糖尿病急性并發(fā)癥的護(hù)理

糖尿病急性并發(fā)癥

的護(hù)理內(nèi)分泌科急性并發(fā)癥 低血糖糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病相關(guān)性低血糖的管理什么是低血糖?當(dāng)血糖水平低于

mmol/L

或出現(xiàn)低血糖癥狀，便稱為低血糖2.8糖尿病相關(guān)性低血糖的管理低血糖

—癥狀發(fā)抖出虛汗心跳加快頭暈想睡焦慮不安饑餓情緒不穩(wěn)頭疼四肢無力視覺模糊5低血糖處理流程血糖大于3.9mmol/L,但距離下一次就餐時間在一個小時以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml低血糖糾正了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥，可動態(tài)監(jiān)測血糖注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病，監(jiān)測生命體征建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生對患者實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救本，兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)低血糖未糾正持續(xù)靜脈滴注5%或者10%的葡萄糖加用糖皮質(zhì)激素注意長效胰島素及磺脲類藥物所致低血糖不易糾正，可能需要長時間葡萄糖輸注意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24-48小時懷疑低血糖時立即測定血糖水平以明確診斷，無法測定血糖時暫按低血糖處理意識清楚者意識障礙者口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）給予50%葡萄糖20ml靜推每15分鐘監(jiān)測血糖一次血糖≤3.9mmol/L，再給予15g葡萄糖口服血糖控制對于強(qiáng)化治療的患者，要隨時監(jiān)測血糖，4次/日，即空腹+三餐后。如空腹血糖高應(yīng)加測凌晨2點或4點的血糖。空腹控制在4.4～6.1mmol/L(80～110mg/dL)為宜，餐后血糖<8mmol/L(144mg/dL)，睡前血糖為5.6～7.8mmol/L（100～140mg/dL），凌晨時血糖不低于4mmol/L（70mg/d.老年患者血糖控制不宜太嚴(yán)?？崭寡遣怀^7.8mmol/L，餐后血糖不超過11.1mmol/L（200mg/dL）。低血糖立即食用下列一種可快速升高血糖的食品飲一杯糖水，含食糖15-20g飲一杯葡萄糖水，含葡萄糖15-20g飲一杯果汁或可樂吃1-2湯匙蜂蜜吃6顆糖塊或2塊餅干（約重30g）8夜間低血糖

夜間低血糖可能維持?jǐn)?shù)小時而不驚醒患者，可能導(dǎo)致猝死如果睡前血糖水平低于6-7mmol/L，表明患者可能需在睡前加餐預(yù)防措施：睡前適當(dāng)加餐；減少晚飯前或睡前胰島素劑量；若劑型不合理，也需調(diào)整；加強(qiáng)夜間對血糖的監(jiān)測。低血糖有何危害糖尿病相關(guān)性低血糖的管理1、低血糖后導(dǎo)致反應(yīng)性高血糖（蘇木杰效應(yīng)），造成血糖波動，病情加重。2、長期反復(fù)嚴(yán)重的低血糖（低于2.1mmol/L)的發(fā)作可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害，引起病人性格變異，精神失常、癡呆等。3、低血糖還可以刺激心血管系統(tǒng)，促發(fā)心律失常、心肌梗塞、腦卒中等。4、低血糖昏迷過久未被發(fā)現(xiàn)可造成死亡。急性并發(fā)癥 低血糖糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（DKA)定義：為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況。是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。DKA

—發(fā)病率和死亡率

每年1型糖尿病DKA發(fā)病率約3-4%大于64歲患者，死亡率達(dá)20%年輕人死亡率約2-4%13DKA

—嚴(yán)重程度酮癥酸中毒（輕、中、重度）昏迷14DKA

—誘因急性感染治療不當(dāng)飲食失調(diào)及胃腸道疾病其它應(yīng)激狀態(tài)：包括外傷、手術(shù)、妊娠、分娩及心肌梗死或腦血管意外等情況DKA

—臨床癥狀糖尿病癥狀加重呼吸改變：呼出氣體有類似爛蘋果氣味的酮臭味脫水和休克癥狀：心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓及體溫下降等神志改變：頭痛、頭暈、煩躁、嗜睡、昏迷誘發(fā)疾病的表現(xiàn)DKA

—實驗室檢查血糖：多高于300mg/dL，一般在300-500mg/dL尿糖及尿酮：尿糖多為（＋＋）～（＋＋＋）血電解質(zhì)和尿素氮：總體鉀、鈉、氯均低，尿素氮多升高血酸堿度：輕度（PH<7.35)；中度（pH<7.20);重度（PH<7.05)。正常人血PH范圍（7.35-7.45)其它：血常規(guī)尿常規(guī)血脂可升高胸透心電圖DKA的治療原則1.監(jiān)測：每2小時測血糖1次，測定尿酮體，注意電解質(zhì)和血氣變化并作肝腎功能、心電圖等檢查，2.小劑量胰島素：生理鹽水加小劑量胰島素靜脈滴注，常用量為每小時4－6U，如血糖下降幅度小于治療前血糖水平的30％，胰島素劑量可加倍。3.補液，立即補充生理鹽水，先快后慢，當(dāng)血糖下降到13.9mmol/L(250mg/dl)時改用5％葡萄糖加胰島素繼續(xù)輸注，同時相應(yīng)地調(diào)整胰島素劑量。DKA的治療原則4.補鉀：患者常伴失鉀，經(jīng)補液已排尿時就應(yīng)開始靜脈補鉀。24小時補氯化鉀總量6－10克。如患者有腎功能不全、血鉀過高(≥6.0mmol/L)或無尿時暫緩補鉀。5.補堿：一般不補堿性藥物，胰島素治療后酮體的產(chǎn)生即被控制，酸中毒可糾正。但是當(dāng)動脈血pH<7.0時可用小劑量酸氫鈉，補堿后監(jiān)測動脈血氣。6.其他：積極對伴發(fā)病及誘因進(jìn)行治療，消除誘因補液要求護(hù)理措施：保持靜脈通道通暢，使用靜脈留置針，輸液用的三通管置于一側(cè)肢體，另一則肢體用于監(jiān)測血壓、血糖。----選擇20G及以下規(guī)格型號的留置針根據(jù)心肺功能及脫水程度按先快后慢的方法前4h補入l000—2000ml，24h共補液4000—5000ml鼓勵飲水及進(jìn)食，以減少輸液量，減少脂肪及肝糖原的分解，減少酮體的生成，促進(jìn)酮體的排泄。補液要求補液過程中密切觀察臨床變化，及時測定CVP、紅細(xì)胞比容，隨時調(diào)整輸液速度，以防液體過量，特別是對老年人和并發(fā)心肺疾病者，注意肺水腫和腦水腫的發(fā)生。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，按要求進(jìn)行血氣分析，監(jiān)測生化指標(biāo)，了解疾病的發(fā)展，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果不斷地調(diào)整治療方案。第一小時補液因素對1型糖尿病酮癥酸

中毒青年患者酮體含量及預(yù)后的影響觀察組在搶救開始的第一個小時內(nèi)給予口服或胃管內(nèi)注入液體1000ml，同時補充快遞靜脈補液1000ml，并給予微泵控制胰島素注射速度；對照組僅給予常規(guī)靜脈補液1500ml。比較搶救前及補液1小時后的血糖、血酮及血氣分析結(jié)果結(jié)論：在第一個小時內(nèi)口服溫開水結(jié)合靜脈補液，有助于降低T1DM并發(fā)DKA的青年患者的血糖及血酮，更加有效地糾正酸中毒。------鐘敏華，國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2013年第19卷第8期IMHGN，April2013，Vo1．19No．臨床中，可以讓患者飲水200ml/小時，后過渡到100ml/小時。不能飲水者需予胃管。關(guān)于補液所用的液體，多數(shù)主張先輸?shù)葷B液(0．9％氯化鈉溶液)，如血鈉>150mol／L，血漿滲透壓>330mOsm／L，則先輸?shù)蜐B溶液(0．6％氧化鈉溶液)，并適當(dāng)增加胰島素用量，以免因血糖下降緩慢致輸注氯化鈉時間過長，增加鈉和氯的入量，同時避免血漿滲透壓下降過快，血管內(nèi)水分進(jìn)入使仍處于高滲狀態(tài)的細(xì)胞水腫，故輸注低滲液時尤應(yīng)注意速度不宜過快------張文艷．胃管補液在糖尿病酮癥酸中毒治療中的作用觀察【J】．中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2009，1l(5)：108．相當(dāng)一部分患者在疾病過程中，會出現(xiàn)多尿期，為多尿前期、多尿上升期、多尿高峰期、多尿恢復(fù)期。重視觀察多尿期出入液量平衡的變化規(guī)律．予以合理的補液治療，對降低本病的死亡率有一定意義。----劉薇，中國糖尿病雜志，糖尿病酮癥酸中毒患者液體平衡紊亂的觀察2000年第8卷第1期，29-30胰島素降糖護(hù)理措施：首先立即開放兩路靜脈，一路快速輸注液體，一路輸注胰島素。用微泵輸注胰島素，劑量按4—6IU／h，床邊快速血糖1次/h，根據(jù)血糖下降情況進(jìn)行調(diào)整。若血糖下降幅度超過胰島素泵前水平30％，或平均每小時下降3．9～5．6mmo~L，則按原劑量使用。若血糖下降過快或出現(xiàn)低血糖反應(yīng)(每小時血糖下降5．5mmo~L)則報告醫(yī)生，減少胰島素的泵入。血糖低于13．9mmo~L時，胰島素用量按葡萄糖與胰島素的比例加入輸液瓶內(nèi)，一般根據(jù)患者血糖下降情況按2～4g葡萄糖給予lIu的胰島素維持靜注（一般5%GS+6--12Iu）按此濃度持續(xù)點滴使患者血糖維持在11mmo~L左右，一直到尿酮體轉(zhuǎn)陰，尿糖(+)時過渡到常規(guī)治療，改為皮下注射，在停靜脈滴注胰島素前1h，皮下注射1次，一般注射量為8Iu，以防血糖回跳。每日檢查尿糖和尿酮體1次，每日測床邊快速血糖5次(空腹、三餐后2h、睡前各1次)，注意低血糖反應(yīng)，定期監(jiān)測血糖。胰島素泵的效果1、效果等同，可減少靜脈輸注量，最大限度地減少發(fā)生心力衰竭的可能性。2、縮短達(dá)標(biāo)時間，更易獲得穩(wěn)定的血糖控制。3、血糖變異性小、低血糖發(fā)生頻率低，減少酮癥復(fù)發(fā)幾率。----劉應(yīng)蘭，姜孝新，胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒的臨床探討，中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志第l7卷第6期，2O07年3月，761-762護(hù)理措施觀察要點（1）生命體征：有無神志、體溫、血壓等變化，特別是注意呼吸形態(tài)改變，及呼出的氣體氣味（2）皮膚粘膜：有無潮濕或干燥，有無眼球凹陷。（3）出入量：單位時間內(nèi)出量和入量是否平衡（4）實驗室檢查：血糖，尿糖，尿酮，電解質(zhì)，血氣等的變化護(hù)理措施（1）昏迷者按昏迷護(hù)理常規(guī)。（2）監(jiān)測病人心率、血壓、呼吸、脈氧并記錄。（3）評估意識狀態(tài)及瞳孔變化，警惕腦水腫的發(fā)生。（4）建立兩條靜脈通路，快速滴注，第一個24小時總?cè)肓窟_(dá)3000-4000ml。（5）給予保留導(dǎo)尿，使用精密接尿袋，觀察單位時間內(nèi)尿量的變化。（6）測指尖血糖Q1H，定時監(jiān)測靜脈血糖、尿糖、尿酮、電解質(zhì)、血氣分析的變化。（7）備好各種搶救儀器和藥品，隨時準(zhǔn)備搶救。（8）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。（9）使用胰島素泵者，見胰島素泵的護(hù)理。并發(fā)癥的觀察休克

如休克嚴(yán)重且經(jīng)快速輸液后仍不能糾正，應(yīng)詳細(xì)檢查并分析原因。嚴(yán)重感染

是本癥常見誘因，也可激發(fā)于本癥后。因DKA引起低體溫和血白細(xì)胞數(shù)升高，故不能以有無發(fā)熱或血象改變來判斷，應(yīng)積極處理。腦水腫

如經(jīng)治療后，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或雖然一度清醒，但煩躁、心率快、血壓偏高、肌張力增高，應(yīng)警惕腦水腫的可能。胃腸道表現(xiàn)

因酸中毒引起嘔吐或伴有急性胃擴(kuò)張者，可用1.25%碳酸氫鈉溶液洗胃，清除殘留食物，預(yù)防吸入性肺炎心力衰竭

心律失常年老過合并冠狀動脈病變，補液過多可導(dǎo)致心力衰竭和肺水腫，應(yīng)注意預(yù)防。腎衰竭

是本病主要死亡原因之一，與有無腎病變、失水和休克程度、有無延誤治療有關(guān)。DKA

—防治原則堅持防重于治治療方面：輕度DKA患者應(yīng)鼓勵進(jìn)食水，用足胰島素以降血糖和消酮中重度患者應(yīng)用小劑量胰島素療法，必要時糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡；治療過程中始終注意去除誘因33急性并發(fā)癥 低血糖糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷糖尿病乳酸性酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HONK)定義：是一種少見的、嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥，其臨床特征為高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒，患者常有意識障礙或昏迷。35HONK

—發(fā)生率和死亡率發(fā)生率：遠(yuǎn)低于DKA（約后者1/10~1/6），多見于60歲以上的老年患者，僅有輕度的2型糖尿病病史或無糖尿病史死亡率：很高，美國為31%，多數(shù)文獻(xiàn)報告約50%36HONK

—誘因應(yīng)激：感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心梗、急性胰腺炎、消化道出血、中暑或低溫攝水不足失水過多：嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉、大面積燒傷高糖的攝入藥物：許多藥物均有可能，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑（速尿）、苯妥英鈉、氯丙嗪、心得安、免疫抑制劑等可使機(jī)體對胰島素產(chǎn)生抵抗、血糖升高、脫水加重而出現(xiàn)HONKHONK—臨床表現(xiàn)病史：多為老年，半數(shù)有糖尿病，90%有腎臟病變發(fā)病情況：癥狀包括多飲、多尿、乏力、頭暈、食欲不振及嘔吐脫水及周圍循環(huán)衰竭神經(jīng)精神癥狀：半數(shù)患者意識模糊，1/3處于昏迷狀態(tài)；常被誤診為腦血管意外伴發(fā)疾病的癥狀和體癥：患者可有原有疾病、誘發(fā)疾病，以及并發(fā)癥的癥狀和體癥HONK—實驗室檢查血糖和尿糖：高血糖嚴(yán)重，血糖多超過600mg/dL；尿糖多強(qiáng)陽性血酮與尿酮：血酮多正常或輕度升高（≤50mg/dL)電解質(zhì)：總體鉀、鈉、氯都是丟失的血尿素氮（BUN)和肌酐（Cr)：常顯著升高HONK

—診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖≥33mmol（600mg/dL)有效滲透壓≥320mmol/L血清碳酸氫根≥15mmol/L或動脈血氣示PH≥7.30（與DKA區(qū)別)HONK可能合并DKA或乳酸性酸中毒，但有效滲透壓均≥320mmol/LHONK—治療原則治療原則與DKA相似積極補液至關(guān)重要，往往對預(yù)后起決定作用；以利于糾正高滲引起的腦脫水胰島素用量較DKA偏小，因為相對于DKA而言，HONK對胰島素更敏感糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒其它：去除誘因、導(dǎo)尿、置胃管、吸氧、使用肝素(治療血栓栓塞）等護(hù)理措施（1）生命體征、意識。（2）皮膚黏膜：有無潮濕或干燥，眼球凹陷。（3）出入量：單位時間內(nèi)出量和入量是否平衡。（4）實驗室指標(biāo)：血鉀、血鈉、血糖、尿糖、電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力變化。護(hù)理措施（1）昏迷者按昏迷護(hù)理常規(guī)。（2）監(jiān)測病人心率、血壓、呼吸，脈氧并記錄。（3）評估意識狀態(tài)及瞳孔變化，警惕腦水腫的發(fā)生。（4）建立兩條靜脈通路，快速滴注，第一個24小時總?cè)肓窟_(dá)5000-6000ml。（5）給予保留導(dǎo)尿，記24小時出入量，使用精密接尿袋，觀察單位時間內(nèi)尿量的變化。（6）測指尖血糖Q1H，定時監(jiān)測靜脈血糖、尿糖、尿酮、電解質(zhì)、血氣分析的變化。（7）備好各種搶救儀器和藥品，隨時準(zhǔn)備搶救。（8）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。（9）使用胰島素泵者，見胰島素泵的護(hù)理。DKA與HONK的鑒別DKAHONK病史DM及DKA誘因史，年輕人居多，常是1型糖尿病首次發(fā)生有DM史，多為老年人，常有感染、嘔吐、腹瀉史尿酮+---+++-~+血糖16.7—33.3＞33.3血PH