胸外科結(jié)腸代食管術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

胸外科結(jié)腸代食管術(shù)技術(shù)操作規(guī)范由于結(jié)腸血液供應(yīng)豐富，對酸有一定的耐受力，周徑與食管相仿，能夠提到口咽部，可以滿足高位吻合的需要，因此常用于食管重建手術(shù)。結(jié)腸段的選擇主要根據(jù)其邊緣動脈的分布情況。如結(jié)扎、切斷結(jié)腸左動脈，以結(jié)腸中動脈作為腸段營養(yǎng)血管，可用左半橫結(jié)腸及部分降結(jié)腸做逆蠕動吻合。如結(jié)扎、切斷結(jié)腸中動脈，以結(jié)腸左動脈作為腸段營養(yǎng)血管，可用橫結(jié)腸做順蠕動吻合。結(jié)扎、切斷回結(jié)腸動脈及結(jié)腸右動脈，用結(jié)腸中動脈作為營養(yǎng)血管，可用右半橫結(jié)腸及升結(jié)腸做順蠕動吻合?！具m應(yīng)證】1.高位食管癌或高位良性食管狹窄需要在頸部或咽部吻合者。2.曾做過胃切除手術(shù)，胃不能再用于重建食管者3.中上段食管癌，腫瘤與氣管、支氣管或主動脈有緊密粘連不能切除而梗阻癥狀嚴(yán)重，需要解決進(jìn)食問題的個別患者?！窘勺C】1.結(jié)腸有廣泛病變者。2.曾做過結(jié)腸切除手術(shù)者。3.曾因炎癥或手術(shù)造成腹腔廣泛緊密粘連者?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備（1）加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高脂肪、高蛋白飲食。由于有咽下困難，常常影響患者的全身狀況。（2）幫助患者增加活動量以增強(qiáng)體質(zhì)，練習(xí)在床上小便及有效的咳嗽。（3）刷牙漱口，注意口腔衛(wèi)生。（4）梗阻嚴(yán)重者，術(shù)前3d開始，晚上人睡前沖洗食管。（5）手術(shù)前晚給予安眠藥。手術(shù)日晨下胃管，注射術(shù)前用藥。術(shù)前1d準(zhǔn)備皮膚。（6）腸道準(zhǔn)備。術(shù)前3d改為半流飲食，術(shù)前1d進(jìn)流食。術(shù)前3d開始口服鏈霉素0.5g、甲硝唑0.4g，每日3次，同時給予維生素K。另外一種快速腸道準(zhǔn)備的方法為：術(shù)前1d進(jìn)流食，夜間及手術(shù)日晨各清潔灌腸1次，術(shù)前1d下午1、3、5、7點(diǎn)各服新霉素1g及甲硝唑0.4g。2.麻醉與體位采用氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合全身麻醉?；颊叩捏w位根據(jù)手術(shù)徑路決定。3.手術(shù)步驟（1）需要切除食管者，經(jīng)右胸前外側(cè)、頸部及腹部切口。不切除食管者經(jīng)左頸部及腹部切口。（2）胸部組開胸后結(jié)扎、切斷奇靜脈，切開縱隔胸膜，由腫瘤上、下方分出食管，各用一條紗帶向外牽引，分離腫瘤左側(cè)及后側(cè)的粘連，向上至頸根部，向下至食管裂孔。由膈肌上方2?3cm平面將食管鉗夾、切斷，遠(yuǎn)端用中號絲線貫穿結(jié)扎后再包埋一層，近端用絲線貫穿縫扎后用陰莖套保護(hù)。（3）胸部組繼續(xù)做左頸部斜切口，顯露出食管，經(jīng)胸部切口將頸根部食管完全游離后，可經(jīng)頸部切口將食管提出。（4）腹部組經(jīng)左腹正中旁切口進(jìn)入腹腔，并將胸骨劍突切除，檢查結(jié)腸邊緣動脈的分布情況，選定使用的結(jié)腸段。（5）用無創(chuàng)傷血管鉗暫時夾住預(yù)計要切斷的血管，并用套有橡皮管的腸鉗將預(yù)計要切斷的結(jié)腸兩端夾閉15min，觀察邊緣動脈的搏動情況與腸管的色澤。如邊緣動脈搏動良好，腸管色澤紅潤，說明腸段血供良好。雖無動脈搏動，但色澤良好者也可用。無動脈搏動且色澤轉(zhuǎn)為暗紫色者說明血運(yùn)不佳，該腸段不能使用，應(yīng)另選腸段或改用空腸。確定腸段血供良好以后，用一條紗布帶測量所選腸段的長度，并與頸部切口預(yù)計吻合處的距離相比較，估計腸段的長度是否足夠。（6）游離所選定的結(jié)腸段，結(jié)扎經(jīng)過測試的動脈。在選定的平面用直鉗將結(jié)腸夾住、切斷。切開胃肝韌帶，將游離的結(jié)腸由胃后提至胃前方。將腸段下端與胃前壁吻合。使吻合口盡量靠近胃底，在吻合口下方胃壁上另做1cm長的橫切口，置入2根硅膠管，一根置于胃中，術(shù)后接胃腸減壓器，另一根通過幽門引入十二指腸中作為術(shù)后注入食物的通道《腹部組繼續(xù)完成結(jié)腸吻合術(shù)，必要時行幽門成形術(shù)。（7）胸部組經(jīng)頸部切口緊貼胸骨柄上緣切開附著于骨膜上的纖維結(jié)締組織，用彎鉗尖端緊貼胸骨柄后壁向下分開1cm，然后用指端緊貼胸骨后方向下做鈍性分離。分離時必須保證緊貼胸骨體后壁，剝離的寬度以略超過胸骨體的寬度為宜，防止損傷胸膜。指端如遇條索樣組織，可用指尖予以鉤斷。如感覺胸廓入口處過分狹小，可將左側(cè)胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌在其胸骨柄的附著處切斷。少數(shù)患者由于胸骨柄上半部過分向后傾斜而致此處異常狹小，可將胸骨柄上緣用咬骨鉗咬去1-1.5cm寬的一段，并將左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處的鎖骨頭咬除2cm，立即可以改善。術(shù)者可由腹部緊貼胸骨體后壁向上分離。如患者胸廓狹長，術(shù)者雙手指尖不能觸及，可用一環(huán)鉗緊貼胸骨體后壁向上分離直至觸及手指尖端，亦可使用鈍頭的縱隔推開器向上推開胸骨后間隙。（8）由頸部切口通過胸骨后間隙向下送一根較粗的導(dǎo)尿管，由腹部切口將導(dǎo)尿管尖端提出。將預(yù)計送往頸部的結(jié)腸末端的絲線緊綁在導(dǎo)尿管尖端，由頸部提取導(dǎo)屜管，結(jié)腸即被提到頸部。在腸段通過胸骨后間隙時如感覺有阻力，腸段不能順利上提，切忌強(qiáng)力向上牽拉，應(yīng)將腸段由腹部切口退出，重新檢査通道中是否葙纖維索條阻擋。上牽腸段時，必須密切注意血管蒂上不能有任何張力。有時由于結(jié)扎動脈使血供突然減少和周圍環(huán)境溫度較低致腸段出現(xiàn)痙攣，從而原來已測試過的長度稍嫌不足，此時可用敷料浸泡熱水后包繞在腸段外側(cè)，數(shù)分鐘后情況即可改善。（9）在頸部做食管結(jié)腸或下咽結(jié)腸吻合時，吻合為單層間斷縫合。后壁吻合完成后將胃管由食管送入結(jié)腸內(nèi)，繼續(xù)完成前壁吻合。要特別注意縫線不能結(jié)扎過緊。將結(jié)腸壁與胸廓入口處周圍組織用細(xì)絲線固定數(shù)針，封閉此通道，以免出現(xiàn)吻合口瘺，分泌物循此通道污染縱隔。在頸部切口外側(cè)近頸根處做一1cm長的切口，引入一根細(xì)引流管，將其遠(yuǎn)端由正中縱行劈開3cm，一半置于吻合口后方，另一半置于吻合口前方，外端固定于皮膚上，術(shù)后接此管于引流瓶上?？p合切口。（10）如患者全身情況較差，結(jié)腸段可不經(jīng)胸骨后間隙，而由前胸皮下提至頸部。腹部組操作同前，胸部組將食管由頸部切口提出后無須打通胸骨后間隙，用剪刀由頸部切口下端沿皮下做銳性分離，做出一個5cm寬的皮下通道，由腹部切口上端向上做同樣的皮下通道，由頸部向下通過此通道引出一根導(dǎo)尿管，將準(zhǔn)備好的腸段經(jīng)皮下通道提至頸部與食管吻合。（11）對全身情況良好但中上段食管癌不能切除的患者可選擇性地做旁路手術(shù)解決進(jìn)食問題，由頸部將食管分出切斷，遠(yuǎn)端縫合封閉后置入縱隔，經(jīng)腹游離結(jié)腸，由胸骨后或皮下送至頸部與近端食管吻合?！咀⒁馐马?xiàng)】1.在頸部游離食管時應(yīng)注意勿損傷喉返神經(jīng)。2.正確選定結(jié)腸段是本術(shù)式的重要環(huán)節(jié)。必須確定使用的腸段有生活力，如測試后腸管有缺血現(xiàn)象，說明血供不佳，尤其在結(jié)扎、切斷回結(jié)腸動脈、使用回盲部及升結(jié)腸做順蠕動吻合時，由于回結(jié)腸動脈與結(jié)腸右動脈之間的邊緣動脈有5%的人無交通支，在切斷回結(jié)腸動脈以后有可能出現(xiàn)腸管缺血現(xiàn)象，因此在切斷腸管前必須認(rèn)真觀察血供情況，如血管已經(jīng)切斷，寧將血供不佳的腸管切除，也不能勉強(qiáng)吻合。3.打通胸骨后間隙的動作須輕柔，防止損傷胸膜。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)野血色發(fā)暗，患者血壓下降，應(yīng)迅速在右胸部聽診，必要時試做右胸穿刺，如獲得氣體，提示有氣胸，須立即安放閉式引流管以后再繼續(xù)手術(shù)。4.術(shù)中隨時注意保護(hù)移植腸段的血管蒂。5.吻合口縫線切忌結(jié)扎過緊，胸腔引流管應(yīng)保持通暢。6.術(shù)畢縫合腹膜時必須為通過的結(jié)腸留有足夠?qū)挼耐ǖ?，防止術(shù)后出現(xiàn)梗阻。【術(shù)后處理】1.禁食。2.常規(guī)使用抗生素。3.胃造口管及鼻導(dǎo)管持續(xù)吸引。4.待胃腸蠕動功能恢復(fù)，可開始經(jīng)十二指腸飼管注入全流食，逐日增加注入量，直至術(shù)后2周確定無頸部吻合口瘺時可以開始經(jīng)口進(jìn)全流食。再過1周如一切順利，可將胃造口管及十二指腸飼管拔除?！静l(fā)癥】1.頸部吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后4?10d，患者發(fā)熱，頸部切口局部發(fā)紅并有壓痛，按壓吻合口周圍可聞水泡聲，此時應(yīng)將切口縫線拆除4?5針，分開頸闊肌，顯餺吻合口，傷口有時有帶泡