內(nèi)科消化性潰瘍課件

第四篇消化系統(tǒng)疾病

第五章消化性潰瘍孫炳吉學時數(shù)：2學時(pepticulcer)1.消化性潰瘍（pepticulcer）指胃腸道粘膜被自身消化而形成的潰瘍，可發(fā)生于食管、胃、十二指腸、胃-空腸吻合口附近以及含有胃粘膜的Meckel憩室。胃、十二指腸球部潰瘍最常見。胃潰瘍（gastriculcer，GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU)潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)，潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層。概述2.流行病學十二指腸潰瘍多見于青壯年；胃潰瘍多見于中老年；前者的發(fā)病高峰比后者早10年；十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，大約為3:1；男性多于女性。3.消化性潰瘍的形成：胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復（保護）因素和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)GU：自身防御-修復（保護）因素減弱為主DU：侵襲（損害）因素增強為主H.Pylori

（不同毒力菌株）、宿主（遺傳狀況）、環(huán)境因素三者參與PU的發(fā)生病因和發(fā)病機制4.保護因素黏液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細胞更新前列腺素表皮生長因子損害因素胃酸胃蛋白酶幽門螺桿菌（H.Pylori）NSAIDs酒精、吸煙、應(yīng)激炎癥、自由基5.幽門螺桿菌1983年由Marshall、Warren共同發(fā)現(xiàn)，2005年獲諾貝爾醫(yī)學獎6.

qq:marshall7.

qq:warren8.幽門螺桿菌的毒力1、鞭毛，2、尿素酶，3、黏附因子，4、VacA，5、CagA，6、黏液酶。9.一、H.pylori致PU發(fā)生的幾種假說：1、H.Pylori

－胃泌素－胃酸學說H.Pylori→胃泌素↑→胃酸↑根治H.Pylori→胃泌素、胃酸恢復正常2、十二指腸胃上皮化生學說3、H.Pylori致十二指腸黏膜碳酸氫鹽減少10.H.pylori的作用機制粘附作用：H.Pylori具有黏附素能緊貼上皮細胞，使細胞絨毛斷裂蛋白酶作用：H.Pylori產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，破壞黏液屏障結(jié)構(gòu)尿素酶作用：H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素為NH3，損傷上皮細胞，保護細菌生長毒素作用：H.Pylori具有細胞毒素相關(guān)基因蛋白，能引起強烈的炎癥反應(yīng)H.Pylori菌體作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)11.二、非甾體抗炎藥直接損傷胃黏膜抑制COX-1導致前列腺素的合成，削弱黏膜的保護作用12.三、胃酸和胃蛋白酶PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“HP時代”仍未改變

胃蛋白酶胃壁主細胞分泌胃蛋白酶原pH＞4，失活降解蛋白質(zhì)分子胃酸起決定性的作用H+13.DU患者胃酸分泌增多與下列因素有關(guān)：壁細胞總數(shù)增多壁細胞對刺激物的敏感性增強胃酸分泌的正常反饋抑制機制發(fā)生缺陷遺傳、H.Pylori感染迷走神經(jīng)的張力增高刺激壁細胞分泌鹽酸、刺激G細胞分泌促胃液素14.四、遺傳因素PU有家族史：發(fā)病率是一般人群的3倍

“O”型血人群發(fā)病率可高出40%現(xiàn)“遺傳因素”受到挑戰(zhàn)，“家族史”可能為HP感染的“家庭聚集”現(xiàn)象15.五、胃排空障礙DU患者胃排空快→十二指腸酸的負荷加大→黏膜損傷GU患者胃排空延緩→胃竇張力↑→G細胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑同時存在十二指腸-胃反流，損傷胃黏膜。16.六、其他危險因素緊張、憂傷、焦慮、強烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運動、黏膜血流調(diào)控引起潰瘍吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力飲食因素：黏膜損傷，胃酸分泌增多病毒感染：Ⅰ型單純皰疹病毒17.胃鏡及病理部位：DU95%在球部，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍）；GU85%發(fā)生于胃竇小彎、胃角同一部位有2個以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍胃、十二指腸同時有潰瘍稱復合性潰瘍直徑大于2cm稱巨大潰瘍18.形態(tài)：潰瘍多呈圓形或橢圓形，多數(shù)直徑＜1.0cm，粘膜缺損超過黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規(guī)則，底部平整，干凈或有灰白色滲出物。19.演變與轉(zhuǎn)歸修復愈合，一般需4～8周潰瘍發(fā)展損傷血管→上消化道出血穿孔，若穿孔后壁與胰、肝、橫結(jié)腸粘連稱為穿透性潰瘍幽門狹窄→幽門梗阻惡變（1%以下）20.消化性潰瘍的臨床特點：慢性過程（數(shù)年至數(shù)十年）周期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性。腹痛可以被抑酸劑獲抗酸劑緩解。臨床表現(xiàn)21.一、慢性節(jié)律性上腹痛疼痛原因：潰瘍與周圍組織的炎性病變，對胃酸的痛閾降低局部肌張力的增高或痙攣胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢疼痛性質(zhì)：饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛部位：GU—劍突下正中或偏左DU—上腹正中或偏右22.疼痛的節(jié)律性：DU：進食→疼痛緩解→疼痛（多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）GU：進食→疼痛→緩解（多為餐后痛，一小時左右發(fā)作）23.二、其它癥狀伴隨癥狀：上腹膨脹、噯氣、反酸，以GU多見并發(fā)癥癥狀：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽門梗阻24.三、體征緩解期：無明顯體征發(fā)作期：上腹部有穩(wěn)定而局限的壓痛點25.四、特殊類型的消化性潰瘍無癥狀性潰瘍：常以消化道出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，可見于任何年齡，約15%～35%，以長期服用NSAIDs的老年人多見。老年消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，無癥狀者多見，疼痛多無規(guī)律，較易出現(xiàn)體重減輕和貧血。GU多位于胃體上部或胃底部，潰瘍常較大，易誤認為胃癌。復合性潰瘍：多見于男性，幽門梗阻發(fā)生率較高幽門管潰瘍：餐后痛多見，易早期出現(xiàn)嘔吐，易并發(fā)幽門梗阻及出血、穿孔等并發(fā)癥。26.特殊類型潰瘍球后潰瘍：只發(fā)生在十二指腸降段、水平段的潰瘍。多位于十二指腸降段的初始部及乳頭附近，潰瘍多在后內(nèi)側(cè)壁，可透入胰腺。夜間痛及背部放射痛多見、療效差、易并發(fā)出血。甚至可并發(fā)阻塞性黃疸或急性胰腺炎。巨大潰瘍：直徑>2cm的潰瘍，常見于服用NSAIDs的老年人。巨大十二指腸潰瘍常在后壁，已發(fā)展為穿透性。兒童期潰瘍：多見于學齡兒童，腹痛多在臍周，時常出現(xiàn)嘔吐，可能與幽門、十二指腸水腫和痙攣有關(guān)。難治性潰瘍：經(jīng)過正規(guī)抗?jié)冎委煻鴿內(nèi)晕从险?。可能原?、病因仍未去除；2、穿透性潰瘍、3、特殊原因：克羅恩病、胃泌素瘤；4、某些疾病或藥物影響抗?jié)兯幬镂栈蛐r降低。5、誤診；6、不良誘因存在。27.實驗室和其他檢查

1.內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢－首選檢查內(nèi)鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，底部平整，覆蓋有白色或灰白色苔膜，邊緣整齊，周圍黏膜充血，水腫，分活動期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理區(qū)別良、惡性潰瘍送HP檢測28.2.幽門螺桿菌（HP）檢測：侵入性試驗：快速尿素酶試驗（首選）、黏膜涂片染色、組織學檢查、微需氧培養(yǎng)、PCR非侵入性試驗：13C、14C尿素呼氣試驗（13C-UBT、14C-UBT，根除治療后復查的首選方法）、血清學試驗29.GU：胃酸分泌正?；虻陀谡U：部分DU胃酸分泌↑對PU的診斷與鑒別診斷價值不大主要用于胃泌素瘤的輔助診斷：胃酸、胃泌素同時↑BAO>15mmol/hMAO>60mmol/hBAO/MAO>60%3.胃液分析30.血清胃泌素一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤時,兩者同時升高,胃泌素>200pg/mlPU時血清胃泌素稍高，無診斷意義4.血清胃泌素測定31.X線鋇餐：可用于以下情況：1、了解胃的運動情況；2、胃鏡禁忌者；3、不愿接受胃鏡檢查者或沒有胃鏡檢查時。32.診斷病史與主要癥狀可作出初步診斷X線鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影可確診，80%～90%有陽性發(fā)現(xiàn)。直接征象：潰瘍龕影—可確診間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡－不能作為確診依據(jù)內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診33.十二指腸球部潰瘍34.十二指腸球部線樣潰瘍35.胃角潰瘍36.THANKYOUSUCCESS2023/12/1137.胃體潰瘍38.幽門管潰瘍39.并發(fā)癥1.上消化道出血急診內(nèi)鏡檢查可明確出血原因、部位胃體潰瘍基底可見血痂附著40.胃竇潰瘍伴活動性出血41.空腸嵴潰瘍活動性滲血42.空腸嵴潰瘍活動性滲血43.2.穿孔發(fā)生率GU為2%～5%，DU為6%～10%

三種后果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管44.3.幽門梗阻發(fā)生率2%～4%，由DU或幽門管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營養(yǎng)不良和體重減輕功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連45.4.癌變

GU癌變率〈1%

注意癌變可能：長期慢性GU病史、年齡45歲以上無并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差GI檢查示胃癌糞OB試驗持續(xù)陽性經(jīng)一個療程（6～8周）的嚴格內(nèi)科治療，癥狀無好轉(zhuǎn)者46.胃角潰瘍癌變47.鑒別診斷1.功能性消化不良：有消化不良的癥狀，無器質(zhì)性病變病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經(jīng)官能癥，心理治療、安定劑、對癥處理常能收效X線、內(nèi)鏡檢查為陰性結(jié)果48.2.慢性膽囊炎和膽石癥：

疼痛與進食油膩食物有關(guān)疼痛位于右上腹可伴有發(fā)熱、黃疸

B超、內(nèi)鏡或ERCP檢查有助鑒別49.內(nèi)鏡下表現(xiàn)：形態(tài)多不規(guī)則，常大于2cm邊緣呈結(jié)節(jié)狀，底部凹凸不平，覆蓋污穢苔。病情呈進行性、持續(xù)性發(fā)展，上腹部包塊，體重下降，內(nèi)科藥物療效不佳，借助內(nèi)鏡加活檢或GI區(qū)別懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性者，短期內(nèi)復查胃鏡并多點活檢強力抑酸劑治療后，潰瘍縮小或愈合不能排除惡性潰瘍3.胃癌：50.胰腺非細胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤一般很?。?lt;1cm)，生長緩慢，半數(shù)為惡性多發(fā)性潰瘍潰瘍發(fā)生于不典型部位，難治高胃酸分泌，血清胃泌素>200pg/ml4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）：51.治療

治療目的：消除病因控制癥狀愈合潰瘍防止復發(fā)避免并發(fā)癥52.1.一般治療生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張，改變不良的生活習慣合理飲食，避免對胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID53.2.藥物治療70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥第一次變革：H2RA第二次變革：根除H.Pylori54.(1)根除H.Pylori治療藥物：鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220～240mgbid果膠鉍 100mg bid抗生素：阿莫西林1.0 bid甲硝唑 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 0.25～0.5 bid55.方案三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素鉍劑+二種抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d療程為1～2周四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+二種抗生素用于初次治療失敗者56.（2）抑制胃酸分泌的常用藥物H2RA：Cimetidine 400mg bidRanitidine 150mgbidFamotidine 20mgbidNizatidine 150mgbidPPI：Omeprazole 20mg qdLansoprazole 30mg qdPantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qdEsoprazole 20mgqd57.（3）保護胃黏膜治療弱堿性抗酸劑：鋁碳酸鎂、氫氧化鋁凝膠、硫糖鋁：不被胃腸吸收，極易粘附在潰瘍基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆彌散；促進前列腺素合成，增加黏膜血流量，刺激胃黏膜分泌HCO3-和粘液。鉍劑：枸櫞酸鉍鉀：沉淀于胃黏膜和潰瘍基底部，保護黏膜，殺滅H.Pylori

用法：110mg3-4次/d，療程4-6周58.3.潰瘍復發(fā)的預防除去危險因素：HP感染、服用NSAID、吸煙等，潰瘍復發(fā)頻繁，應(yīng)排除胃泌素瘤預防重點對象：有并發(fā)癥的潰瘍或難治性潰瘍、高齡或伴有嚴重疾病者預防潰瘍復發(fā)的措施：一個療程后，用H2RA或奧美拉唑10mg/d，每周2～3次維持治療，采用自我調(diào)節(jié)方式，間歇給藥，以減少復發(fā)，預防并發(fā)癥。維持治療3～6個月或更長59.4.PU治療的策略區(qū)分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治療+抑酸治療（H2RA或PPI）如HP(-)，常規(guī)抑酸治療或加黏膜保護治療療程：抗HP治療1-2周抑酸治療：DU4～6周；GU6～8周維持治療：根據(jù)潰瘍復發(fā)頻率、年齡、服用NSAID、吸煙、合并其他嚴重疾病、潰瘍并發(fā)癥等決定60.5.NSAID潰瘍的治療和預防暫?；驕p少NSAID劑量檢測H.Pylori感染并行根除治療未能終止NSAID者，選擇PPI治療既往有PU病史或潰瘍高危人群，必需用NSAID治療者，同時服用抗PU藥

PPI或米索前列醇，H2RA無預防作用61.6.PU手術(shù)治療適應(yīng)證上消化道大出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效者急性穿孔疤痕性幽門梗阻內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍胃潰瘍疑有癌變62.

男，25歲，反復上腹痛、返酸4年。胃鏡檢查示十二指腸球部潰瘍，尿素酶試驗陽性，治療方案首選抑酸劑加

A.一種有效抗生素

B.兩種有效抗生素

C.促胃動力劑

D.解痙劑63.胃潰瘍的好發(fā)部位是：

A.胃竇大彎側(cè)

B.幽門管

C.胃體小彎

D.胃底部

E.胃竇部小彎64.

女，28歲，間歇性上腹痛3年，近日腹痛變?yōu)槊浲?，伴有嘔吐，嘔吐物量多，為隔餐食物。抑酸劑治療無效。體檢上腹部有振水音，轉(zhuǎn)動體位癥狀不能緩解。最可能的診斷是

A.良性十二指腸淤滯癥

B.消化性潰瘍合并幽門梗阻

C.胃黏膜脫垂癥

D.胃癌

E.胃下垂65.最易發(fā)生幽門梗阻癥狀的潰瘍是

A.胃角潰瘍

B.胃竇潰瘍

C.球后潰瘍

D.胃多發(fā)性潰瘍

E.幽門管潰瘍66.與幽門螺桿菌感染密切相關(guān)的疾病是

A.潰瘍性結(jié)