胃穿孔完整分

胃穿孔的護(hù)理李蓮目錄概念解剖病因臨床表現(xiàn)治療原則護(hù)理措施健康教育概念胃穿孔是潰瘍病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一；胃穿孔最常見的原因是在胃潰瘍的基礎(chǔ)上暴飲暴食所致，暴飲暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加、胃容積增大，很容易誘發(fā)胃穿孔；它的嚴(yán)重之處在于穿孔之后大量胃腸液流入腹腔，引起化學(xué)性或細(xì)菌性腹膜炎以及中毒性休克等，如不及時搶救可危及生命。解剖胃位于上腹部膈下略偏左側(cè)，為一弧形囊狀器官，上接食管，下連十二指腸，入口為賁門，出口為幽門。腹段食管與胃大彎的交角稱賁門切跡，該切跡的黏膜面形成賁門皺襞，有防止胃內(nèi)容物向食管逆流的作用。胃的左側(cè)呈弧形突出為胃大彎，右側(cè)與大彎相應(yīng)處向內(nèi)凹陷為胃小彎。胃壁從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、黏膜下層和黏膜層。其中黏膜層含有大量胃腺，由不同功能的細(xì)胞組成：主細(xì)胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原壁細(xì)胞：分泌鹽酸和內(nèi)因子黏液細(xì)胞：分泌堿性因子，有保護(hù)黏膜，對抗胃酸腐蝕的作用病因90%的胃潰瘍發(fā)生在胃小彎。急性穿孔后，具有強(qiáng)烈刺激性的胃酸、膽汁、胰液等消化液和食物進(jìn)入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎和腹腔內(nèi)大量液體滲出，約6~8小時后細(xì)菌開始繁殖并逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔愿鼓ぱ?。病原菌以大腸桿菌、鏈球菌為多見。由于劇烈的腹痛、強(qiáng)烈的化學(xué)刺激、細(xì)胞外液的丟失以及細(xì)菌毒素吸收等因素，病人可出現(xiàn)休克。臨床表現(xiàn)1、癥狀

（1）腹痛

突然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴(kuò)散至全腹部，可擴(kuò)散到肩部呈刺痛或酸痛感覺。

（2）休克癥狀

穿孔初期，患者常有一定程度休克癥狀，病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。

（3）惡心、嘔吐

約有半數(shù)病人有惡心、嘔吐，并不劇烈，腸麻痹時嘔吐加重，同時有腹脹，便秘等癥狀。

（4）其他癥狀

發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時出現(xiàn)。2、體征

病人呈急性面容，表情痛苦，倦屈位、不愿移動；腹部呈舟狀；腹式呼吸減弱或消失；全腹有明顯的壓痛和反跳痛，以上腹部為明顯，腹肌緊張呈“木板樣”強(qiáng)直；肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音；腸鳴音減弱或消失。治療原則1、非手術(shù)治療適應(yīng)癥治療措施一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)下胃穿孔；穿孔超過24小時，腹膜炎已局限；胃十二指腸造影顯示穿孔已封閉；無出血、幽門梗阻及惡變等并發(fā)癥者。禁食、持續(xù)胃腸減壓。輸液和營養(yǎng)支持：予以靜脈輸液，以維持水、電解質(zhì)平衡；同時給予營養(yǎng)支持，保證熱量的供給?？刂聘腥荆喝硇詰?yīng)用抗菌藥，以控制感染。給予

H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥物。嚴(yán)密觀察病情變化，若經(jīng)非手術(shù)治療6~8小時后病情不見好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)立即改為手術(shù)治療。治療原則2、手術(shù)治療單純穿孔縫合術(shù)徹底性潰瘍切除手術(shù)適用于：

1）穿孔時間超過8小時，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重者。

2）以往無潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療、無出血、梗阻并發(fā)癥者。

3）有其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受急診狀態(tài)下徹底性潰瘍切除手術(shù)者。單純穿孔縫合術(shù)后潰瘍病仍需內(nèi)科治療，部分病人因潰瘍不愈仍需施行徹底性潰瘍切除手術(shù)。若病人一般情況較好，有幽門梗阻或出血史，穿孔在8小時以內(nèi)、腹腔污染不嚴(yán)重和胃十二指腸壁水腫較輕者可行徹底性潰瘍切除手術(shù)。除胃大部切除術(shù)外，對十二指腸潰瘍穿孔可選用穿孔縫合術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加幽門成形術(shù)。護(hù)理措施1.緩解疼痛（1）禁飲食、持續(xù)胃腸減壓：以減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。（2）體位：伴有休克者取平臥位，無休克者或休克改善后取半臥位，可減輕腹壁張力和疼痛。（3）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥。護(hù)理措施2.維持體液平衡（1）觀察病情變化：觀察和記錄出入水量。（2）靜脈輸液：根據(jù)出入水量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；同時給予營養(yǎng)支持和相應(yīng)護(hù)理。護(hù)理措施3.預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿腫（1）體位：無休克者或休克改善后取半臥位，以利漏出的消化液積聚于盆腔最低位和引流；同時也可減少毒素的吸收。（2）按醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥、控制感染。（3）保持腹腔內(nèi)引流通暢。健康教育

胃穿孔是潰瘍病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。病人的胃穿孔主要是暴飲暴食所致，暴飲暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而很容易誘發(fā)胃穿孔。胃穿孔治療不及時就可死亡。潰瘍病人進(jìn)食不能快，要細(xì)嚼慢咽，平時也不能過饑。粗糙、過冷、過熱和刺激性大的食品，如辣椒、胡椒、濃茶等要避免，同時戒煙、酒。疼痛劇烈時可進(jìn)食一段時間豆?jié){或牛奶等，少吃多餐，每天5～8次，病情好轉(zhuǎn)后可改稀飯和面條，逐步回到正常飲食。健康教育

總之，要有規(guī)律、適量、足夠營養(yǎng)，以防胃穿孔、胃出血并抑制胃癌的發(fā)生。對于已出血的胃潰瘍患者，在大量出血