注意缺陷多動障礙診療規(guī)范2023版

注意缺陷多動障礙診療規(guī)范2023版注意缺陷多動障礙（attentiondeficienthyperactivedisorder，ADHD）又稱兒童多動癥，是兒童期最常見的行為障礙。以注意缺陷、多動沖動為主要特征，起病于12歲以前，癥狀可持續(xù)存在至青春期或成人期。常伴有學習困難、人際關(guān)系差、自我評價低下，共病其他精神障礙，影響學業(yè)成就及職業(yè)功能。學齡期兒童的患病率為5%~10%，男女患病比為（6-9）：1，成人期的患病率為2%~4%?！静∫蚺c發(fā)病機制】遺傳研究顯示ADHD具有家族聚集性，同胞發(fā)病率為65.0%，同卵雙生子發(fā)病率為51.0%，異卵雙生子發(fā)病率為33.0%，遺傳傾向性為61%。危險因素包括母親孕產(chǎn)期的情緒困擾、吸煙、酗酒等問題，分娩過程中胎兒腦損傷；低出生體重；成長過程中不和諧的家庭環(huán)境、經(jīng)濟狀況差、生活節(jié)奏過快、學習壓力大、接觸環(huán)境中的重金屬（如鉛）等。雖然在分子遺傳學研究中發(fā)現(xiàn)TH、D/3H、C0MT、MA0基因等可能與ADHD有關(guān)，但尚未有明確結(jié)論。神經(jīng)影像學研究發(fā)現(xiàn)，ADHD患者在前額皮質(zhì)、穎-頂皮質(zhì)、扣帶回、基底核和小腦等區(qū)域可能存在結(jié)構(gòu)變異；神經(jīng)生理學研究顯示，ADHD兒童的腦電可能有6或8慢波增強，a和p波減弱，而p波活動減弱與多動水平有關(guān)，0波增加與覺醒不足導致的沖動性有關(guān)；神經(jīng)生化學研究提示，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素、多巴胺和5-輕色胺等遞質(zhì)不平衡有關(guān)。所有這些發(fā)現(xiàn)仍需得到進一步證實。【臨床表現(xiàn)】（一）注意缺陷是核心癥狀之一，主要表現(xiàn)為主動注意的缺陷，被動注意可以正?；驈娀Ｔ谛枰凶⒁獾沫h(huán)境和任務(wù)中，注意保持時間達不到患兒年齡和智力相應的水平，易受環(huán)境的干擾而分心。聽課容易走神、開小差；做作業(yè)不能全神貫注，常邊做邊玩、拖拖拉拉。（一）活動過多是多動障礙的另一種核心癥狀，表現(xiàn)為在需要相對安靜的環(huán)境中，活動量和活動內(nèi)容比預期的明顯增多，過分不安寧和/或小動作多，不能靜坐，在座位上扭來扭去、東張西望、搖桌轉(zhuǎn)椅、話多喧鬧。行為沖動、唐突、不顧及后果。喜歡危險的游戲，經(jīng)常搞惡作劇。（三） 沖動性表現(xiàn)為對信息處理缺乏延遲反應，容易激惹、沖動，行為魯莽，不怕危險，不顧后果。易搶嘴插話，易與人發(fā)生沖突，反復教育也不會吸取教訓。（四） 學習困難ADHD多數(shù)伴有學習困難，表現(xiàn)為學習成績低下。大多同時存在認知功能缺陷，如視覺空間感知發(fā)育障礙、寫字左右顛倒等。ADHD實驗室輔助檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)，部分患兒存在腦電圖異常，但無特異性診斷價值。【診斷與鑒別診斷】（一）常用的心理行為評估智力測驗患兒的智力多在正?；蜻吘壦健Ｐ袨樵u估常用量表為SNAP-IV，Conners兒童行為量表和Achenbach兒童行為量表。注意力測驗常用劃消試驗、持續(xù)操作測驗（CPT）、威斯康星圖片分類測驗、Stroop測驗等，但測驗結(jié)果并不能作為診斷的直接依據(jù)。(-)診斷要點起病于12歲以前，癥狀持續(xù)存在超過6個月。主要表現(xiàn)為注意缺陷和/或活動過度，必須岀現(xiàn)在學校、家庭等兩個或更多場合。沖動、學習困難、品行問題可以存在，但不是診斷的必需條件。排除兒童情緒障礙、兒童精神分裂癥等。分型根據(jù)主要表現(xiàn)的不同，可分為注意缺陷型(在過去6個月內(nèi)符合注意缺陷障礙，但不存在多動/沖動表現(xiàn))、多動/沖動型(在過去6個月內(nèi)符合多動/沖動障礙，但不存在注意缺陷表現(xiàn))、混合型(同時符合注意缺陷和多動/沖動障礙)。鑒別診斷正常活潑兒童活潑好動的正常兒童在需要安靜的時候可以保持安靜。ADHD患兒從活動量上較正常兒童顯著增多，且不分場合，行為具有沖動性，不計后果。品行障礙表現(xiàn)為違反與年齡相應的社會規(guī)范和道德準則的行為，行為帶有明顯的破壞性和反社會性，如打架、說謊、偷盜、縱火、破壞和攻擊行為等。注意缺陷和活動過多不占據(jù)重要位置。單純用中樞興奮劑治療無效。情緒障礙兒童的焦慮或抑郁可表現(xiàn)為注意力不集中和活動過多，經(jīng)認真、細致的精神檢查，可以發(fā)現(xiàn)患者存在情緒障礙的體驗。發(fā)育性學習障礙主要表現(xiàn)為學習的基本技能獲取障礙，在學習的初級階段，即在聽、說、讀、寫、算中的一個方面或幾個方面存在困難，難以完成最基本的學習任務(wù)。智力基本正常。在不涉及受損功能的活動中不存在困難，注意力正常。智力障礙智力測驗可作鑒別。精神分裂癥兒童精神分裂癥早期也可出現(xiàn)注意力渙散、坐立不安、煩躁，但一般起病年齡更晚，存在精神分裂癥的特征性癥狀，精神興奮劑治療無效或可加重病情。睡眠呼吸暫停綜合征此癥患兒白天可表現(xiàn)為注意力集中時間短，易分心。睡眠中出現(xiàn)打鼾、呼吸暫停，多導睡眠監(jiān)測儀可明確診斷。ADHD常存在共病，包括上述品行障礙、學習障礙、情緒障礙、睡眠障礙及抽動障礙等；當同時滿足多項診斷標準時，應作出共病診斷。【治療與預防】治療主要釆取綜合治療，包括藥物治療、心理治療、學校教育、父母培訓。推薦根據(jù)患兒年齡采用不同方法：學齡前兒童(4~5歲)以行為矯治為首選，若無明顯改進且癥狀對患兒日常功能造成中至重度影響，可予藥物治療；學齡期兒童(6~11歲)可使用口服藥物治療，并結(jié)合行為矯治；青少年(12~18歲)應在獲得本人同意后，予口服藥物治療，也可采用行為治療。(-)藥物治療包括中樞神經(jīng)興奮劑、托莫西汀、緩釋可樂定。我國臨床常用的中樞神經(jīng)興奮劑有哌甲酯速釋片和哌甲酯控釋片，一般用于6歲以上患者。哌甲酯速釋片5~40mg/d或0.3-1.Omg/(kg?d)，分2~3次口服。哌甲酯控釋片18~54mg/d，早餐后1次吞服。用藥宜從小劑量開始，根據(jù)療效和不良反應調(diào)整用藥劑量。鹽酸托莫西汀可用于6歲以上患者，有效劑量范圍為0.8~1.2mg/(kg-d)，早餐后1次吞服。用藥宜從10m附d開始，根據(jù)需要7天調(diào)整1次劑量，直至目標劑量。常見的藥物不良反應有食欲減退、影響睡眠、腹痛、心搏加快、鎮(zhèn)靜過度等；長期使用可對體重和身高造成一定的影響。(-)心理治療以認知行為治療效果較好。在進行治療前，要確定治療的靶癥狀，逐一解決問題。在實施過程中，釆用陽性強化、自我指導等行為技術(shù)，結(jié)合認知治療技術(shù)，逐步以適應良好行為取代問題行為。學校教育老師宜對患兒正面關(guān)注，用榜樣示范方法為患兒確定目標、設(shè)置作息計劃、明確行為規(guī)則、在課余時間安排適當?shù)幕顒?，逐漸提高其自信心和自尊心。對存在學習困難的兒童，可進行小班教學和個別輔導。父母培訓主要包括對ADHD的正確認識，幫助父母采用有效的管理策略，促進積極的親子溝通，提高治療依從性。推薦閱讀.WALKLEYSU，ABBEDUTOL.BATSHAWML，etal.InteUeetualanddevelopmentaldisabilitiesresearchcenters：Fiftyyearaofscientificaccomplishments[J].AnnNeurol，2019，86(3)：332-343.BALDIS，CARAVALEB，PRESAGHIF.Dailymotorcharacteristicsinchildrenwithdevelopmentalcoordinationdisorderandinchildrenwithspecificlearningdisorder[J].Dyslexia，2018，24(4)：380-390.WILLCUTTEG，MCGRATHLM，PENNINGTONBF，etal.UnderstandingComorbidityBetweenSpecificLearningDisabilities[J].NewDirChildAdolescDev，2019，2019(165)：91-109.MASIA，DEMAYOMM，GLOZIERN，etal.AnOvervdewofAutismSpectrumDisorder，HeterogeneityandTreatmentOptions[J].NeurosciBull，2017，33(2)：183-193.BONVICINIC，F(xiàn)ARAONESV，SCASSELLATIC.Atte