，將囊腫和膽囊一并切除。5.膽道重建。膽道重建包括肝總管空腸（Roux-Y）吻合術(shù)和空腸間置肝總管十二指腸吻合術(shù)，前者較常用。如采用肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)，于屈氏韌帶（Treitz韌帶）下15?20cm處切斷空腸升支從橫結(jié)腸后引至肝下。用可吸收縫線行肝總管與空腸端端或端側(cè)吻合。在距肝總管空腸吻合口25-50cm處行空腸、空腸端側(cè)吻合。如采用空腸間置肝總管十二指腸吻合術(shù)，于屈氏韌帶（Treitz韌帶）15?20cm處切取長10?30cm帶血管蒂空腸段，并從橫結(jié)腸后引至肝下。空腸段近端與肝總管行端端或端側(cè)吻合，其遠端與十二指腸降部前外側(cè)壁行端側(cè)吻合。重建空腸連續(xù)性。為防止術(shù)后反流，可做各種抗反流裝置。膽道重建完成后，在肝總管空腸吻合口附近置引流物，戳創(chuàng)引出腹腔?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后禁食、持續(xù)胃腸減壓，待腸蠕動恢復(fù)后停止胃腸減壓，術(shù)后72h可開始給流質(zhì)飲食，4?5d后可進半流質(zhì)飲食。2.每天觀察腹腔引流液性質(zhì)與量，如無特殊，可在術(shù)后3?5d拔出引流管。如有少量膽汁漏出，應(yīng)適當延長腹腔引流管的留置時間。3.術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素控制感染。有肝臟損害者，應(yīng)保肝治療，給予維生素B、維生素C、維生素1等。4.如出現(xiàn)t腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，多為食物反流及膽管上行感染所致，應(yīng)禁食，聯(lián)合運用廣譜抗生素，輔以消炎利膽的中藥制劑?！咀⒁馐马棥?.應(yīng)在剝離膽囊、膽總管囊腫前抽取膽汁送各項檢査，以免混有血液，影響檢測結(jié)果。2.剝離囊腫時，應(yīng)根據(jù)具體情況正確選擇剝離平面，以減少出血、避免損傷，剝離囊腫后內(nèi)側(cè)壁時，尤其應(yīng)避免損傷門靜脈，剝離面應(yīng)妥善止血。3.游離切斷膽總管遠端時，應(yīng)仔細辨認有無胰管開口，以免誤傷。4. 肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)的空腸升（肝）支要有足夠長度，可減少食物的反流、應(yīng)注意空腸升支的血供，與肝總管的吻合不應(yīng)有張力。5.如肝總管有狹窄環(huán)，應(yīng)在與空腸吻合前行肝總管成形，消除狹窄。6.如肝總管擴張不明顯，但經(jīng)造影和膽汁淀粉酶測定證實伴有胰膽合流異常，結(jié)合臨床上反復(fù)出現(xiàn)膽道感染或胰腺炎癥狀，亦應(yīng)手術(shù)，以達到胰、膽分流的目的。7.為防止肝總管空腸吻合術(shù)后發(fā)生膽漏，可在吻合口內(nèi)置外引流管。術(shù)后2周，經(jīng)引流管行膽道造影后即可拔除。8.術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥有出血、吻合口瘺形成膽瘺或腸瘺、粘連性腸梗阻、上行性膽管炎、吻合口狹窄、肝內(nèi)膽管擴張、肝內(nèi)結(jié)石、癌變及胰腺疾病等。膽總管囊腫引流術(shù)囊腫引流術(shù)包括膽總管囊腫造口術(shù)（即外引流術(shù)）和囊腫、腸道吻合術(shù)（即內(nèi)引流術(shù)）、當病情極其危急時，應(yīng)選用囊腫造口術(shù)?！具m應(yīng)證】先天性膽總管囊腫因嚴重膽道感染、黃疽、肝功能嚴重受損、術(shù)中出血劇烈、囊腫極度脆弱難以剝離、囊腫穿孔和膽汁性腹膜炎而不能耐受復(fù)雜手術(shù)者，釆用該術(shù)作為過渡性手術(shù)。條件具備時應(yīng)行二期根治性囊腫切除膽腸吻合術(shù)?！窘勺C】膽總管囊腫患兒一般情況良好、能承受較復(fù)雜的手術(shù)者不采用該類手術(shù)?！拘g(shù)前準備】1.術(shù)前常規(guī)準備同囊腫切除、膽道重建術(shù)。2.應(yīng)積極輸液、輸血漿，抗感染，糾正休克和酸堿平衡失調(diào)，以保證手術(shù)的安全實施。【操作方法與程序】1.麻醉、體位和切口的選擇同囊腫切除、膽道重建木。2.探査囊腫、肝臟，抽取膽汁測淀粉酶，并做細菌培養(yǎng)。3.選擇囊腫造口術(shù)時，造口位置應(yīng)在囊腫外側(cè)中下部，腔內(nèi)置入覃狀導(dǎo)尿管后雙重荷包縫合或結(jié)節(jié)縫合閉鎖瘺口，于腹壁另戳創(chuàng)引出。部分囊腫穿孔伴膽汁性腹膜炎的患兒，由于局部炎癥水腫劇烈，而膽管擴張并不明顯，常致囊腫暴露困難。此時不必強求將蕈狀管置于囊腔內(nèi)，可將引流管置于肝門部膽汁外漏處，亦可加做膽囊造口。4.選擇囊腫、腸道吻合術(shù)時，可行囊腫-十二指腸吻合術(shù)。于囊腫的低位切開，縱行切開十二指腸降部，做寬大的吻合，于網(wǎng)膜孔另置引流物經(jīng)腹壁戳創(chuàng)引出。亦可行囊腫-空腸Roux-Y吻合術(shù)，該術(shù)式操作雖然較復(fù)雜，但以后做二期根治性手術(shù)時較為方便。其操作方法可參考囊腫切除、肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)，但吻合口宜寬大，以利引流?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后一般處理見囊腫切除、膽道重建術(shù)。2.膽總管囊腫造口后，如有大景膽汁流失，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，可將膽汁收集，經(jīng)無菌處理后口服。3.患兒全身及局部炎癥消退后，可在1?3個月內(nèi)行二期囊腫切除、膽道重建術(shù)。【注意事項】1.術(shù)中不宜做過多的剝離操作，以免給二期根治性手術(shù)造成更大的困難。2.引流切口位置的選擇，應(yīng)以囊腫的中下部為宜，如太高易殘留無效腔，過低則距離遠端狹窄段太近，不利二期囊腫切除術(shù)時正確處理狹