顱內(nèi)出血的觀察及處理

顱內(nèi)出血及顱高壓的觀察及處理

PICU周紅琴目錄顱內(nèi)壓增高的治療顱內(nèi)壓增高的輔助檢查顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的原因顱內(nèi)壓增高的概念及正常值概念顱內(nèi)壓(ICP)顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力顱內(nèi)容物：腦組織及腦膜＋腦脊液(CSF)＋腦血流(CBF)顱高壓:

指顱腔內(nèi)容物增加導(dǎo)致對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力增加。側(cè)腦室內(nèi)腦脊液壓力反應(yīng)顱內(nèi)壓，與側(cè)臥位腰穿所測(cè)得壓力大致相同。顱內(nèi)容積的組成腦組織約80%血液約10%腦脊液約10%顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償正常下顱內(nèi)壓可有小范圍的波動(dòng)，與血壓和呼吸關(guān)系密切。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要是通過(guò)腦脊液量的增減來(lái)實(shí)現(xiàn)的。一般而言允許顱內(nèi)增加的臨界容積約5%，超過(guò)此范圍顱內(nèi)壓開(kāi)始增高。＞3歲的年長(zhǎng)兒:60-180mmH2O幼兒40-100mmH2O嬰兒20-80mmH2O新生兒10-20mmH2O小兒顱內(nèi)壓正常值隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)ICP正常范圍：顱內(nèi)壓的正常值70-200mmH2O成人：顱內(nèi)壓增高凡在安靜水平側(cè)臥時(shí)經(jīng)腰椎穿刺所測(cè)得的壓力：

顱內(nèi)壓增高新生兒:>80mmH2O

３歲以內(nèi):>100mmH2O

３歲以上:>200mmH2O顱內(nèi)壓增高的原因顱內(nèi)壓增高原因顱腔容積縮小顱腔內(nèi)容物體積的增加顱內(nèi)壓增高的原因腦組織體積增加感染、缺氧、中毒和外傷等原因引起的腦水腫腫瘤、膿腫、血腫、肉芽腫及寄生蟲(chóng)等所致的顱內(nèi)占位病變

分泌增多、循環(huán)阻塞、吸收障礙包括腦積水、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、大量服用維生素A腦脊液增多顱內(nèi)壓增高的原因腦血流量增加高血壓、高碳酸血癥及各種原因引起的腦出血等。顱腔狹窄如先天性顱骨病變、顱骨損傷等。上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)1446例危重病患兒中，216例發(fā)生急性顱內(nèi)高壓及腦水腫，病死率29.2%。神經(jīng)系統(tǒng)感染、意外傷害和敗血癥是常見(jiàn)病因。---《中華兒科雜志》2005,43:44-47.顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)1、劇烈頭痛開(kāi)始為陣發(fā)性，后發(fā)展為持續(xù)性，以前額及雙顳側(cè)為主，可因咳嗽、用力、體前屈、大量輸液而加劇嬰兒則表現(xiàn)為煩躁不安、尖聲哭叫、有時(shí)拍打頭部2、噴射性嘔吐嘔吐與飲食無(wú)關(guān)，不伴惡心清晨較重顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)3、視乳頭水腫為慢性顱內(nèi)壓增高的主要癥狀，系因眼底靜脈回流受阻所致。急性腦水腫時(shí)很少見(jiàn)，嬰幼兒更為罕見(jiàn)。顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)4、意識(shí)異常:嗜睡、反應(yīng)遲鈍，昏睡、昏迷5、肌張力改變及驚厥6、瞳孔縮小或散大、對(duì)光反應(yīng)消失7、前囟緊張、膨隆、頭皮靜脈曲張、頭顱增大、顱縫增寬或分裂、日落眼8、Cushing三聯(lián)征：兩慢一快（心率慢、呼吸慢、血壓高）典型急性重癥顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)4、意識(shí)異常:嗜睡、反應(yīng)遲鈍，昏睡、昏迷5、肌張力改變及驚厥6、瞳孔縮小或散大、對(duì)光反應(yīng)消失7、前囟緊張、膨隆、頭皮靜脈曲張、頭顱增大、顱縫增寬或分裂、日落眼破罐音8、Cushing三聯(lián)征：兩慢一快（心率慢、呼吸慢、血壓高）典型急性重癥顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重后果:腦疝!!顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)腦疝形成的原因當(dāng)顱內(nèi)某分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，被擠入硬腦膜的間隙或孔道中,從而引起一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)小腦幕切跡疝:顱內(nèi)壓增高癥狀病側(cè)瞳孔先小后大,對(duì)光反射減弱或消失對(duì)側(cè)肢體癱瘓生命體征改變意識(shí)障礙顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)枕骨大孔疝：

1、顱內(nèi)壓增高癥狀2、生命體征變化早：心跳呼吸突然停止3、意識(shí)障礙較晚顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的輔助檢查1、神經(jīng)影像學(xué)檢查CT、MRI顱內(nèi)壓增高的輔助檢查2、測(cè)定顱壓的方法：

①腰椎穿刺測(cè)壓：最傳統(tǒng)的方法正常狀態(tài)下，側(cè)臥位時(shí)側(cè)腦室液與脊髓腔終池腦脊液壓力相等。重度顱高壓時(shí)應(yīng)注意顱內(nèi)壓增高的輔助檢查②側(cè)腦室穿刺測(cè)壓③直接顱壓監(jiān)測(cè)法1降低顱內(nèi)壓2保持足夠的腦灌注壓避免繼發(fā)性缺血損壞顱內(nèi)壓增高的治療治療目的顱內(nèi)壓增高的治療

平均動(dòng)脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓（ICP）腦血流量（CBF）=——————————————— 腦血管阻力（CVR）

腦灌注壓（CPP）=——————————腦血管阻力(CVR)

腦血流量（CBF）與腦灌注壓（CPP）成正比腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓—顱內(nèi)壓

處理1、體位：抬高患兒頭部15～30°在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中要注意固定頭部2、鎮(zhèn)靜及止驚：常用藥物有巴比妥類、安定及水合氯醛巴比妥類藥物還可降低腦代謝率和耗氧量，并收縮腦血管使腦血容量減少?gòu)亩档虸CP處理3、控制體溫和亞低溫：基礎(chǔ)代謝↓，氧消耗↓，增加腦對(duì)氧的耐受力。體溫↓

1℃，腦代謝↓

6.7%，顱內(nèi)壓↓

5.5%。多數(shù)研究者提倡盡早、盡快實(shí)施亞低溫治療目前主張亞低溫加亞冬眠，降至35℃左右，維持12～24h。處理4、過(guò)度通氣：可降低PacO2而收縮腦血管，降低腦血流量和ICPPac02降至25～35mmHgPaC02過(guò)低(<20mmHg)時(shí)，因腦血管強(qiáng)烈收縮而引起腦缺血顱內(nèi)高壓征的晚期，血管反應(yīng)性完全消失時(shí)，此治療方法無(wú)效

治療---降低顱內(nèi)壓

1、脫水療法：

1）使用滲透性脫水劑

使血漿滲透壓驟然增加，腦與腦脊液中的水分進(jìn)入血漿，進(jìn)而由腎排出，達(dá)到脫水、降顱壓目的。常用滲透性脫水劑有：

⑴20%甘露醇靜脈注射后10min開(kāi)始生效。30min作用最強(qiáng)。作用可維持1.5～6h。一般劑量每次0.5～1g/kg，4～6小時(shí)一次。腦疝時(shí)可加大劑量至2g/kg。⑵高滲鈉液：通過(guò)刺激心房肽的釋放而具有利尿作用具有抗炎作用Yildizdas等報(bào)道3％NaCL治療小兒腦水腫的作用優(yōu)于甘露醇優(yōu)點(diǎn)：無(wú)腎毒性反復(fù)使用有效，可降低甘露醇治療無(wú)效的顱高壓不易因大量利尿而出現(xiàn)低血容量

⑶速尿＋白蛋白使膠體滲透壓上升，吸收組織液入血管內(nèi)，糾正速尿?qū)е碌难萘坎蛔?，形成正常血容量的脫水白蛋?.4g/kg，1~2次/日⑷10%甘油果糖

是一種無(wú)毒、安全的脫水劑，很少引起電解質(zhì)紊亂與反跳。劑量為0.5～1g/kg，靜脈注射后30～60min起作用，但維持時(shí)間短，故應(yīng)4小時(shí)給藥一次。3）腎上腺皮質(zhì)類固醇

持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，用藥5～8h后出現(xiàn)效果，12～24h作用較明顯，4～5d后作用最強(qiáng)。首選地塞米松，劑量0.5～1mg/kg，3～6次/日。也可用氫化可的松10～20mg/kg/d。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病和占位性病變所致的血管源性腦水腫有較好的療效2）利尿劑

使全身脫水，達(dá)到間接使腦組織脫水的目的，抑制腦脊液生成的作用常選用速尿，劑量每次1～2mg/kg4）液體療法

一般每日入量應(yīng)限制在60～80ml/kg。高熱、嘔吐或有其他體液丟失時(shí)酌情