普外科腹腔鏡診療技術(shù)準(zhǔn)入可行性研究報(bào)告

開展“普外科腹腔鏡診療技術(shù)”項(xiàng)目可行性研究報(bào)告申報(bào)單位：北安市第一人民醫(yī)院申報(bào)日期：2013年11月24日普外科腹腔鏡診療技術(shù)項(xiàng)目可研性報(bào)告一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：北安市第一人民醫(yī)院級別：二級甲等類別：國家事業(yè)單位、非營利性醫(yī)院相應(yīng)診療科目登記情況：內(nèi)科（心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科）、外科（普外科、神經(jīng)外科、骨外科、泌尿外科、心胸外科）、傳染科（腸道傳染病、呼吸道傳染病、肝炎專業(yè)）、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科（皮膚病專業(yè)、性傳播疾病專業(yè)）、腫瘤科、急診科、麻醉科、檢驗(yàn)科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科、中醫(yī)科、預(yù)防保健科、疼痛科、重癥醫(yī)學(xué)科、精神衛(wèi)生科（精神衛(wèi)生專業(yè)）康復(fù)醫(yī)學(xué)科、職業(yè)病科（職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)）相應(yīng)科室設(shè)置情況：內(nèi)一科（心血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌）、內(nèi)二科（呼吸、血液、腫瘤）、內(nèi)三科（消化、泌尿）、內(nèi)四科（感染科）、外一科（普外一）、外二科（骨科）、外三科（肛腸、泌尿）、外四科（普外二、公安病房）、外五科（腦外、胸外、心臟外科）、ICU、兒科、婦產(chǎn)科、急診科、五官科、麻醉科、手術(shù)室、血液透析科、、預(yù)防保健科、感染控制科、康復(fù)科、檢驗(yàn)科、輸血科、感染性疾病科、彩超室、心電室、腦電室、腦超室、病理室、腔鏡室、放射線科、CT、磁共振室、超氧治療室、介入治療科、藥局（中、西、住院）、住院處、心理衛(wèi)生科、營養(yǎng)配餐室、婦產(chǎn)科門診、兒科門診、皮婦科門診、處置室、120急救中心、醫(yī)保科、醫(yī)保結(jié)算科、新農(nóng)合、疼痛科門診、中醫(yī)科科門診、理療科門診、耳鼻喉門診、口腔門診、眼科門診、法鑒門診、內(nèi)科門診（心內(nèi)、神經(jīng)、內(nèi)分泌、呼吸、血液、腫瘤、消化、腎?。┩饪崎T診（心、胸、腦、普外、骨外、燒傷、康復(fù)、理療、泌尿、肛腸）。二、開展該技術(shù)項(xiàng)目的及意義及實(shí)施方案腹腔鏡手術(shù)是一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)方法，是未來手術(shù)方法發(fā)展的一個(gè)必然趨勢。隨著工業(yè)制造技術(shù)的突飛猛進(jìn)，相關(guān)學(xué)科的融合為開展新技術(shù)、新方法奠定了堅(jiān)定的基礎(chǔ)，加上醫(yī)生越來越嫻熟的操作，使得許多過去的開放性手術(shù)現(xiàn)在已被腔內(nèi)手術(shù)取而代之，大大增加了手術(shù)選擇機(jī)會(huì)。腹腔鏡手術(shù)有以下優(yōu)勢：1、腹腔鏡手術(shù)是新微創(chuàng)技術(shù)：腹腔鏡手術(shù)是一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)方法，是未來手術(shù)方法發(fā)展的一個(gè)必然趨勢。腹腔鏡手術(shù)是真正微創(chuàng)手術(shù)的代表，創(chuàng)傷大為減小，手術(shù)過程和術(shù)后恢復(fù)輕松，痛苦少。2、腹腔鏡手術(shù)對患者的損傷?。焊骨荤R手術(shù)對腹腔內(nèi)臟器擾亂小，避免了空氣和空氣中塵埃細(xì)菌對腹腔的剌激和污染。術(shù)中以電切電凝操作為主，對血管先凝后斷，止血徹底，出血極少，手術(shù)結(jié)束前沖洗徹底，保持腹腔清潔。因而術(shù)后腸功能恢復(fù)快，可較早進(jìn)食，又大大減少了術(shù)后腸粘連的因素。3、腹腔鏡手術(shù)避免了手術(shù)后傷疤：腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相應(yīng)神經(jīng)的損傷，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)腹壁薄弱和腹壁切口疝，不會(huì)因?yàn)楦贡诩∪怦：刍绊戇\(yùn)動(dòng)功能，不會(huì)因?yàn)楦贡谏窠?jīng)切斷引起相應(yīng)皮膚麻木。目前，腹腔鏡手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)是膽囊切除術(shù)，但是隨著腹腔鏡技術(shù)的日益完善和腹腔鏡醫(yī)生操作水平的提高，幾乎所有的外科手術(shù)都能采用這種手術(shù)方式。三、開展腹腔鏡手術(shù)的基本條件、適應(yīng)癥、禁忌癥、不良反應(yīng)、質(zhì)量控制措施、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)、評估方法、與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程的比較（一）、國內(nèi)外應(yīng)用情況誕生于生于1901年的腹腔鏡技術(shù)在百余年漫長的發(fā)展歷程中，雖然二十世紀(jì)五十年代的冷光源技術(shù)和六十年代的半自動(dòng)氣腹機(jī)、柱狀鏡頭系統(tǒng)使其不斷有所發(fā)展，但終因其只能單人獨(dú)視、難以有目共睹和協(xié)同操作而局限于觀察、活檢診斷。七八十年代，某些熱心于探索腹腔鏡技術(shù)的婦科醫(yī)生在腹腔鏡支架的輔助下開始實(shí)施婦科腹腔鏡手術(shù)。其中的代表人物KurtSemm于1980年9月在德國基爾成功施行首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)，但依然沒有引起普外醫(yī)生的廣泛關(guān)注。直至1987年3月，法國里昂的婦科醫(yī)生PhilipeMouret在為一位婦科疾病伴有膽囊結(jié)石的病人施行腹腔鏡附件切除術(shù)的同時(shí)實(shí)施了腹腔鏡膽囊切除術(shù)。巴黎的普外醫(yī)生Dubois受其感召，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上成功地實(shí)施36例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后于1989年4月赴美國參會(huì)放映其手術(shù)錄像，在美國外科界特別是中青年外科醫(yī)生中引起巨大反響，并迅速形成一股世界級的腹腔鏡浪潮。1990年，這股席卷全球的外科新技術(shù)革命浪潮在亞洲的日本、香港、臺(tái)灣、印度、新加坡等國家或地區(qū)登陸。因此，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展史可以概括為：歐洲發(fā)芽、美國開花、全球結(jié)果。自從20世紀(jì)八十年代中后期現(xiàn)代高科技重新武裝了古老的腹腔鏡使其插上了騰飛的翅膀，十五年來現(xiàn)代腹腔鏡外科突飛猛進(jìn)、生機(jī)勃勃，可以說在二十世紀(jì)腹部外科圖譜上描述過的手術(shù)絕大多數(shù)都用現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行了探索。目前，正在沿著縱橫兩個(gè)方向穩(wěn)步發(fā)展。縱向發(fā)展主要體現(xiàn)在腔鏡技術(shù)在傳統(tǒng)的專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)不斷地由最初的單純切除或單純重建類手術(shù)、向切除和重建類手術(shù)、以及頗富挑戰(zhàn)性的大臟器切除術(shù)和腫瘤根治術(shù)發(fā)展普及。橫向發(fā)展則主要體現(xiàn)在腹部疾病的跨學(xué)科聯(lián)合診治（腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)），以及在沒有天然腔隙的部位創(chuàng)造腔隙實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)的后腹膜腔鏡手術(shù)和前腹膜腔鏡手術(shù)。近十年來，更在頸部、腋窩和股部衍生出治療甲狀腺疾病的頸腔鏡手術(shù)、治療乳腺疾病的腋腔鏡手術(shù)和截取大隱靜脈或結(jié)扎股深淺靜脈穿通支的股腔鏡手術(shù)。我國的現(xiàn)代腹腔鏡外科始于1991年。1991年1月28~29日香港中文大學(xué)的鐘尚志在廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院舉辦的首期腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)班上演示了腹腔鏡膽囊切除術(shù)。三周后的2月19日，云南曲靖地區(qū)醫(yī)院荀祖武院長獨(dú)立實(shí)施了大陸首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)。同年，在北京、廣州、昆明、上海等地十余家醫(yī)院相繼開展了這項(xiàng)新手術(shù)。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析表明：開展并報(bào)道腔鏡手術(shù)的醫(yī)院約有500家醫(yī)院，而且大多分布于北京、上海、廣州等大城市的三級甲等醫(yī)院和部隊(duì)中團(tuán)師級醫(yī)院。腔鏡手術(shù)涉及到普外、婦科、泌尿科、胸外科等200余種、近20萬例次。反應(yīng)手術(shù)質(zhì)量的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率與歐美發(fā)達(dá)國家相近。目前，我國大約有腔鏡手術(shù)設(shè)備2000~3000套，但獨(dú)立開展腔鏡手術(shù)工作的醫(yī)院不足2000家。在全國近2萬家醫(yī)院中，普及率不足10%，掌握腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的外科醫(yī)生比例也不足10%。這一點(diǎn)與西方發(fā)達(dá)國家相比差距明顯。（二）、設(shè)備與器械1、基本配置：基礎(chǔ)設(shè)備有攝顯像系統(tǒng)（攝像機(jī)、攝像頭和纜線、監(jiān)視器）、光源、氣腹機(jī)、電刀。基本器械有腹腔鏡、穿刺套管（4枚以上）、氣腹針、電鉤、彎分離鉗、抓鉗、彎剪、沖吸管、持針器、鈦夾鉗、三葉鉗。此外，還有光纜、氣腹管、電刀線。如有條件最好配備錄象設(shè)備（錄象機(jī)或計(jì)算機(jī)圖象采集系統(tǒng)）以便留存資料。2、選購配置：如需要進(jìn)一步開展工作，可添置超聲刀、PK刀、射頻刀、力確刀（Ligasure）、熱凝刀等電外科設(shè)備，以及術(shù)中超聲檢查儀、非氣腹裝置等。器械方面可添置腸鉗等。3、人員配備（1）骨干人員：由科或院領(lǐng)導(dǎo)掛帥，副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師以上作為技術(shù)骨干，再配備若干名稍低年資的外科醫(yī)生組成梯隊(duì)合理的新技術(shù)攻關(guān)組。（2）輔助人員：主要有專職負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)和器械清洗消毒管理的技術(shù)員或技師，相對固定的麻醉師、器械護(hù)士、巡回護(hù)士等。（三）、腹腔鏡臨床應(yīng)用的適應(yīng)癥與禁忌癥初級手術(shù)（成熟定型類）1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)[適應(yīng)證]1）有癥狀的膽囊疾?。ńY(jié)石、息肉、膽囊炎等）2）無癥狀但伴有糖尿病的膽囊疾?。ńY(jié)石直徑大于2cm、陶瓷膽囊等）[禁忌證]1）伴發(fā)急性重癥膽管炎和/或急性重癥胰腺炎2）伴有重度肝硬變、門脈高壓癥3）伴有嚴(yán)重的出血性疾病、凝血功能障礙4）伴有嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染5）心肺腦肝腎等重要臟器功能嚴(yán)重障礙難以耐受手術(shù)及麻醉6）早期和晚期妊娠7）高度懷疑的中晚期膽囊癌2、腹腔鏡探查術(shù)[適應(yīng)證]1）急腹癥方面：腹腔鏡探查不僅能對那些臨床和基本輔助檢查不能明確病情(病因、部位、病變程度)者及時(shí)準(zhǔn)確地作出診斷，而且還能進(jìn)行相應(yīng)的治療處理。2）腹部創(chuàng)傷方面：腹腔鏡探查術(shù)僅適于有腹膜炎體征、腹腔內(nèi)疑有活動(dòng)出血或臟器損傷、以及保守治療過程中病情反復(fù)而血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的腹部外傷患者。3）慢性腹痛方面：對于那些經(jīng)臨床、生化、影像學(xué)檢查等各種非手術(shù)手段所難以明確診斷的慢性腹痛，腹腔鏡探查術(shù)不但能直接觀察、采取病灶活檢，而且還能應(yīng)用腹腔鏡超聲直接掃查病變及其毗鄰臟器的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，從而提供更加客觀有力的診斷依據(jù)。4）腹腔腫瘤方面：腹腔鏡探查與超聲診斷技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用對于那些臨床估計(jì)已失去根治機(jī)會(huì)的中晚期惡性腫瘤患者比起傳統(tǒng)的“開-關(guān)術(shù)”無疑將大大減輕病人的創(chuàng)痛，同樣可以切取活檢、明確診斷和分期。[禁忌證]1）嚴(yán)重的復(fù)合性損傷、生命體征不穩(wěn)；2）難以治療的凝血功能障礙；3）不能耐受全麻；4）腹腔廣泛粘連；5）嚴(yán)重的腸梗阻；6）心肺腦肝腎等重要臟器功能不全。3、腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)[手術(shù)指征]1）有癥狀的單純性肝囊腫，直徑大于5cm，靠近肝淺表處，單發(fā)或多發(fā)；2）創(chuàng)傷性肝囊腫；3）囊腫沒有與膽管相通的表現(xiàn)，無急性感染和出血等并發(fā)癥。4、腹腔鏡闌尾切除術(shù)[手術(shù)指征]1）懷疑闌尾炎的右下腹痛患者，特別是尚未生育的女性；2）病態(tài)肥胖的闌尾炎病人；3）需行其它腹腔鏡手術(shù)的慢性闌尾炎患者；4）經(jīng)常出差或要到醫(yī)療條件差的地方去工作的慢性闌尾炎患者；5）診斷明確的急、慢性闌尾炎病人主動(dòng)要求行腹腔鏡手術(shù)者。6）中級手術(shù)（正在成熟類）5、腹腔鏡膽管探查術(shù)[適應(yīng)證]1）術(shù)前B超、CT、MRCP等影像學(xué)檢查提示膽總管增寬(>1cm)、膽管結(jié)石；2）術(shù)前ERCP確診為膽管結(jié)石但不宜行EST；3）術(shù)中膽道造影或腹腔鏡超聲檢查確診有膽管結(jié)石。[禁忌證]1）膽管下端結(jié)石嵌頓、狹窄或疑及壺腹周圍癌；2）伴有肝門膽管狹窄的肝內(nèi)外膽管結(jié)石；3）需行肝切除、膽管成形、膽腸吻合的肝內(nèi)外膽管結(jié)石；4）膽道術(shù)后或多次上腹部手術(shù)導(dǎo)致腹腔廣泛粘連。6、腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)[適應(yīng)證]1）結(jié)直腸良性腫瘤，如巨大寬基地腺瘤、家族性結(jié)直腸息肉病等；2）炎性腸道病出現(xiàn)需要外科手術(shù)處理的并發(fā)癥；3）早中期結(jié)直腸惡性腫瘤；4）其它：腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、巨結(jié)腸、結(jié)腸無力癥、直腸脫垂等。[禁忌癥]1）心肺肝腎腦等主要臟器功能不全難以耐受全麻及腹腔鏡手術(shù)者；2）腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤病人。質(zhì)量控制措施（四）、質(zhì)量控制措施1、建立健全各級各類人員崗位責(zé)任制。包括科室主任、副主任，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、醫(yī)師、醫(yī)士，護(hù)士長、主任護(hù)師、副主任護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士等專業(yè)技術(shù)人員的崗位責(zé)任制度，職責(zé)明確。2、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量核心制度。如三級查房制度、交接班制度、分級手術(shù)制度、術(shù)前告知制度、術(shù)前討論制度、疑難病例會(huì)診制度以及定期質(zhì)量評估制度等，層層把好質(zhì)量關(guān)。必要時(shí)可申請湖南省普外腹腔鏡治療質(zhì)量控制中心專家會(huì)診或省外專家會(huì)診，以確保病人獲得滿意的療效。3、建立差錯(cuò)事故登記、嚴(yán)重不良事件的討論和報(bào)告制度以及臨床資料借閱工作制度等。4、嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中遵守操作常規(guī)，嚴(yán)格履行無菌操作原則。5、堅(jiān)持手術(shù)、病理追蹤制度與隨訪制度，提高臨床診斷與病理診斷相符率；隨訪要有書面記錄，資料齊全、真實(shí)可靠。6、腹腔鏡（普外）治療科室成立以科主任、醫(yī)療組長、護(hù)士等人組成的醫(yī)療質(zhì)控考評小組。并明確1名質(zhì)量監(jiān)控員。腹腔鏡（普外）手術(shù)室工作要求手術(shù)室環(huán)境質(zhì)量控制1、人流及物流符合無菌要求，潔污分開。清洗在非限制區(qū)進(jìn)行。2、每天進(jìn)行空氣消毒，且每月做空氣培養(yǎng)，并有記錄。3、工作人員著裝標(biāo)準(zhǔn)，防止頭發(fā)、衣服等處的菌塵落在手術(shù)臺(tái)上。4、術(shù)中關(guān)門，阻止無菌手術(shù)間以外的空氣進(jìn)入。5、限制參觀人數(shù)，并規(guī)范參觀行為。6、使用動(dòng)態(tài)空氣消毒柜或紫外線燈潔凈手術(shù)間。7、需接臺(tái)手術(shù)時(shí)，手術(shù)室臺(tái)面和地面均要求用消毒劑擦拭。器械清洗滅菌管理1、要求設(shè)置專門的腔鏡器械清洗間，專人清洗，專人管理，責(zé)任到人。管理員每天清理器械一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理，以保持腔鏡器械性能完好。護(hù)士長對器械的數(shù)量及質(zhì)量定期檢查。2、每臺(tái)手術(shù)所需器械均須登記清洗、消毒時(shí)間及方法、器械編號(hào)，以便發(fā)生感染時(shí)進(jìn)行追蹤調(diào)查。3、對腔鏡器械滅菌要嚴(yán)格按要求進(jìn)行，必須達(dá)到無菌的效果。4、儲(chǔ)存無菌器械時(shí)要嚴(yán)格按原則進(jìn)行，存放滅菌腔鏡器械的無菌間應(yīng)清潔干燥、無塵。無菌包完好無損，工作人員取放時(shí)要洗手。腹腔鏡手術(shù)后終末消毒處理1、非感染腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后處理（1）使用過的布類送洗衣房集中處理（2）使用過的器械先用流動(dòng)水清洗，然后使用多酶洗液按說明的濃度和時(shí)間浸泡，再用流動(dòng)水沖洗或用超聲清洗裝置清洗去污，然后打包送高壓滅菌。不能高壓滅菌部分可采用2％戊二醛浸泡10小時(shí)，或等離子低溫滅菌法滅菌。（3）室內(nèi)地面采用清水或清潔劑拖地，被體液、血液污染時(shí)需用含有效氯500mg/L的含氯制劑拖擦。（4）室內(nèi)空氣需每日消毒至無菌狀態(tài)。接臺(tái)手術(shù)時(shí)需及時(shí)進(jìn)行空氣消毒。2、感染腹腔鏡手術(shù)（乙肝、丙肝、性病、綠膿桿菌等感染）的術(shù)后處（1）手術(shù)間門口掛隔離牌提示（血液體液隔離）（2）布類用黑色塑料袋單獨(dú)打包，注明為感染布類，送洗衣房單獨(dú)處理（3）使用過的器械先用含有效氯1000mg/L的消毒劑浸泡30分鐘。清洗干凈，然后用多酶洗液浸泡，再用流動(dòng)水沖洗后擦干用等離子低溫滅菌或用2％戊二醛浸泡10小時(shí)以上。（4）室內(nèi)地面、物品、墻壁均采用含有效氯1000mg/L的含氯消毒劑拖擦，污物桶內(nèi)均按1：100比例放置84消毒液進(jìn)行處理。一次性用物送燒。（5）術(shù)畢手術(shù)間需進(jìn)行空氣消毒后方可解除隔離。感染手術(shù)應(yīng)進(jìn)行專本登記。（6）室內(nèi)空氣每日需常規(guī)進(jìn)行消毒至無菌狀態(tài)。腹腔鏡手術(shù)洗手護(hù)士工作要求1、術(shù)前一天，進(jìn)行術(shù)前訪視，了解病人情況，做好心理護(hù)理。2、術(shù)晨根據(jù)手術(shù)臺(tái)次準(zhǔn)備好器械包、布類包和手術(shù)所需的一次性無菌物品。3、打開無菌包，準(zhǔn)備手術(shù)所需的一次性無菌物品。提前30分鐘洗手上臺(tái)，備好腹腔鏡手術(shù)器械，檢查各器械性能，發(fā)現(xiàn)性能不良及時(shí)向巡回護(hù)士提出并進(jìn)行更換。4、與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、敷料、縫針等物品，整理好器械臺(tái)，按手術(shù)需要原則安排好擺放順序。5、腹腔鏡特殊器械的準(zhǔn)備：采用2％戊二醛浸泡滅菌后的器械使用前必須用滅菌注射用水沖洗干凈，采用等離子低溫滅菌的器械可直接使用。6、密切配合手術(shù)過程，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程提前準(zhǔn)備所需物品，如有特殊需要應(yīng)提前向巡回護(hù)士提出，不能影響手術(shù)正常進(jìn)行。7、妥善保管術(shù)中所用器械、紗布和縫針，隨時(shí)清點(diǎn)紗布、縫針。進(jìn)入腹腔的紗布應(yīng)做到心中有數(shù)，及時(shí)提醒醫(yī)生拿出或更換。腹腔鏡器械做到隨時(shí)擦干凈，隨時(shí)檢查，避免有損壞。8、妥善保管手術(shù)標(biāo)本，不得遺失。9、手術(shù)結(jié)束前，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)縫針、紗布，對數(shù)后方可關(guān)閉切口。10、關(guān)腹后再次與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)縫針、紗布。11、手術(shù)完畢，清洗手術(shù)器械，遵守腹腔鏡器械的清洗步驟（清水沖洗－酶泡－清水沖洗－擦干），根據(jù)手術(shù)臺(tái)次的需要消毒腹腔鏡器械；若有接臺(tái)手術(shù)，能采用高壓滅菌的器械采用高壓滅菌，不能用高壓滅菌的器械如鏡頭、攝像頭、光源線、電凝線等可用2％戊二醛浸泡或采用等離子低溫滅菌法滅菌。所有器械均可采用等離子低溫滅菌法滅菌。12、若為感染手術(shù)器械，則遵循感染手術(shù)器械的處理原則進(jìn)行手術(shù)器械的處理。13、再次清點(diǎn)并核對普通器械包數(shù)目無誤后打包進(jìn)行滅菌處理。14、有接臺(tái)手術(shù)重新上臺(tái)配合手術(shù)；若沒有接臺(tái)手術(shù)，則將腹腔鏡器械打油后妥善放置在器械柜內(nèi)，并清點(diǎn)數(shù)目進(jìn)行登記。15、將器械車清潔處理后送回手術(shù)間，整理料理室。腹腔鏡手術(shù)巡回護(hù)士工作要求1、手術(shù)前一日需訪視病人,了解患者病情、術(shù)中要求及特殊準(zhǔn)備。2、手術(shù)當(dāng)日備好推車去病房接患者，與病房護(hù)士交接患者。核對床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)，檢查患者術(shù)前醫(yī)囑是否執(zhí)行。如藥敏試驗(yàn)、術(shù)前用藥、備皮灌腸情況，檢查病人四測及皮膚情況，是否有貴重物品、金屬或?qū)щ娢锲?，并在確認(rèn)患者不屬于感染患者后方可將病人接入手術(shù)室。3、讓患者戴好一次性帽子、穿好手術(shù)鞋方可進(jìn)入手術(shù)室。4、根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行輸液、用藥，協(xié)助麻醉。5、將一次性負(fù)極板貼在病人皮膚清潔、干燥、無毛、無疤痕、無創(chuàng)傷、無感染、無骨骼突出、無破損、散熱良好的肌肉豐富處。（如：大腿前后側(cè)，小腿后側(cè)，臀部，腰部）6、將病人機(jī)體保持懸浮，用布單隔離，避免與導(dǎo)電物品接觸，左手外展與手托上，（幅度<90℃）右手固定在身體右側(cè)緣，并捆好束腳帶。7、將手術(shù)用的儀器設(shè)備準(zhǔn)備好。備好監(jiān)視器、冷光源、攝像機(jī)、氣腹機(jī)、電刀機(jī)，并檢查其功能是否完好，吸引器的連接管道是否完好，吸引壓力是否合適。8、手術(shù)開始前30分鐘與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)縫針、紗布數(shù)目，并詳細(xì)記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單上。9、手術(shù)開始前幫助手術(shù)人員穿好無菌手術(shù)衣，安排手術(shù)人員就位，打開各儀器設(shè)備，接好電凝線、冷光源線、氣腹管、吸引器、協(xié)助手術(shù)人員套好攝像頭的保護(hù)套，清理污物桶，清理手術(shù)間地面垃圾。10、保持手術(shù)間安靜、整齊、有序。監(jiān)督手術(shù)人員的無菌操作，管理參觀人員，控制參觀人員在2人以內(nèi)，囑其不要隨意走動(dòng)。發(fā)現(xiàn)參觀人員距離無菌手術(shù)臺(tái)<30cm或影響手術(shù)操作時(shí)，應(yīng)立即糾正。11、維護(hù)手術(shù)間的安全，關(guān)好手術(shù)間的內(nèi)外走道門，一切無關(guān)人員不準(zhǔn)任意出入手術(shù)間。12、密切注意手術(shù)進(jìn)程，緊密主動(dòng)配合手術(shù)，根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)添加無菌物品，需點(diǎn)數(shù)的無菌物品添加后應(yīng)及時(shí)記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單上。術(shù)中嚴(yán)密觀察病情變化，保持輸液通暢，定時(shí)檢查并按摩肢體防受壓。13、手術(shù)結(jié)束前與洗手護(hù)士核對縫針、紗布數(shù)目，確認(rèn)無誤后方可縫皮?？p完皮膚后再次核對縫針、紗布數(shù)目，并完善護(hù)理記錄單。14、手術(shù)切下的標(biāo)本應(yīng)妥善保管，待家屬看過后方可用福爾馬林浸泡送病檢，在標(biāo)本登記本上認(rèn)真登記。15、協(xié)助麻醉師對病人進(jìn)行復(fù)蘇，并護(hù)送病人回病房，與病房護(hù)士詳細(xì)交待病情及術(shù)中情況，待與病房護(hù)士交接清楚后及時(shí)回手術(shù)室。16、整理手術(shù)間，清理物品，有接臺(tái)手術(shù)時(shí)搞好手術(shù)間衛(wèi)生，更換床單、枕套、被套，并進(jìn)行空氣消毒后，方可接下一位患者入室。如有多臺(tái)次手術(shù)，則將感染手術(shù)患者安排在最后，術(shù)后按感染手術(shù)處理。腹腔鏡手術(shù)器械的清洗、消毒、滅菌必須嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》執(zhí)行。（五）、關(guān)于膽囊切除術(shù)傳統(tǒng)開腹術(shù)式與腹腔鏡術(shù)式的各項(xiàng)比較：適應(yīng)證的比較:腹腔鏡由于受到器械、手術(shù)操作的熟練程度、手術(shù)組人員配合等因素的局限，其手術(shù)適應(yīng)證范圍較傳統(tǒng)開腹術(shù)式窄。我們多選擇60歲以下，病程較短，癥狀較輕，B超顯示膽囊清楚，考慮膽囊周圍無粘連或粘連少、無明顯充血水腫、無膽囊積液或有積液但張力不大、膽囊三角解剖清楚，基礎(chǔ)疾病不多，能耐受全麻的膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎或膽囊息肉的患者，以增加手術(shù)的安全性。而開腹術(shù)式則不受明顯限制，適用于各種類型的膽囊疾病，特別是膽囊結(jié)石嵌頓伴急性膽囊炎，合并膽總管結(jié)石需要探查膽總管的患者。手術(shù)操作的比較：腹腔鏡術(shù)式切口小，創(chuàng)傷輕，由于腔鏡具有放大功能，使膽囊管、膽總管、膽囊三角和手術(shù)野顯露十分清晰，在解剖、分離、切割、止血等方面十分方便，故術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短;而開腹術(shù)式采用經(jīng)右腹直肌或右肋緣下切口，切口一般長約6～12cm，同時(shí)拉鉤對切口的牽拉，故對腹壁肌肉損傷較大，由于膽囊位置較深，在術(shù)野顯露、手術(shù)操作、術(shù)中止血等方面均有一定困難，手術(shù)時(shí)間相比較長。術(shù)后治療及恢復(fù)的比較:由于腹腔鏡是戳孔進(jìn)腹，腹壁肌肉損傷小，術(shù)后疼痛較輕，患者術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)飲食，第1天可下床活動(dòng)，這樣可使胃腸功能盡快恢復(fù)，抗生素的使用時(shí)間較短，為預(yù)防應(yīng)用一次;開腹術(shù)式由于腹壁創(chuàng)口大，術(shù)后疼痛較重，患者不愿過早下床活動(dòng)，肛門排氣時(shí)間及禁食時(shí)間相對較長，為防止切口感染，應(yīng)用抗生素的時(shí)間也較長。術(shù)后并發(fā)癥的比較：腹腔鏡的并發(fā)癥除了開腹術(shù)式的主要并發(fā)癥如肝外膽管損傷、膽漏、門靜脈和肝動(dòng)脈損傷、膽囊動(dòng)脈出血等外，還可能引起以下幾種常見并發(fā)癥：如穿刺不當(dāng)引起腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腸系膜血管等損傷，穿刺或電凝操作失誤損傷肝臟、胃腸道等臟器，但腔鏡手術(shù)的這些并發(fā)癥隨著手術(shù)操作熟練程度的不斷提高，會(huì)逐漸減少?？傊骨荤R與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比是一種安全可靠的手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)野清楚、切口美觀、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、患者痛苦少的優(yōu)點(diǎn)，幾乎沒有開腹術(shù)式難以避免的如脂肪液化、切口感染、疤痕增生等并發(fā)癥，必將成為今后膽囊切除術(shù)的首選術(shù)式。（六）、療效、費(fèi)用及療程近年來，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)的微創(chuàng)外科發(fā)展迅速，腹腔鏡作為微創(chuàng)外科的代表，在外科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，涉及許多病種和手術(shù)，受到患者歡迎。住院天數(shù)3-5天，各病種平均住院治療費(fèi)用為7000-8000元。四、醫(yī)院開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件（一）、主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊、資質(zhì)、相關(guān)履歷：姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職務(wù)、職稱專業(yè)從事本專業(yè)時(shí)間楊威男1965.06本科科主任，主任醫(yī)師臨床醫(yī)學(xué)普通外科1988年.史金發(fā)男1973.12本科住院醫(yī)生，副主任醫(yī)師臨床醫(yī)學(xué)普通外科1998年張?zhí)煊钅?982.05本科住院醫(yī)生，主治醫(yī)師臨床醫(yī)學(xué)普通外科2006年王桂霞女1972.3本科主任護(hù)師護(hù)理專業(yè)手術(shù)室（腹腔鏡）1991年陳淑媛女1968.6大專主管護(hù)師護(hù)理專業(yè)手術(shù)室（腹腔鏡）1985年楊立娜女1988.8本科護(hù)師護(hù)理專業(yè)手術(shù)室（腹腔鏡）2011年姜微微女1980.9本科主管護(hù)師護(hù)理專業(yè)手術(shù)室（腹腔鏡）2000年（二）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施其他輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評估及應(yīng)急預(yù)案1、設(shè)備：氣腹機(jī)氣腹機(jī)冷光源冷光源攝像系統(tǒng)攝像系統(tǒng)顯示器顯示器電刀等離子電刀JRQ-1桐廬精銳HK-3000XenonSourceYGS-1JRL-1桐廬精銳XIONECH01-D德國US522HD深圳LMD-1410上海LMD-2110MC上海ValleylabSNFo1123398美國OLYMPUSMAJ-1258日本2、設(shè)施、其他輔助條件：腹腔鏡手術(shù)器械低溫等離子滅菌國產(chǎn)國產(chǎn)3、腹腔鏡技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估及應(yīng)急預(yù)案：風(fēng)險(xiǎn)防范：1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)。加強(qiáng)普外科內(nèi)鏡技術(shù)的培訓(xùn),夯實(shí)基礎(chǔ),不斷學(xué)習(xí)對內(nèi)鏡醫(yī)師的選拔,實(shí)行嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度、督導(dǎo)制度和規(guī)范化的培訓(xùn)制度。重視基礎(chǔ)訓(xùn)練,嚴(yán)格按照內(nèi)鏡手術(shù)分級培訓(xùn)的原則進(jìn)行學(xué)習(xí)實(shí)踐。2、嚴(yán)格管理內(nèi)鏡相關(guān)手術(shù)器械與設(shè)備,并且保證設(shè)備、器械的良好工作狀態(tài)，要有專人管理,清洗消毒,登記各個(gè)設(shè)備的使用狀況,及時(shí)排查器械設(shè)備的工作隱患并修理。杜絕一次性手術(shù)器械的重復(fù)使用現(xiàn)象。3、嚴(yán)格掌握內(nèi)鏡手術(shù)指征。術(shù)前充分評估患者的狀態(tài),排除手術(shù)禁忌證，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)該在充分評價(jià)自身技術(shù)水平和所需器械、設(shè)備完整性的基礎(chǔ)上,對患者制定個(gè)體化的手術(shù)方案。特殊體質(zhì)及合并癥的患者術(shù)前在相關(guān)科室會(huì)診基礎(chǔ)上,共同討論手術(shù)方式。4、圍手術(shù)期與患者的充分溝通。充分與患者溝通，評估患者的心理、身體狀況。5、與麻醉醫(yī)師充分溝通。從術(shù)前用藥到術(shù)中監(jiān)護(hù)和術(shù)后管理,多聽取麻醉醫(yī)師意見。尤其是腹腔鏡手術(shù)的CO2氣腹對機(jī)體呼吸、循環(huán)系統(tǒng)和全身血流動(dòng)力學(xué)等的影響是關(guān)注的重點(diǎn)。對于耐受能力降低的患者,要盡可能縮短手術(shù)時(shí)間,簡化手術(shù)過程,將CO2氣腹對機(jī)體的影響降至最低。手術(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥及其防治措施：氣腫

1、皮下氣腫

最多見,因腹壁穿刺口過大,術(shù)中套管反復(fù)

脫出;或者手術(shù)時(shí)間長、

氣腹壓力過高、

CO2氣體滲漏引起。表

現(xiàn)為局部捻發(fā)感。術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮下氣腫可鉗夾密閉穿刺口,或降

低氣腹壓力,無需其他特殊處理,術(shù)后發(fā)現(xiàn)局限性皮下氣腫亦

無需特殊處理。皮下氣腫多在2天左右吸收。

2

、

腹膜外氣腫

氣腹針穿刺未進(jìn)入腹腔所致。早期發(fā)現(xiàn)

可將氣腹針拔出重新穿刺,如置入腹腔鏡時(shí)發(fā)現(xiàn),可取出腹腔

鏡使氣體自套管逸出,或于直視下用穿刺套管刺破腹膜無血管

區(qū),使CO2滲入腹腔內(nèi),但要注意避免損傷腹壁結(jié)構(gòu)。

3

、大網(wǎng)膜氣腫

穿刺針進(jìn)入過深刺入大網(wǎng)膜所致,很少

是大量氣體,也很少妨礙腹腔鏡手術(shù)操作,術(shù)后患者僅偶感腹

部不適。穿刺時(shí)如充氣壓力較正常增高應(yīng)予懷疑,稍許拔出氣

腹針提起前壁輕輕搖動(dòng),常能使大網(wǎng)膜自針頭滑落。腹腔鏡下

見多為輕度氣腫,此種情況無礙,氣腫很快消除。

4

、縱隔氣腫

因腹膜外氣腫延伸到縱隔,或腹腔內(nèi)壓力

過高,氣體沿主動(dòng)脈周圍或食管裂孔通過橫膈所致。老年女性多見,患者表現(xiàn)為心臟濁音區(qū)消失、

心音模糊不清、

心功能異

常,甚至發(fā)生休克或心跳驟停,可通過影像學(xué)確診。一旦懷疑,應(yīng)立即停止手術(shù)和氣腹,維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。預(yù)防措施是在不影響手術(shù)

的前提下,適當(dāng)降低氣腹壓力和縮短手術(shù)時(shí)間。

氣胸

發(fā)生在選取上腹腔為穿刺點(diǎn)時(shí),較少見?；颊弑憩F(xiàn)為呼吸困難、

發(fā)紺、

患側(cè)呼吸音減弱、

甚至縱隔移位。一旦發(fā)生氣胸,應(yīng)立即停止充氣,穿刺針停在原處排出胸腔氣體。如癥狀迅速緩解,觀察即可;如癥狀加重,

行胸腔閉式引流。氣體栓塞

發(fā)生率極低,一旦發(fā)生卻是致命的。血管誤

注CO2氣體可導(dǎo)致氣體栓塞甚至死亡。因此,在連接充氣裝置

前先用注射器回抽看有無血液是重要的安全措施。少量CO2

進(jìn)入血循環(huán)可被吸收或被排出,臨床上常無癥狀。一旦發(fā)生嚴(yán)

重氣體栓塞,患者表現(xiàn)循環(huán)呼吸障礙、

心前區(qū)可聞及典型的磨

輪樣雜音,此時(shí)應(yīng)立即停止手術(shù),將患者取左側(cè)臥位,吸氧,注

射地塞米松,一般可迅速緩解。

心肺功能異常

氣腹前后,患者心率和血壓都有升高,這些變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但若患者術(shù)前有心肺功能不全,將增加手術(shù)的危險(xiǎn)性。因此,心電圖異常、

心功能障礙及肺通氣功能障礙較重者,采用腹腔鏡手術(shù)要慎重,特別是硬膜外麻醉下腹腔鏡手術(shù)。

高碳酸血癥和酸中毒

高碳酸血癥和酸中毒多在術(shù)中監(jiān)

護(hù)發(fā)現(xiàn),CO2分壓升高,氧飽和度下降,嚴(yán)重者心排出量銳減。

此刻應(yīng)立即查找原因,是否窺鏡套管退出腹腔使CO2氣體進(jìn)入

腹膜外與筋膜下腔之間,或是CO2通過破損血管進(jìn)入血液。同時(shí)增加機(jī)械通氣,但CO2排出不宜過速,密切監(jiān)護(hù)患者生命體

征,直至CO2分壓和氧飽和度恢復(fù)正常,方可進(jìn)一步手術(shù)或送患者離開手術(shù)室。術(shù)后肩痛

一

般認(rèn)為與殘余CO2氣體在腹腔中刺激雙側(cè)膈神經(jīng)有關(guān),大約3

～4天后殘余氣體吸收可緩解。術(shù)畢時(shí)置患者水平位充分排

出腹腔內(nèi)CO2氣體,并且腹腔內(nèi)注人300ml0.9%氯化鈉液或右旋糖酐40ml加地塞米松10mg,慶大霉素8萬U,可減少此并

發(fā)癥。膈下積血可能是術(shù)后肩痛的主要原因。損傷包括機(jī)械性損傷和電損傷。損傷部位可為皮膚、血管、腸

管、大網(wǎng)膜、膀胱、輸尿管等,其中以血管、腸管、大網(wǎng)膜、膀胱損傷最常見;以血管、腸管、輸尿管損傷最嚴(yán)重。1、腹壁動(dòng)靜脈損傷

在插入氣腹針或套管時(shí)最易損傷,

多為10mm穿刺套管所致。淺層腹壁血管可用腹腔鏡光透照

腹壁,確認(rèn)并指導(dǎo)輔助套管的安放可避免損傷。深層腹壁血管一般不能用腹壁透照法確認(rèn),熟悉解剖結(jié)構(gòu)異常重要。術(shù)中可見穿刺孔活動(dòng)性出血流向腹腔,一般將套筒保持原處壓迫可止血,也可用大三角彎針縫合腹壁全層,或電凝止血,或者擴(kuò)大皮

膚切口,游離并結(jié)扎出血的血管。腹壁血管損傷術(shù)中未發(fā)現(xiàn)者,術(shù)后可表現(xiàn)為套管穿刺區(qū)劇烈疼痛,觸及腹壁單側(cè)腫物。一經(jīng)確診,應(yīng)經(jīng)切口清除血腫,縫扎撕裂的血管。穿刺點(diǎn)離腹股溝外側(cè)窩越近,出血越易流入腹股溝管造成大陰唇血腫,穿刺時(shí)垂直皮膚進(jìn)入可避免。2、髂血管損傷

因切開臍孔時(shí)手術(shù)刀插入過深或套管插入過猛造成,放入窺鏡可見腹腔內(nèi)游離鮮血或后腹膜血腫,出血較多時(shí)患者可出現(xiàn)休克。應(yīng)立即開腹,壓迫腹主動(dòng)脈,沿后腹膜損傷部位剪開后腹膜,用無損傷線“8”字縫合血管

表面筋膜止血。嚴(yán)重者需要血管外科行血管重建。

3、其他血管損傷

大網(wǎng)膜、闊韌帶、腸系膜、卵巢系膜或

輸卵管系膜的小血管損傷,多因子宮或附件操作時(shí)用力過猛造

成,也可因氣腹針或套管的插入損傷。即使出血多,通過雙極電凝或腹腔內(nèi)縫合,止血效果較好,很少開腹止血。4、腸管損傷

多數(shù)腸管損傷發(fā)生于氣腹針和套管插入時(shí),或是分離粘連時(shí),多為穿孔性損傷。

機(jī)械性腸管損傷一旦確診,立即行腹腔鏡下腸修補(bǔ),術(shù)

后恢復(fù)多數(shù)良好。損傷較嚴(yán)重,腹腔鏡下無法修補(bǔ)者,應(yīng)及時(shí)剖腹修補(bǔ)。注入0.9%氯化鈉液淹沒腸管觀察有無氣泡產(chǎn)生,

但不見氣泡不能認(rèn)為腸管無破損。腸管的電損傷,存在繼發(fā)性穿孔的可能,穿孔所致的化學(xué)性和細(xì)菌性炎癥可引起嚴(yán)重后

果。術(shù)后3天左右患者可出現(xiàn)腹膜炎癥狀,腹痛進(jìn)行性加重、腹脹、嘔吐,常伴發(fā)熱、心動(dòng)過速、低血壓、腹肌緊張和腹部壓痛

及反跳痛,移動(dòng)性濁音不明顯。膈下游離氣體不能作為腸穿孔

的診斷依據(jù),因?yàn)闅飧购蟾骨粌?nèi)的殘余氣體可能在數(shù)天后才完全吸收。如懷疑穿孔,應(yīng)剖腹探查,用大量生理鹽水灌洗腹腔,

然后修補(bǔ)穿孔,損傷嚴(yán)重者須切除損傷的腸管后吻合,行腹腔

閉式引流,術(shù)后使用廣譜抗生素。必要時(shí)還可先行近端結(jié)腸造瘺,待二期吻合。術(shù)者在手術(shù)時(shí)嚴(yán)格按照外科操作規(guī)范,電凝或電切時(shí)避開腸管,腸管的電損傷是可以避免的。5、泌尿道損傷

無論輸尿管損傷或膀胱損傷,漏尿是最常見的臨床表現(xiàn)。但臨床上漏尿很難發(fā)現(xiàn),多數(shù)在術(shù)后觀察,甚至出院隨診中發(fā)現(xiàn),且出現(xiàn)漏尿的癥狀不盡一致。膀胱機(jī)械性損傷的原因有:膀胱未排空時(shí)穿刺,氣腹針不慎誤傷膀胱后可見尿袋充氣,直接將氣腹針抽出則可,如無活動(dòng)性出血,一般無需特殊處理,術(shù)

前排空膀胱或安置尿管可避免。手術(shù)時(shí)將50ml美蘭稀釋液注入膀胱做指示,可及時(shí)發(fā)現(xiàn)膀胱損傷。另外,在盆腔灌滿水,

同時(shí)向膀胱內(nèi)注入氣體,也有助于發(fā)現(xiàn)膀胱穿孔部位。術(shù)時(shí)一

旦發(fā)現(xiàn)膀胱穿孔,應(yīng)及時(shí)縫合修補(bǔ),尿管應(yīng)保留5～7天。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的膀胱穿孔,可經(jīng)穿孔處留置導(dǎo)尿管引流直至愈合。膀胱電損傷常見于電凝損傷,手術(shù)數(shù)天后才出現(xiàn)癥狀?；颊卟荒茏孕信拍蚨鴮?dǎo)尿時(shí)又難以收集到尿液,或排尿量減少、

血尿、

恥

骨上疼痛以及脹滿感。腎盂造影、

膀胱鏡檢查為最有價(jià)值的診斷方法,腹腔滲液生化檢查也有助于診斷。因電凝損傷組織壞

死范圍廣,此時(shí)應(yīng)切除所有壞死組織后再修補(bǔ)膀胱,術(shù)后需保留導(dǎo)尿管10～14天。6、輸尿管損傷

輸尿管與骨盆漏斗韌帶、子宮動(dòng)脈較為接近,故術(shù)時(shí)極易受到損傷。盆腔病變致輸尿管位置改變,也可致其損傷。輸尿管可被切斷、縫扎,也可被電凝灼傷。如術(shù)中懷疑輸尿管損傷,可經(jīng)靜脈注入靛胭脂,含靛胭脂的尿液自輸尿管斷端溢出可診斷。如術(shù)中輸尿管被切割較小時(shí),可經(jīng)膀胱鏡逆行插管,保留30天行保守治療,較大則應(yīng)及時(shí)吻合,經(jīng)

膀胱置入輸尿管支架并保留14天左右。如術(shù)中輸尿管被縫扎,應(yīng)立即移去線結(jié)并檢查有無損傷,如輸尿管損傷處接近膀

胱則應(yīng)開腹行輸尿管膀胱植入術(shù)。如是電凝損傷,術(shù)后可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、血尿,并可伴有白細(xì)胞升高,一旦確診,即應(yīng)剖腹探

查,切除較大范圍組織并修復(fù)。輸尿管缺損較長者甚至需行單側(cè)腎切除。術(shù)后輸尿管梗阻可由組織水腫、輸尿管成角、縫扎或鈦夾引起,前兩種情況可行腎盂穿刺引流;后兩種情況則需開腹切除梗阻再吻合輸尿管。7、皮膚電灼傷

腹腔鏡手術(shù)電損傷占手術(shù)并發(fā)癥的

10%左右。大腿后方電極板接觸處和胸部較易發(fā)生電灼傷,特

別是使用單極電凝時(shí)。大多數(shù)情況可通過換藥于半月至1月

內(nèi)痊愈。8、神經(jīng)損傷常見膀胱截石位壓迫

窩致腓神經(jīng)受傷,患者術(shù)后幾天出現(xiàn)垂足和下肢感覺異常。下肢過度外展和髖關(guān)節(jié)過度扭轉(zhuǎn)還可引起股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)

及其分支損傷。上肢過度外展加上肩托的壓迫可致臂叢神經(jīng)

損傷。多數(shù)周圍神經(jīng)損傷都能自行恢復(fù),時(shí)間長短取決于損傷

的部位和程度,但大多需3～6月,可加以理療和針灸促恢復(fù)。但嚴(yán)重的臂叢神經(jīng)損傷是難以恢復(fù)的。神經(jīng)損傷應(yīng)重視預(yù)防,

使用合乎要求的手術(shù)床,將患者置于適當(dāng)舒適的體位,損傷是完全可以避免的。出

血1、術(shù)中出血

常因血管損傷或切開組織止血不徹底所致。

如發(fā)生出血應(yīng)迅速找到出血點(diǎn)并止血,一般采用電凝或縫合。當(dāng)腹腔鏡下不能控制出血時(shí)應(yīng)立即轉(zhuǎn)開腹止血。預(yù)防關(guān)鍵在

于穿刺避開血管,以及切割前充分電凝血管。先進(jìn)的手術(shù)器械

可在切割的同時(shí)有效止血,如PK刀。2、術(shù)后殘端出血

常由于血管殘端處理欠佳,癥狀常較嚴(yán)重。當(dāng)血管收縮作用消失或腹腔內(nèi)CO2排空后壓力下降,使原

來不出血的創(chuàng)面出血。根據(jù)發(fā)生時(shí)間、患者癥狀和出血部位決定處理。若患者表現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過速、出冷汗、面色蒼白、

腹脹、腸鳴音消失、血液或血性液體從腹部切口溢出時(shí),應(yīng)及時(shí)手術(shù)止血,以剖腹為佳,必要時(shí)輸血。因此,在手術(shù)結(jié)束時(shí),特別在停止氣腹后,應(yīng)仔細(xì)檢查殘端及創(chuàng)面是否

出血。術(shù)后使用止血藥,可減少小創(chuàng)面出血的危險(xiǎn)。術(shù)后常見并發(fā)癥

1

、術(shù)后惡心、

嘔吐

大多數(shù)患者可耐受。必要術(shù)前預(yù)防性給予鎮(zhèn)吐藥,在麻醉誘導(dǎo)期靜脈給予選擇性52羥色胺拮抗劑可有效地治療術(shù)后惡心、

嘔吐。

2

、術(shù)后腹脹

排除臟器損傷因素外,主要與腹腔內(nèi)殘留氣

體及麻醉后腸功能未完全恢復(fù)有關(guān)。手術(shù)結(jié)束時(shí)盡量排空腹

腔內(nèi)殘余氣體,向患者解釋原因,消除患者的心理壓力,鼓勵(lì)多

翻身,并盡早下床活動(dòng)。

3

、術(shù)后感染

腹腔鏡術(shù)后感染發(fā)生率較低,常見部位為腹

腔內(nèi)或皮膚切口。為避免腹腔內(nèi)感染,除嚴(yán)格無菌操作外,手

術(shù)時(shí)盡量避免不必要的闌尾切除。對任何腹腔內(nèi)感染的病灶,

術(shù)畢給予含抗生素的0.9%氯化鈉液徹底沖洗腹腔,術(shù)后放置引流管。術(shù)后第1天引流量在10～20ml,第2天即可拔除引流

管,如超過20ml則適當(dāng)延長拔管時(shí)間。腹壁切口感染的原因

為:切口過小,腹腔內(nèi)感染,切口血腫合并感染,切口異物殘留,

切口電灼傷,穿刺口腫瘤種植等。避免以上因素及預(yù)防性使用抗生素,可大大減少腹壁切口感染。

4

、下肢靜脈淤血和血栓形成

危險(xiǎn)因素包括氣腹、

高碳酸

血癥帶來的高凝狀態(tài)。手術(shù)時(shí)間超過1小時(shí)者,發(fā)生下肢靜脈血栓形成的可能性增加。多在術(shù)后48小時(shí)左右出現(xiàn)腓腸肌疼痛,B超檢查可確診。予以溶栓治療。預(yù)防下肢深靜脈血栓形成應(yīng)注意:縮短手術(shù)時(shí)間,氣

腹壓力不宜過高,以減輕雙下肢血流淤滯;

窩下墊充氣墊,防

止壓迫;積極治