俯臥位脊柱手術(shù)和視力損害蔣忠

俯臥位脊柱手術(shù)后視力損害的發(fā)生率為0.1~1%，,較其他類(lèi)型手術(shù)高50倍。2/3的圍術(shù)期視力損害事件發(fā)生于脊柱手術(shù)后。眼部解剖視覺(jué)的形成:角膜、晶狀體、玻璃體、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)和視覺(jué)中樞。眼球由眼眶保護(hù)，角膜是位于眼球前部的透明保護(hù)層，眼淚也對(duì)眼球起保護(hù)和潤(rùn)滑作用。視網(wǎng)膜分十一層最終延續(xù)為視神經(jīng)通過(guò)視交叉輻射至皮層視覺(jué)中樞眼部解剖眼部主要血供源于發(fā)自頸內(nèi)動(dòng)脈的眼動(dòng)脈，營(yíng)養(yǎng)眼球、視網(wǎng)膜和視神經(jīng)，全麻下施行俯臥位手術(shù)時(shí)可直接或間接影響視覺(jué)器官的血供而引起視覺(jué)形成障礙。眼部靜脈多與同名動(dòng)脈伴行回流到頸內(nèi)靜脈，視網(wǎng)膜中央靜脈易發(fā)生栓塞并在視盤(pán)處受壓。眼部靜脈系統(tǒng)的突點(diǎn)是全程無(wú)瓣膜，頭低位或中心靜脈壓的升高均導(dǎo)致眼靜脈壓升高，使靜脈擴(kuò)張及房水回流受阻，引起眼內(nèi)壓升高使眼灌注壓下降。視網(wǎng)膜的血供等于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓減去眼內(nèi)壓，視中樞血供來(lái)源于大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈。眼部解剖病理分型角膜損傷(cornealabrasion)缺血性視神經(jīng)病變(ischemicopticneuropathy,ION)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞（centralretinalarteryocclusion,CARO）大腦皮層性失明（corticalblindness,CB）病理分型角膜磨損是全麻手術(shù)后最常見(jiàn)的眼部并發(fā)癥。全麻減少眼淚的分泌，如果眼瞼沒(méi)有完全閉合，角膜變得干燥容易磨擦受損，炎癥及繼發(fā)感染可能性增加，眼科檢查可發(fā)現(xiàn)角膜有明顯損傷而眼底鏡檢正常。病理分型根據(jù)受累視神經(jīng)部位不同缺血性視神經(jīng)病變可分為兩種類(lèi)型：前部缺血性視神經(jīng)病變（anteriorischemicopticneuropathy,AION）和后部缺血性視神經(jīng)病變（posteriorischemicopticneuropathy,PION）。在普通眼科病人中AION比PION常見(jiàn)，與其相反在圍術(shù)期PION發(fā)生率更高，病變可發(fā)生于單眼或雙眼。病理分型AION一般認(rèn)為與血管阻塞性病變?nèi)绺哐獕?、糖尿病等有關(guān)，提示AION與微血管病變或血管內(nèi)皮功能紊亂導(dǎo)致的自主調(diào)節(jié)功能缺失有關(guān)眼底鏡檢發(fā)現(xiàn)有節(jié)段性視神經(jīng)水腫和視乳頭周?chē)[出血。病理分型PION源于睫狀后短動(dòng)脈的缺血和低灌注，導(dǎo)致后部視神經(jīng)缺血性病變，在俯臥位脊柱手術(shù)后較常見(jiàn)，患者清醒后即刻或短時(shí)間內(nèi)即可觀察到，部分患者可發(fā)現(xiàn)視覺(jué)模糊的前驅(qū)癥狀。眼底鏡檢早期無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，數(shù)天后可發(fā)現(xiàn)視乳頭部位視神經(jīng)蒼白，數(shù)周后發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。大部分PION病例報(bào)道與以下因素有關(guān)：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中大量失血（＞4L），嚴(yán)重低血壓，出血或控制性降壓引起的長(zhǎng)時(shí)間相對(duì)低血壓。病理分型PION和AION病理變化的主要差別：AION眼底鏡檢可早期發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，而PION鏡檢早期無(wú)異常，一段時(shí)間后可發(fā)現(xiàn)視乳頭缺血蒼白。全麻后PION出現(xiàn)癥狀較AION早，AION好發(fā)于年齡50歲以上合并高血壓糖尿病的患者。病理分型CARO在全麻俯臥位術(shù)后致盲病因中僅次于ION。俯臥位術(shù)中直接或間接的壓力作用于眼球，導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高，眼灌注壓=平均動(dòng)脈壓—眼內(nèi)壓，當(dāng)眼內(nèi)壓升高時(shí)壓迫視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈使眼灌注壓降低，造成視網(wǎng)膜缺血。血管痙攣和頸動(dòng)脈斑塊脫落進(jìn)入視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈也可引起CARO。脊柱手術(shù)中CARO主要因?yàn)檠矍蚴茴^架直接壓迫導(dǎo)致，眼眶周?chē)嘁?jiàn)腫脹和淤血斑，眼底鏡檢發(fā)現(xiàn)黃斑中心有櫻桃紅點(diǎn)。大部分CARO患者可發(fā)生單眼視力部分或全部永久性缺失，基本沒(méi)有視力恢復(fù)的可能。病理分型大腦皮層性失明多由影響到枕葉視覺(jué)中樞的孤立中風(fēng)病灶引起，通常與血管栓塞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)低灌注有關(guān)，包括心跳驟停、嚴(yán)重低血壓、空氣栓塞等。困難氣管插管時(shí)低氧血癥和紫紺也會(huì)導(dǎo)致大腦皮層性失明。大腦皮層性失明雙眼多同時(shí)發(fā)病，眼底鏡檢正常，瞳孔對(duì)光反射保留而視力明顯下降，頭顱CT常可發(fā)現(xiàn)枕葉孤立病灶。危險(xiǎn)因素解剖因素：小鼻梁、眼球突出、視乳頭杯盤(pán)比小、眼微血管異常等。手術(shù)因素：血液稀釋、俯臥位（馬蹄型頭架）、顏面部水腫

、低氧血癥、

失血和低血壓、輸液延遲

、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等。

合并癥：

糖尿病

、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化

、心房間隔缺損

、肥胖、吸煙

、避孕藥

、貧血

、

膠原血管病等。

危險(xiǎn)因素除對(duì)眼球的直接壓迫和長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間外，上表所歷大部分危險(xiǎn)因素與術(shù)后視力損害的因果關(guān)系目前并不明確,且多不能為麻醉者所控制。解剖方面的危險(xiǎn)因素術(shù)前難以去除，高血壓、糖尿病等只能控制而不能治愈，潛在的血管栓塞易發(fā)因素（房缺、室缺）和血液高凝狀態(tài)（潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）更不易控制。一般認(rèn)為青光眼一定是術(shù)后視力損害的高危因素，但臨床上并無(wú)證據(jù)支持這一觀點(diǎn)?？刂菩越祲杭夹g(shù)臨床應(yīng)用已數(shù)十年也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)術(shù)后視力損害明顯增加。治療俯臥位脊柱術(shù)后視力損害雖發(fā)生率不高，但鑒于其災(zāi)難性的后果，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)交代，獲得患方的理解。術(shù)后視力損害治療效果有限，預(yù)防尤為重要。一旦發(fā)現(xiàn)有術(shù)后視力損害，應(yīng)立即請(qǐng)眼科醫(yī)師會(huì)診處理，同時(shí)行眼底鏡檢和眼部CT檢查，治療目的是盡最大可能保留或恢復(fù)視力。治療角膜損傷：局部可使用抗生素眼膏。ION和CRAO：采取脫水、解痙、活血化淤和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療措施，但總的來(lái)說(shuō)療效不佳。CB：按腦血栓治療原則處理。預(yù)防大部分失明發(fā)生于復(fù)雜的脊柱器械融合術(shù)后。圍術(shù)期應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間并減少失血，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，通過(guò)輸入晶膠體、自體輸血、異體輸血和血細(xì)胞回收技術(shù)及時(shí)補(bǔ)充血容量，從而有效預(yù)防PION的發(fā)生。預(yù)防(體位)脊柱手術(shù)患者體位的放置極為重要，應(yīng)由麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生合作進(jìn)行，應(yīng)避免對(duì)眼球的直接壓迫，術(shù)中應(yīng)定期檢查體位變化情況。頭架的使用雖非禁忌但已逐漸被海綿或水凝膠所代替。Jackson臺(tái)和Wilson架現(xiàn)最常用，可防止患者腹部受壓引起的中心靜脈壓上升，有利于眼部靜脈回流。預(yù)防(體位)保持頭高腳低位（5°~10°）可明顯減輕頭面部尤其眼周?chē)乃[，有利于眼部血供，但有可能因胸腰椎部位靜脈壓升高使出血增加，同時(shí)此體位靜脈回心血量減少使心輸出量下降。美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)建議俯臥位時(shí)頭部應(yīng)不低于心臟水平，從而防止眼靜脈回流不暢壓力上升導(dǎo)致的眼內(nèi)壓升高。強(qiáng)直性脊柱炎手術(shù)俯臥位架頭架的選擇俯臥位時(shí)面部保護(hù)

頸椎后路及Chiari畸形手術(shù)強(qiáng)直性脊柱炎專(zhuān)用體位架預(yù)防目前對(duì)脊柱手術(shù)后失明所采取的預(yù)防和治療措施多為對(duì)病例回顧性分析而推斷得出，存在較大爭(zhēng)議。術(shù)中應(yīng)粘貼上下眼瞼防止角膜暴露，消毒時(shí)絕對(duì)禁止刺激性消毒液進(jìn)入眼內(nèi)。防止俯臥位對(duì)眼球的直接壓迫。及時(shí)糾正低血壓、嚴(yán)重貧血和眼部低灌注。麻醉恢復(fù)室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保持對(duì)脊柱手術(shù)后眼部并發(fā)癥的高度警惕，尤其對(duì)時(shí)間長(zhǎng)、失血多、術(shù)中有明顯低血壓過(guò)程的復(fù)雜手術(shù)更應(yīng)重視，患者意識(shí)恢復(fù)后應(yīng)立即進(jìn)行初步的眼科檢查。盡管早期發(fā)現(xiàn)未必能改變眼部病變的轉(zhuǎn)歸，但眼科醫(yī)生的早期介入可盡快正確診斷和處理，從而有可能改善預(yù)后。預(yù)后全麻俯臥位脊柱手術(shù)后視力損害的預(yù)后與其病理分型有關(guān)。角膜損害多為自限性，治療后視力可基