傷寒及副傷寒課件

傷寒

TyphoidFever何登明主治醫(yī)師概況傷寒沙門菌感染引起的經(jīng)消化道傳播的急性傳染病。全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞反響性增生，尤以回腸淋巴組織的改變最為明顯。臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒病癥、肝脾腫大、玫瑰疹及白細(xì)胞減少等，少數(shù)可并發(fā)腸出血及腸穿孔。歷史張仲景著?傷寒論?中所描述的緩脈型傷寒可能即為今日所說的傷寒。傷寒意指為寒所傷，包括有畏寒發(fā)熱病癥的疾病。1659年，英國內(nèi)科醫(yī)生Willis首先描述了傷寒的典型臨床表現(xiàn)。1873年英國內(nèi)科醫(yī)生Budd說明了傷寒的發(fā)病本質(zhì)，認(rèn)識到它的傳染性，記錄了本病的根本病理變化是小腸淋巴組織的增生、壞死。傷寒是戰(zhàn)爭和貧窮的附庸在14世紀(jì)、15世紀(jì)、16世紀(jì)，每一次，傷寒都隨戰(zhàn)爭而爆發(fā)。在19世紀(jì)50年代克里米亞戰(zhàn)爭爆發(fā)時，因傷寒而死亡的士兵是因戰(zhàn)傷而死亡的10倍。20世紀(jì)初，英國醫(yī)生賴特(1861—1947)研制出傷寒疫苗，在第一次世界大戰(zhàn)時，這種疫苗得到了采用。數(shù)百萬的士兵因戰(zhàn)壕內(nèi)惡劣的條件而死亡，但死于傷寒的只有100人。病原學(xué)傷寒沙門菌為沙門菌屬中的D群，為革蘭陰性短桿菌。長1～3.5μm，寬0.5～0.8μm。體周滿布鞭毛，運(yùn)動活潑，無芽胞，無莢膜。在普通培養(yǎng)基上能生長，因膽汁中的類脂及色氨酸可作為傷寒沙門菌的營養(yǎng)成分，故在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長較好。在人體膽囊中易形成慢性帶菌。傷寒桿菌電鏡照片病原學(xué)自然界中生活力強(qiáng)，耐低溫，在地面水中可存活1～3周，在糞便中可生存1～2個月，在牛奶、肉類及蛋類中能生存繁殖，在冰凍環(huán)境中可持續(xù)數(shù)月。對光、熱、酸、枯燥及消毒劑敏感，60℃30分鐘、5%石炭酸溶液及70%酒精5分鐘均可將其殺死，日光直射數(shù)小時即死亡，消毒飲用水余氯達(dá)0.2～0.4mg/L時迅速殺滅。菌體抗原〔O抗原)、鞭毛抗原〔H抗原〕和外表抗原〔Vi抗原)。能誘生相應(yīng)的抗體〔非保護(hù)性抗體)“O〞及“H〞抗原的抗原性較強(qiáng)，常用于血清凝集試驗(yàn)〔肥達(dá)反響，Widalreaction〕以輔助臨床診斷，亦可制成傷寒菌苗供預(yù)防接種。“Vi〞抗原又稱毒力抗原，見于新別離〔尤其是從病人血液中別離〕的菌株，該抗原在體內(nèi)具有抗吞噬和抗溶菌的作用，故該類菌株可在巨噬細(xì)胞內(nèi)生存繁殖，抗原性不強(qiáng)，所產(chǎn)生的“Vi〞抗體效價低，持續(xù)時間短，當(dāng)病原體從人體中去除后，Vi抗體即隨之消失，對本病的診斷作用不大90%的帶菌者“Vi〞抗體陽性，故可用于發(fā)現(xiàn)帶菌者。利用ViⅡ型噬菌體可將傷寒沙門菌分為約100個噬菌體型，對追蹤傳染源有幫助，常用作流行病學(xué)調(diào)查。流行病學(xué)只感染人類傳染源為病人及帶菌者。病菌隨感染者的糞便及尿排出體外，整個病程中均具有傳染性。病人從潛伏期開始即可從糞便排菌，病程第1周末開始從尿排菌，病程第2～4周傳染性最強(qiáng)，進(jìn)入恢復(fù)期后排菌量逐漸下降，但有約半數(shù)病人在進(jìn)入恢復(fù)期后的2周內(nèi)仍排菌。約2%～5%的感染者可持續(xù)排菌3個月以上，其中少數(shù)可終身帶菌。排菌期限在1年以內(nèi)者稱為暫時帶菌者，1年以上稱為慢性帶菌者。有極少數(shù)帶菌者既往無傷寒病史，稱為健康帶菌者，可持續(xù)或間歇排菌。從流行病學(xué)的意義上講，由于輕癥傷寒病人和慢性帶菌者在臨床上不易被發(fā)現(xiàn)，且能在社會上四處活動散布病原菌，其造成傳染的危險性更大，也是傷寒持續(xù)散發(fā)的主要原因。慢性帶菌者以膽囊、膽管帶菌居多，多見于40歲以上女性或老年人，泌尿道帶菌者罕見。原有慢性肝膽管系統(tǒng)疾病〔如膽囊炎、膽石癥、后睪吸蟲病等〕或泌尿系統(tǒng)疾患〔如腎盂腎炎、膀胱炎等〕的傷寒病人易成為慢性帶菌者。傷寒瑪麗20世紀(jì)初，美國歷史上發(fā)生過的著名事件。“傷寒瑪麗〞本名叫瑪麗·梅倫，1869年生于愛爾蘭，15歲時移民美國。起初她給人當(dāng)女傭。后來，她發(fā)現(xiàn)自己很有烹調(diào)才能，于是轉(zhuǎn)行當(dāng)廚師，拿到比做女傭高出很多的薪水?，旣悓ψ约旱奶幘撤浅M意。1906年夏天，紐約的銀行家華倫帶著全家去長島消夏，雇瑪麗做廚師。8月底，華倫的一個女兒最先感染了傷寒。接著，華倫夫人、兩個女傭、園丁和另一個女兒相繼感染。他們消夏的房子住了11個人，有6個人患病。房主深為焦慮，他想方設(shè)法找到了有處理傷寒疫情經(jīng)驗(yàn)的工程專家索柏。索柏將目標(biāo)鎖定在瑪麗身上。他詳細(xì)調(diào)查了瑪麗此前7年的工作經(jīng)歷，發(fā)現(xiàn)7年中瑪麗換過7個工作地點(diǎn)，而每個工作地點(diǎn)都爆發(fā)過傷寒病，累計共有22個病例，其中1例死亡。索柏設(shè)法得到瑪麗的血液、糞便樣本，以驗(yàn)證自己的推斷。但這非常棘手，索柏對此有過精彩的描述：他找到瑪麗，“盡量使用外交語言，但瑪麗很快就作出了反響。她抓起一把大杈子，朝我直戳過來。我飛快地跑過又長又窄的大廳，從鐵門里逃了出去〞。瑪麗當(dāng)時反響劇烈，因?yàn)樵谒莻€年代，“健康帶菌者〞還是一個聞所未聞的概念，她自己身體棒棒的，說她把傷寒傳染給了別人，簡直就是對她的侮辱。后來，索柏試圖通過地方衛(wèi)生官員說服瑪麗，沒想到，這更惹惱了這個倔脾氣的愛爾蘭裔女人，她將他們罵出門外，宣布他們是“不受歡送的人〞。最后，當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生官員帶著一輛救護(hù)車和5名警察找上門。這一次，瑪麗又動用了大杈子。在眾人躲閃之際，瑪麗突然跑了。警察后來在壁櫥里找到了她，5名警察把她抬進(jìn)救護(hù)車送往醫(yī)院。一路上的情景就像“籠子里關(guān)了頭憤怒的獅子〞。醫(yī)院檢驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了索柏的疑心。瑪麗被送入紐約附近一個名為“北邊兄弟〞的小島上的傳染病房。但瑪麗始終不相信醫(yī)院的結(jié)論。兩年后她向衛(wèi)生部門提起訴狀。1909年6月，?紐約美國人報?刊出一篇有關(guān)瑪麗的長篇報道，文章十分煽情，引起公眾一片唏噓，衛(wèi)生部門被指控侵犯人權(quán)。1910年2月，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門與瑪麗達(dá)成和解，解除對她的隔離，條件是瑪麗同意不再做廚師。這一段公案就此了結(jié)。1915年，瑪麗已經(jīng)被解除隔離5年，大家差不多都把她忘了。這時，紐約一家婦產(chǎn)醫(yī)院爆發(fā)了傷寒病，25人被感染，2人死亡。衛(wèi)生部門很快在這家醫(yī)院的廚房里找到了瑪麗，她已經(jīng)改名為“布朗夫人〞。據(jù)說瑪麗因?yàn)檎J(rèn)定自己不是傳染源才重新去做廚師的，畢竟做廚師掙的錢要多得多。但無論如何，公眾對瑪麗的同情心這次卻消失了?，旣愖杂X理虧，老老實(shí)實(shí)地回到了小島上。醫(yī)生對隔離中的瑪麗使用了可以治療傷寒病的所有藥物，但傷寒病菌仍一直頑強(qiáng)地存在于她的體內(nèi)?，旣悵u漸了解了一些傳染病的知識，積極配合醫(yī)院的工作，甚至成了醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室的義工。1932年，瑪麗患中風(fēng)半身不遂，6年后去世?，旣惖脑庥鲈?jīng)引起一場有關(guān)個人權(quán)利和公眾健康權(quán)利的大爭論，加上瑪麗本人富有戲劇色彩的對抗，使這場爭論更加引人注目。爭論的結(jié)果是，大多數(shù)人認(rèn)為應(yīng)該首先保障公眾的健康權(quán)利。美國總統(tǒng)因此被授權(quán)可以在必要的情況下宣布對某個傳染病疫區(qū)進(jìn)行隔離，這一權(quán)力至今有效?，旣悺っ穫愐浴皞旣惃暤木b號名留美國醫(yī)學(xué)史。今天，美國人有時會以開玩笑的口吻稱患上傳染病的朋友為“傷寒瑪麗〞；由于故事中的瑪麗·梅倫總是不停地更換工作地點(diǎn)，那些頻繁跳槽的人，也會被周圍的人戲稱為“傷寒瑪麗〞?！皞旣惃曇疳t(yī)學(xué)界對傳染與免疫學(xué)的研究，為什么接觸了病原后，有的人會發(fā)病，有的人不會發(fā)??？為什么接觸了病原后，有的人自己不發(fā)病，卻能將疾病傳給他人？流行病學(xué)傷寒沙門菌主要通過糞-口途徑傳播。病菌隨病人或帶菌者的糞、尿排出體外，污染水和食物，或經(jīng)手、蒼蠅及蟑螂等間接污染水和食物而傳播。水源污染是傳播本病的重要途徑，易造成水型爆發(fā)流行。與食物污染相比，經(jīng)水源污染傳播者病人攝入細(xì)菌量相對較小，因而其潛伏期較長。流行病學(xué)人群對傷寒普遍易感，發(fā)病者以兒童和青壯年居多。1歲以下兒童發(fā)病者較少見，但如發(fā)病那么病癥較重，并發(fā)癥也較多。傷寒發(fā)病后可獲得持久免疫力，極少有再次感染發(fā)病者。流行病學(xué)傷寒遍布于世界各地，以熱帶及亞熱帶地區(qū)為多，主要發(fā)生于非洲、東南亞、中南美洲等開展中國家。在不重視飲食衛(wèi)生的地區(qū)可引起流行。據(jù)統(tǒng)計，全世界每年約有1200～3000萬傷寒病例發(fā)生，每年約有60萬人死于傷寒。亞洲人群的發(fā)病率約為900/10萬。流行病學(xué)我國發(fā)病率總體呈下降趨勢散發(fā)病例仍時有發(fā)生，偶有小規(guī)模地方流行近年來也出現(xiàn)了由H1質(zhì)粒介導(dǎo)的多重耐藥性菌株〔耐氯霉素、氨芐西林和甲氧芐氨嘧啶等〕的地方流行流行病學(xué)本病多流行于夏秋季節(jié)，在衛(wèi)生條件不良的溫暖地區(qū)終年均有發(fā)病。戰(zhàn)爭或洪澇、地震等自然災(zāi)害時易致本病流行。發(fā)病機(jī)制傷寒沙門菌經(jīng)消化道進(jìn)入人體后是否發(fā)病取決于攝入細(xì)菌的數(shù)量、胃酸強(qiáng)度、腸道黏膜的保護(hù)力以及人體的免疫力等因素。吞入105個細(xì)菌可使28%的健康志愿者發(fā)病，胃內(nèi)pH＜1.5時不利于傷寒沙門菌生長，而pH＞4時那么有利于細(xì)菌存活，在胃酸缺乏的情況下，如服用制酸藥物、胃大部切除術(shù)后或新生兒，攝入少于103個細(xì)菌即可發(fā)病。以下人群感染傷寒后病情較重：①免疫功能缺陷者；②膽道或尿道疾病患者；③血紅蛋白病、瘧疾、血吸蟲病、巴爾通體病、組織胞漿菌病等患者。發(fā)病機(jī)制傷寒沙門菌隨污染的水或食物進(jìn)入胃內(nèi)，通過胃酸屏障后，剩余的細(xì)菌進(jìn)入小腸，侵入腸黏膜局部病菌被巨噬細(xì)胞吞噬并在其胞漿內(nèi)繁殖，局部經(jīng)淋巴管進(jìn)入回腸集合淋巴結(jié)、孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結(jié)中繁殖，然后由胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，形成初期菌血癥。此階段相當(dāng)于臨床上的潛伏期。此時如機(jī)體免疫力較強(qiáng)〔如既往有傷寒感染史或接種過傷寒菌苗者)，那么可將細(xì)菌殺滅而不發(fā)病。發(fā)病機(jī)制如機(jī)體免疫力缺乏以去除病原菌，傷寒沙門菌那么隨血流進(jìn)入肝、脾、骨髓和淋巴結(jié)等單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，大量繁殖后再次進(jìn)入血流〔此期相當(dāng)于潛伏期末)，引起次期菌血癥，釋放出強(qiáng)烈的內(nèi)毒素，引起發(fā)病。進(jìn)入膽系的傷寒沙門菌在膽囊膽汁內(nèi)繁殖旺盛，約于第2～3病周，大量病原菌隨膽汁入腸，使腸壁淋巴組織廣泛受染，原已致敏的淋巴組織發(fā)生劇烈的遲發(fā)型變態(tài)反響，淋巴結(jié)增生、壞死，并形成潰瘍，臨床表現(xiàn)到達(dá)極期，假設(shè)病變累及血管那么可引起出血，假設(shè)潰瘍深達(dá)漿膜那么致腸穿孔。發(fā)病機(jī)制傷寒沙門菌體碎裂后釋放出的大量內(nèi)毒素在本病的發(fā)病中起重要作用。內(nèi)毒素可導(dǎo)致腦組織酶系統(tǒng)發(fā)生紊亂或影響基底膽堿能神經(jīng)元功能，引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)中毒病癥〔傷寒腦病)。腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)激性大量分泌可引起末梢血嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。隨著病程的進(jìn)展，人體防御能力逐漸增強(qiáng)，約于第4～5病周，病菌逐漸消滅或長期隱藏體內(nèi)〔膽囊為主)，體溫逐步下降，病癥漸趨消失，組織逐步修復(fù)。約3%的病人可成為慢性帶菌者，少數(shù)病人由于免疫功能缺乏等原因可引起復(fù)發(fā)。病理改變主要病理特點(diǎn)是單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反響，以回腸末端集合淋巴結(jié)和孤立淋巴結(jié)最為顯著。此病變鏡檢的最顯著特征是以巨噬細(xì)胞為主的細(xì)胞浸潤，巨噬細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有吞噬的淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、傷寒沙門菌及壞死組織碎屑，稱為“傷寒細(xì)胞〞，是本病的特征性病變。假設(shè)傷寒細(xì)胞聚積成團(tuán)，那么稱為“傷寒小結(jié)〞。病理改變第1周淋巴結(jié)髓樣腫脹，鏡下可見淋巴組織內(nèi)有大量巨噬細(xì)胞增生，第2周腫脹的淋巴結(jié)發(fā)生壞死，第3周壞死組織脫落成為潰瘍，第4周后潰瘍逐漸愈合，不留疤痕。腸道的病變范圍與臨床病情的嚴(yán)重程度不一定成正比有些病人中毒病癥嚴(yán)重，但腸道病變輕微；而有些病人病癥較輕，但可突然發(fā)生腸出血或腸穿孔。病理改變肝、脾腫大：除腸道病變外，由于單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)明顯增生，可見肝、脾腫大，但以脾腫大更為多見，肝脾組織內(nèi)均可見灶性壞死和傷寒小結(jié)形成。膽囊呈輕度炎癥病變。重癥患者心、肺常發(fā)生中毒性病變，少數(shù)病人由于內(nèi)毒素誘發(fā)局部施瓦茲曼反響，可引起腎小球微血管損傷和血栓形成，發(fā)生急性溶血-尿毒綜合征。臨床表現(xiàn)本病潛伏期3～60日，大多1～2周。起病徐緩，可有乏力、納差、全身不適、頭痛以及腰酸背痛等前驅(qū)病癥。少數(shù)病例起病急驟。典型病例病程4～5周，臨床表現(xiàn)可分為四期。典型傷寒初期：相當(dāng)于病程第一周。多緩慢起病，體溫呈階梯狀上升，于5～7日達(dá)39.5℃或以上，伴有全身不適、食欲不振、咳嗽等。局部患者出現(xiàn)便秘或腹瀉。極期：相當(dāng)于病程第2～3周。典型傷寒極期持續(xù)高熱：高熱持續(xù)不退，稽留在40℃，一般持續(xù)約2周左右，免疫功能低下者可長達(dá)1～2月，無明顯寒戰(zhàn)。近年來，由于早期不規(guī)律使用抗生素或糖皮質(zhì)激素，使得弛張熱及不規(guī)那么熱型增多。相對緩脈和重脈：20%～73%的病人體溫高而脈率相對緩慢〔相對緩脈)，即體溫每升高1℃，每分鐘脈搏增加少于15～20次，局部患者尚可出現(xiàn)重脈。并發(fā)中毒性心肌炎時，相對緩脈不明顯。神經(jīng)系統(tǒng)中毒病癥：患者表情冷淡、反響遲鈍〔傷寒面容)、耳鳴、聽力減退。重者可有譫妄、撮空、精神異?；蚧杳?。合并虛性腦膜炎時，可出現(xiàn)腦膜刺激征。玫瑰疹：約30%的病人在病程第6～10日于前胸、腹部及背局部批出現(xiàn)淡紅色斑丘疹，壓之退色，直徑2～4mm，數(shù)量一般少于10枚，多在3～5日內(nèi)自行消退。典型傷寒極期肝脾腫大：60%～80%的病人于第1病周末出現(xiàn)脾臟腫大，質(zhì)軟。局部患者〔30%～40%〕肝臟亦腫大，且可伴ALT升高，個別病人出現(xiàn)黃疸。消化系統(tǒng)病癥：病重期間，由于低鉀血癥或中毒性腸麻痹可出現(xiàn)腹脹，多數(shù)有便秘，少數(shù)重癥病人可有腹瀉。由于回盲部病變明顯，可伴右下腹壓痛。高熱期間可有蛋白尿。典型傷寒極期血常規(guī)變化：白細(xì)胞大多為〔3～4〕×109/L左右，并以中性粒細(xì)胞減少和嗜酸性粒細(xì)胞消失為特征。嗜酸性粒細(xì)胞隨病情好轉(zhuǎn)而逐漸上升。典型傷寒極期緩解期：相當(dāng)于病程第4周。體溫開始波動下降，各種病癥逐漸減輕，脾臟開始回縮。本期內(nèi)有發(fā)生腸出血及腸穿孔的危險，需特別提高警惕?；謴?fù)期：相當(dāng)于病程第4周末開始。體溫恢復(fù)正常，病癥消失，食欲恢復(fù)，但體質(zhì)仍虛弱，一般需1個月左右完全康復(fù)。典型傷寒不典型傷寒輕型：病癥較輕，熱程較短，全身毒血病癥較輕，稽留高熱少見，體溫多在38℃左右，相對緩脈、重脈、玫瑰疹及肝脾腫大等亦較少見，1～2周即可痊愈。多見于兒童或發(fā)病后早期接受抗菌藥物治療，或已接受過傷寒菌苗注射者。爆發(fā)型：起病急，神經(jīng)系及心血管系中毒病癥嚴(yán)重?？沙霈F(xiàn)超高熱或體溫不升、血壓下降、循環(huán)衰竭、譫妄、昏迷以及中毒性心肌炎、腸麻痹和全身出血傾向，預(yù)后兇險，如未能及時搶救，可在1～2周內(nèi)死亡。本型多見于感染嚴(yán)重、機(jī)體免疫力差的患者。不典型傷寒遷延型：起病與典型傷寒相似，但由于人體免疫功能低下，發(fā)熱持續(xù)不退，病程遷延可達(dá)數(shù)月之久。多見于伴有血吸蟲病或其他慢性病及免疫功能低下者。頓挫型：起病較急，開始病癥典型，但病程極短，于1周左右發(fā)熱等病癥迅速消退而痊愈，多見于兒童及有局部免疫力的成人。逍遙型：起病時毒血病癥輕微，患者可照常工作，可因突發(fā)腸出血或腸穿孔而被發(fā)現(xiàn)。人群特點(diǎn)老年傷寒：體溫多不高，臨床多不典型，神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)病癥嚴(yán)重，易并發(fā)支氣管炎和心功能不全，常并發(fā)持續(xù)的腸功能紊亂和記憶力減退。病程遷延，恢復(fù)慢，病死率較高。兒童傷寒：兒童年齡越小，臨床表現(xiàn)越不典型。學(xué)齡期兒童病癥與成人類似，但以輕型或頓挫型較多見。起病一般較急，多呈弛張熱或不規(guī)那么熱，相對緩脈及重脈不明顯，中毒病癥多較輕，玫瑰疹亦少見，而嘔吐、腹瀉、便秘及肝脾腫大等較多見，且肝大突出而常見。白細(xì)胞計數(shù)常不減少，少數(shù)患兒病程初期白細(xì)胞計數(shù)可增高。病程一般較短，有時僅2～3周自然痊愈。并發(fā)癥以支氣管炎和支氣管肺炎為多，而腸出血及腸穿孔少見。人群特點(diǎn)嬰幼兒傷寒：常不典型，起病急，病情亦較重。有高熱、驚厥、腹脹及嘔吐等。白細(xì)胞計數(shù)降低不明顯或增多。病死率高。復(fù)發(fā)與再燃復(fù)發(fā)：進(jìn)入恢復(fù)期病癥消失1～3周后，發(fā)熱等臨床表現(xiàn)重又出現(xiàn)，但較初發(fā)為輕，病程較短〔1～3周)。與膽囊或單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中潛伏的傷寒沙門菌大量繁殖、再度侵入血循環(huán)有關(guān)。偶有病人可復(fù)發(fā)2～3次。療程缺乏或機(jī)體抵抗力低下時易復(fù)發(fā)。再燃：局部患者進(jìn)入恢復(fù)期前，體溫尚未降至正常時，又再次升高，稱為“再燃〞。再燃可能與細(xì)菌感染尚未被完全控制有關(guān)。24并發(fā)癥腸出血：多見于病程第2～3周，發(fā)生率為5%～15%，成人較小兒多見，病程中有腹瀉者并發(fā)腸出血的時機(jī)較多。出血量多少不等，少量出血可無病癥或僅有輕度頭暈、脈快，大便隱血陽性；大量出血時可出現(xiàn)大量血便，熱度驟降，脈搏細(xì)速，體溫與脈搏呈現(xiàn)交叉現(xiàn)象，并有頭暈、面色蒼白、煩躁、出冷汗及血壓下降等休克表現(xiàn)。常見誘因包括：病程中不注意臥床休息、過量飲食、進(jìn)食過多粗纖維或不易消化的食物、過度用力排便以及灌腸壓力過高等。〔無渣飲食〕并發(fā)癥腸穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見于病程第2～3周，發(fā)生率約2%～5%，成人較兒童多見。腸穿孔多發(fā)生于回腸末段，表現(xiàn)為突發(fā)右下腹劇痛，伴有惡心、嘔吐、出冷汗、脈搏細(xì)數(shù)、體溫暫時下降等，但不久體溫又迅速上升并出現(xiàn)腹膜炎征象，肝濁音界減小或消失，X線檢查膈下有游離氣體，白細(xì)胞計數(shù)升高。腸穿孔可與腸出血同時發(fā)生，其誘因與腸出血類似，濫用瀉藥、腸脹氣以及鋇餐檢查等也易誘發(fā)。并發(fā)癥中毒性心肌炎：多見于重型傷寒病人，心電圖可見低電壓、心律失常、傳導(dǎo)異常、S-T及T波改變等。兒童多表現(xiàn)為心動過速，成人那么有心音低鈍、脈細(xì)弱、單音律等。偶有心臟擴(kuò)大、心力衰竭。一般預(yù)后良好。中毒性肝炎：肝功能異常。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：近年來，傷寒病人的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥呈增多趨勢，男性較多見。病程早期多表現(xiàn)為急性支氣管炎和急性扁桃體炎，而病程后期〔尤其是極期〕以肺炎多見。兒童并發(fā)肺炎較多，而青年人以并發(fā)急性支氣管炎為主。肺炎多為繼發(fā)感染，極少由傷寒沙門菌引起。并發(fā)癥溶血-尿毒綜合征：多發(fā)生于病程第1～3周，約半數(shù)發(fā)生于第1周。以急性溶血性貧血、急性腎功能衰竭和血紅蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，并有纖維蛋白降解產(chǎn)物增加、血小板減少及紅細(xì)胞碎裂現(xiàn)象，其發(fā)生可能與傷寒沙門菌內(nèi)毒素誘使腎小球微血管內(nèi)凝血有關(guān)。腎炎：傷寒病人蛋白尿發(fā)生率＞40%，管型尿較少見。腎臟損害主要由于內(nèi)毒素作用或免疫復(fù)合物沉積所致的腎小球腎炎。并發(fā)癥其他較少見的并發(fā)癥還包括急性膽囊炎、急性胰腺炎、感染性心內(nèi)膜炎、心包炎、腦膜炎、腦炎、虛性腦膜炎、感染性精神病、貧血、中耳炎、化膿性骨髓炎、乳腺炎、睪丸炎、肛周膿腫及視神經(jīng)炎等。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查：白細(xì)胞計數(shù)偏低或正常，中性粒細(xì)胞可減少。嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，在極期絕大多數(shù)為零，有重要的輔助診斷價值，其消長情況還可作為判斷病情與療效指征之一。有報道認(rèn)為，如極期嗜酸性粒細(xì)胞比例＞2%，或絕對計數(shù)超過4×108/L者可根本除外傷寒。尿液：極期出現(xiàn)輕度蛋白尿、偶見少量管型。糞便：腸出血時有血便或潛血試驗(yàn)陽性。細(xì)菌學(xué)檢查血培養(yǎng)在第一周陽性率可達(dá)80%以上。對已用抗菌素治療者，可取血凝塊做培養(yǎng)，并宜用含膽鹽的培養(yǎng)基。糞培養(yǎng)在第3～5周時陽性率較高，可達(dá)60%～70%。尿培養(yǎng)第3～4周培養(yǎng)陽性率可達(dá)25%左右。骨髓培養(yǎng)在病程各期均可獲較高的陽性率，第1周可高達(dá)90%，且較少受抗菌藥物的影響，對已使用抗菌素治療而血培養(yǎng)陰性者尤為適宜。玫瑰疹的刮取物或活組織檢查切片培養(yǎng)也可獲得陽性結(jié)果。肥達(dá)反響傷寒血清凝集試驗(yàn)以傷寒及副傷寒沙門菌的五種抗原，即菌體抗原O、傷寒沙門菌鞭毛抗原H及副傷寒沙門菌〔包括甲、乙、丙三種〕的鞭毛抗原A、B、C，通過凝集反響檢測感染者血清中相應(yīng)抗體的凝集效價。O抗原為傷寒沙門菌和副傷寒沙門菌的共同抗原。血清中檢出高效價O抗體并不能區(qū)別不同的病原菌感染四種鞭毛抗原〔H、A、B、C〕不同，可從其特異性抗體效價上升來判斷感染的菌種。肥達(dá)反響過去，是臨床上診斷傷寒時最常用的檢驗(yàn)工程。我國多數(shù)地區(qū)以O(shè)抗原1:80，鞭毛抗原〔H、A、B和C〕1:160以上作為陽性標(biāo)準(zhǔn)。接受傷寒、副傷寒菌苗預(yù)防接種后，在患其他發(fā)熱性疾病時，可出現(xiàn)回憶反響，僅有“H〞抗體效價增高，而“O〞抗體效價不高。肥達(dá)反響必須屢次重復(fù)檢查，一般每周檢查1次，如凝集效價逐次遞增，那么其診斷意義更大。菌體抗原凝集試驗(yàn)鞭毛抗原凝集試驗(yàn)肥達(dá)反響近年認(rèn)為，對于傷寒的早期診斷并無多大價值。發(fā)病早期陽性率太低；肥達(dá)反響為非特異性反響，假陽性率和假陰性率均較高。交叉反響，影響診斷。假陽性反響；始終陰性。此外，如患者過于衰弱、免疫反響低下或患丙種球蛋白缺乏癥，亦常不能形成特異性抗體。因此，美國醫(yī)學(xué)會曾于1976年建議取消肥達(dá)反響，而代之以其他更敏感的實(shí)驗(yàn)。其他檢測傷寒沙門菌抗原或特異性IgM和IgG抗體。PCR診斷技術(shù)。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)在有傷寒流行的地區(qū)，發(fā)熱5日以上、白細(xì)胞減少且嗜酸性粒細(xì)胞減少者，應(yīng)疑診傷寒。在傷寒流行季節(jié)和地區(qū)有高熱持續(xù)1～2周以上，并出現(xiàn)特殊中毒面容、相對緩脈、皮膚玫瑰疹、脾肝腫大、外周血白細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞消失者，可作出臨床診斷傷寒。確診標(biāo)準(zhǔn)疑診病例如有以下情況之一者即可確診：①血、骨髓、尿、糞便或玫瑰疹刮取物中，任一種標(biāo)本別離到傷寒沙門菌；②肥達(dá)反響O抗體凝集效價≥1:80，H抗體凝集效價≥1:160，恢復(fù)期效價增高達(dá)4倍以上。飲食行業(yè)從業(yè)人員血清Vi抗體效價≥1:20即可疑診，糞、尿或膽汁培養(yǎng)陽性可確診。鑒別診斷病毒感染：上呼吸道或腸道病毒感染均可有持續(xù)發(fā)熱，白細(xì)胞數(shù)減少，與傷寒相似。但此類病人起病較急，多伴有鼻塞、流涕、咽痛等病癥，一般無相對緩脈、肝脾腫大或玫瑰疹，病情多為自限性，常在1～2周內(nèi)緩解。傷寒的病原與血清學(xué)檢查均為陰性。斑疹傷寒：也有發(fā)熱、皮疹、脾肝腫大以及嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。但本病發(fā)病急驟，脈搏較速，多有明顯頭痛。第5～6病日出現(xiàn)皮疹，數(shù)量多且可有出血性皮疹，皮疹消退后有色素沉著。白細(xì)胞在正常范圍或稍增，中性粒細(xì)胞常增多。外斐試驗(yàn)陽性。治療后退熱比傷寒為快，應(yīng)用特效抗生素〔氯霉素、四環(huán)素等〕后24～48小時體溫即可退至正常。鑒別診斷急性粟粒性肺結(jié)核：有時可與傷寒相似，但患者多有結(jié)核病史或與結(jié)核病患者密切接觸史。發(fā)熱不規(guī)那么，常伴盜汗、脈搏增快、呼吸急促等。發(fā)病2周后X線胸片檢查可見雙肺有彌漫的細(xì)小粟粒狀病灶。肥達(dá)反響陰性。鉤端螺旋體病：本病的流感傷寒型在夏秋季流行期間常見，起病急，伴畏寒發(fā)熱，發(fā)熱與傷寒相似。但此病有疫水接觸史，臨床表現(xiàn)有眼結(jié)合膜充血、全身酸痛、尤以腓腸肌疼痛與壓痛為著，多有腹股溝淋巴結(jié)腫大等。外周血白細(xì)胞數(shù)增高。有關(guān)病原、血清學(xué)檢查即可確診。鑒別診斷敗血癥：少局部敗血癥患者的白細(xì)胞計數(shù)不增高，可與傷寒混淆。敗血癥多有原發(fā)病灶，熱型多不規(guī)那么，常呈弛張熱或消耗熱，多伴畏寒、寒戰(zhàn)，無相對緩脈。白細(xì)胞總數(shù)雖可減少，但中性粒細(xì)胞常升高，核左移。血培養(yǎng)可別離出致病菌。布魯司菌?。夯颊哂信c病畜〔牛、羊、豬〕接觸史，或有飲用未消毒的乳制品史，多發(fā)生于牧區(qū)。本病起病緩慢，發(fā)熱多為波浪型，退熱時伴盛汗，并有關(guān)節(jié)痛或肌痛等病癥。病程遷延，易于復(fù)發(fā)。確診須有血液或骨髓培養(yǎng)出病原體、布魯司菌凝集試驗(yàn)陽性。鑒別診斷瘧疾：各型瘧疾尤其是惡性瘧病癥與傷寒相似。但瘧疾每天體溫波動較大，發(fā)熱前有明顯畏寒、劇烈寒戰(zhàn)，退熱時大汗，脾大明顯且質(zhì)地較硬，病程后期有明顯貧血。外周血及骨髓涂片可查到瘧原蟲，抗瘧藥物治療有效。惡性組織細(xì)胞?。罕静】梢姵掷m(xù)發(fā)熱、肝脾腫大、白細(xì)胞減少等，但病情進(jìn)展快而兇險，貧血進(jìn)行性加重，后期有出血傾向。骨髓中可見異形性組織細(xì)胞，并有紅細(xì)胞吞噬現(xiàn)象。預(yù)后在抗菌藥物問世以前，傷寒的病死率約為20%嚴(yán)重的毒血癥、營養(yǎng)不良、肺炎、腸出血及腸穿孔。自應(yīng)用氯霉素等抗菌藥物以來，病死率明顯下降，約為1%～5%。耐藥菌株所致感染以及免疫功能缺陷者感染的病死率有增加趨勢。一般治療及護(hù)理消化道隔離，臨床病癥消失后連續(xù)兩次糞便培養(yǎng)陰性方可解除隔離。發(fā)熱期：臥床休息，皮膚及口腔護(hù)理，定期更換體位。高熱量、高營養(yǎng)、低渣或無渣飲食。物理降溫為主，慎用解熱鎮(zhèn)痛藥，禁用阿司匹林、消炎痛等對胃腸道有明顯刺激的退熱藥。便秘患者宜予開塞露或生理鹽水低壓灌腸，禁用口服導(dǎo)瀉藥物。腹瀉患者忌用復(fù)方苯乙哌啶、易蒙停〔鹽酸洛哌丁胺〕等收斂劑。腹脹病人禁用新斯的明類促進(jìn)腸蠕動藥物。病原學(xué)治療以往氯霉素作為治療傷寒的首選藥物。近來噬菌體M1型菌株，系多重耐藥傷寒沙門菌。目前常用以下藥物治療傷寒，一般療程10～14日，或體溫正常后繼續(xù)用藥1周，以減少復(fù)發(fā)或再燃。氟喹諾酮類：首選。常用藥物包括：氧氟沙星、環(huán)丙沙