血紅蛋白病診療規(guī)范2022版

血紅蛋白病診療規(guī)范2022版一、概述血紅蛋白?。╤emoglobinopathy）是由于血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)異?；蛑榈鞍纂逆湶荒芎铣苫蚝铣刹蛔闼鸬囊唤M遺傳性血液病。臨床可表現(xiàn)為溶血性貧血、髙鐵血紅蛋白血癥、缺氧或代償性紅細胞增多所致發(fā)組?！狙t蛋白的組成和結(jié)構(gòu)】人類血紅蛋白是一種結(jié)合蛋白，由珠蛋白和亞鐵血紅素組成,血紅素由原嚇咻與亞鐵原子組成。一個血紅蛋白有兩對珠蛋白肽鏈:一對是a鏈,包括a與§兩種,在載氧中有重要生理作用;另一對是非a鏈,有及e四種。[、￡、a與丫鏈,分別組成胚胎早期（妊娠3個月以內(nèi)）Hb、HbGowerl（葩）、HbGower2（azd）、HbPortland（^2-y2）o一條肽鏈連接一個血紅素，構(gòu)成一個血紅蛋白單體，人類血紅蛋白是由兩對單體聚合而成的四聚體。血紅蛋白的四級結(jié)構(gòu):一級結(jié)構(gòu)指由氨基酸順序排列的肽鏈結(jié)構(gòu)。氨基酸可分為親水的極化氨基酸（側(cè)鏈為竣基、氨基）與非極化氨基酸（側(cè)鏈是芳香族）。側(cè)鏈相互拉緊形成a螺旋,螺旋間由短而非螺旋形節(jié)段相連。螺旋形從N端至C端分別以A~H表示（圖16-2-8-1）,a鏈包含7個螺旋（無D螺旋），非a鏈包含8個螺旋。非螺旋形節(jié)段用AB、CD等表示，稱為血紅蛋白二級結(jié)構(gòu)。肽鏈圍繞血紅素為中心，構(gòu)成內(nèi)外兩層螺旋狀蛇形盤曲的三維空間結(jié)構(gòu)，為三級結(jié)構(gòu)（圖16-2-8-1）。親水氨基酸分布于外層,使血紅蛋白能溶于水而不致沉淀;疏水氨基酸分布于內(nèi)層，使水分子不能進入血紅素腔內(nèi)部，避免Fe"氧化為Fe3+O四個血紅蛋白單體按一定的空間關(guān)系結(jié)合成四聚體:由相同三級結(jié)構(gòu)血紅蛋白單體結(jié)合成的四聚體稱同質(zhì)型四聚體，不同單體結(jié)合成異質(zhì)型四聚體。四聚體為血紅蛋白四級結(jié)構(gòu)。圖16-2-8-1血紅蛋白三級結(jié)構(gòu)示意肽鏈N~C端折疊成8個螺旋節(jié)段（A~H）,螺旋節(jié)段由非螺旋節(jié)段（AB-GH）相連，血紅素位于中心與F8E7組氨酸相連，構(gòu)成內(nèi)外兩層螺旋狀蛇形盤曲的三維空間結(jié)構(gòu)。【血紅蛋白種類和異常血紅蛋白）正常人出生后有三種血紅蛋白：①血紅蛋白A（HbA,<^僅）：占正常成人及6歲以上兒童血紅蛋白總量的90%以上。胚胎兩個月時HbA即有少量出現(xiàn)，出生時占10%~40%,出生6個月后即達成人水平。②血紅蛋白A2（HbA2,a282）：自出生6~12個月起，占血紅蛋白的2%~3%。③胎兒血紅蛋白（HbF,?272）：出生時占體內(nèi)血紅蛋白的70%~90%,以后漸減,生后6個月其含量降至1%左右。血紅蛋白的不同肽鏈是由不同遺傳基因控制的,a鏈基因位于第16號染色體短臂，0、5、丫鏈位于第11號染色體短臂，呈連鎖關(guān)系?；蛲蛔兌码逆湴被岣淖兓蛉比?，導(dǎo)致珠蛋白分子結(jié)構(gòu)改變，稱為異常血紅蛋白。若基因缺失或缺陷,導(dǎo)致珠蛋白鏈合成減少或缺乏，稱為珠蛋白生成障礙性貧血或地中海貧血/海洋性貧血。主要集中在熱帶和亞熱帶地區(qū)，好發(fā)于地中海沿岸等,在我國，廣西壯族自治區(qū)、廣東省、海南省發(fā)病率較高，其中廣西壯族自治區(qū)地中海貧血基因攜帶率為12.22%-23.02%?！痉N類和分子機制】血紅蛋白病種類繁多，臨床癥狀多樣，但歸納其結(jié)構(gòu)變異所致功能異常，大致分為：分子內(nèi)部氨基酸替代所產(chǎn)生的異常血紅蛋白非極性氨基酸被不同理化性質(zhì)的氨基酸替代，會影響分子的構(gòu)型和穩(wěn)定性,包括血紅蛋白M(HbM)、不穩(wěn)定血紅蛋白(UHb)和氧親和力改變的血紅蛋白。HbM：肽鏈中與血紅素鐵原子連接的組氨酸被酪氨酸所替代，使亞鐵氧化成穩(wěn)定的高鐵狀態(tài)，影響血紅蛋白的正常釋氧功能,組織供氧不足表現(xiàn)。高鐵血紅素且易與珠蛋白鏈分離而發(fā)生溶血。UHb：肽鏈中與血紅素緊密結(jié)合的氨基酸發(fā)生替代或缺失，亞鐵血紅素氧化為高鐵血紅素;硫氫基氧化為硫化物，形成硫化血紅蛋白。游離珠蛋白鏈在37七即不穩(wěn)定，四聚體解離為單體，在紅細胞內(nèi)聚集沉淀，形成包涵體，細胞膜變硬，在脾阻留而破壞。分子外部氨基酸替代所產(chǎn)生的異常血紅蛋白種類很多，一般對分子構(gòu)型、功能和穩(wěn)定性無明顯影響。HbE是R鏈第26位谷氨酸被賴氨酸替代，但兩種氨基酸理化性質(zhì)相同，影響不大。HbS和HbC由于其分子外部形狀或電荷改變，缺氧時溶解度降低。兩者均使細胞膜變硬，通過微循環(huán)障礙，在脾竇內(nèi)阻留、破壞。B-珠蛋白生成障礙性貧血:過剩的a肽鏈形成多聚體，引起紅細胞膜損害，致使大量幼紅細胞無效生成。a-珠蛋白生成障礙性貧血:過剩的B鏈及y鏈形成HbH(|34)或HbBarts(%)。HbH是一種不穩(wěn)定血紅蛋白，HbH包涵體結(jié)合在紅細胞膜上，使膜對陽離子通透性發(fā)生改變，鉀鹽與水逐漸從紅細胞內(nèi)滲至胞外。缺鉀紅細胞壽命縮短，易被單核巨噬細胞破壞，導(dǎo)致溶血。HbBarts對氧親和力增高，造成組織缺氧?！驹\斷】本病分布因地域、種族而異，應(yīng)詳細詢問患者國籍、籍貫、民族,臨床有無黃疸、貧血、肝脾大、生長發(fā)育遲緩或發(fā)緇、紅細胞增多，家系中有無同樣病史患者。實驗室檢查包括網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血細胞比容、外周血細胞形態(tài)及紅細胞脆性試驗，了解有無低色素、小細胞性貧血。對提示有血紅蛋白病可能的患者及其家系進行基因診斷和產(chǎn)前診斷進一步確診?！绢A(yù)防與治療】在此病高發(fā)地區(qū)及家系中,務(wù)必行婚前檢查、遺傳咨詢及血紅蛋白病篩查工作，勸阻均為本病基因攜帶者婚配;對高危家系應(yīng)作產(chǎn)前診斷，早期發(fā)現(xiàn)重型胎兒，終止妊娠。二、珠蛋白生成障礙性貧血珠蛋白生成障礙性貧血(hematologicaldiseasesintheformationofaplasticanemia)又稱海洋性貧血或地中海貧血(thalassemia),因珠蛋白鏈合成缺陷致珠蛋白鏈合成不平衡，致無效紅細胞生成。它是一組遺傳異質(zhì)性溶血性貧血，是人類最常見的單基因疾病，按受抑制的肽鏈不同而區(qū)分為a、p、5、3B和7P-珠蛋白生成障礙性貧血等，以a及P型最常見。(一)a-珠蛋白生成障礙性貧血其亦稱a-地中海貧血(a-thalassemia)，是一組常染色體隱性遺傳病，是我國長江以南各省發(fā)病率最高、影響最大的遺傳病之一。流行病學(xué)世界人口中約5%有珠蛋白變異，其中1.7%有a-地中海貧血癥狀。男女患病率一樣,新生兒發(fā)病率約4.4/10000oa-地中海貧血常發(fā)生在非洲和東南亞人群中。我國長江以南的廣大地域為該病的高發(fā)區(qū)，尤以廣西壯族自治區(qū)、廣東省和海南省最為嚴重，這些地區(qū)人群中的重型地中海貧血(包括HbH病)的發(fā)生率為1.2%。~&1%。,其中a°-地中海貧血發(fā)生率為&5%，新生兒攜帶率為0.23%。在北方地區(qū)少見。分子機制a珠蛋白由16號染色體上的2個基因控制。單基因缺失導(dǎo)致a-地中海貧血攜帶者，血液學(xué)檢測正常,臨床無表型。2個基因缺失導(dǎo)致小紅細胞癥和無貧血的輕度a-地中海貧血。3個基因缺失導(dǎo)致的HbH病(中度a-地中海貧血)有小紅細胞性貧血、溶血和脾大。4個基因缺失導(dǎo)致的Bart胎兒水腫綜合征(屬于重度a-地中海貧血)常有致死性胎兒水腫。臨床表現(xiàn)靜止型:無任何臨床癥狀和體征,其父母一方有a-地中海貧血。標(biāo)準型：即輕型a-地中海貧血。臨床癥狀輕，有輕度貧血;其父母一方有a-地中海貧血。HbH病:亦稱中間型a-地中海貧血。該型患者的臨床表現(xiàn)多樣，約半數(shù)在20歲以后發(fā)病。多數(shù)患者病情較輕，主要表現(xiàn)為輕、中度的貧血和肝脾大;重者則伴黃疸。少數(shù)可伴骨骼輕微改變，不影響生長發(fā)育，因此無地中海貧血貌。某些嚴重者的表現(xiàn)與純合子型B-地中海貧血類似。往往父母雙方都有a-地中海貧血。Bart胎兒水腫綜合征(Bartfetusdropsysyndrome):妊娠30-40周時即可發(fā)生宮內(nèi)死亡,或在早產(chǎn)或出生后數(shù)小時內(nèi)死亡。胎兒皮膚蒼白、全身水腫和各漿膜腔積液，伴或不伴黃疸、皮膚出血、肝脾大，胎盤大而脆，臍帶水腫明顯。其父母均為-/aa型地中海貧血。血液學(xué)篩查血常規(guī)檢查是a-地中海貧血篩查的首選方法,a-地中海貧血的紅細胞重要特征之一是小紅細胞和低色素。目前國內(nèi)成人a-地中海貧血的參考標(biāo)準為:紅細胞平均體積(MCV)<80fl；紅細胞平均血紅蛋白(MCH)<26pg。對各種血紅蛋白進行定性、定量檢測分析:①血紅蛋白電泳;②毛細管電泳;③高效液相色譜。國內(nèi)將HbA2<2.5%作為a-地中海貧血的陽性指標(biāo)?；蛟\斷a-地中海貧血缺失型:a-地中海貧血基因是16號染色體末端16pl3.3人珠蛋白基因HBA1和HB42。目前已知基因突變主要是結(jié)構(gòu)基因的缺失或點突變。全球發(fā)現(xiàn)約65種不同的缺失，在中國人群中已鑒定出5種a°-地中海貧血基因(2個a基因都缺失)：一SEA、__THM、_HL、_HW和—",3種寸-地中海貧血基因(1個a基因缺失)：-a3\-a4-2和-o?"。—SEA是我國南方最常見的基因類型，其余依次為:-a\-a4'\acsa和這5種基因約占我國人群突變的90%。a-地中海貧血非缺失型:非缺失型的a-地中海貧血由點突變、核昔酸插入等導(dǎo)致。目前已發(fā)現(xiàn)約72種不同的突變，最常見的為(一5nt)、多腺昔酸點突變和AATAa2?；蛟\斷技術(shù)a-地中海貧血基因有兩個富含GC、高同源性的al和a2基因，可以使用高保真、熱穩(wěn)定性好的特異引物和特異反應(yīng)條件進行擴增。目前，檢測a-地中海貧血突變類型的技術(shù)主要有下列8種。DNA印跡法:傳統(tǒng)的診斷缺失型a-地中海貧血的技術(shù)方法，準確、可靠，但操作復(fù)雜，且存在同位素放射性污染等諸多問題。寡核昔酸(ASO)探針檢測法:檢測點突變或缺失引起的遺傳性疾病的靈敏度高，但易岀現(xiàn)假陽性或假陰性，且成本高。突變特異性擴增系統(tǒng)法(ARMS)：檢測已知突變的方法，但對罕見突變無法鑒別。PCR-單鏈構(gòu)象多態(tài)性檢測:復(fù)雜，多用于科研單位檢測未知突變?？缭綌嗔腰cPCR法:用于--趙基因攜帶者的分子篩查，但只能診斷缺失純合子而不能區(qū)分正常和雜合子樣品，且易產(chǎn)生假陽性。DNA測序分析技術(shù):鑒定未知突變,是基因檢測的“金標(biāo)準”。反向點雜交法:準確性是僅次于DNA測序，是目前采用最廣泛的診斷方法之一,可一次同時檢測多種微小缺失和突變,極大提高診斷效率?；蛐酒夹g(shù):利用熒光標(biāo)記及引物延伸，可將a、p-地中海貧血基因診斷集中在一張芯片上完成，適合于大面積普查,缺點是成本造價高。治療靜止型和標(biāo)準型患者無須治療，注意膳食平衡,避免感染，必要時補充葉酸。重型患者總體尚無有效的治療方法，偶有通過異基因造血干細胞移植獲得成功的報道。因此，加強遺傳咨詢、婚前及產(chǎn)前篩查，是目前最有效的預(yù)防措施。(二)P-珠蛋白生成障礙性貧血其亦稱B-地中海貧血(B-thalassemia)，是指［3鏈合成部分受抑(基因)或完全抑制(B°基因)而引起的一組血紅蛋白病。流行病學(xué)全球大約有1.5%的人攜帶p-地中海貧血基因。在20世紀80年代,對我國20個省、市、自治區(qū)的60萬人進行血紅蛋白病的調(diào)查顯示，我國B-地中海貧血的患病率約為0.67%。0-地中海貧血常發(fā)于地中海、非洲和東南亞人群。分子機制0-地中海貧血的發(fā)生主要是由于珠蛋白基因突變或缺失，基因突變類型至少有186種,主要為點突變，比較常見的類型為CD41-42JVSII654、CD17、TATA-28、CD71~72,TATA-29等。臨床表現(xiàn)［3-地中海貧血的遺傳狀態(tài)不同，臨床表現(xiàn)輕重不一，可分為下列三類。重型［3-地中海貧血(p-thalassemiamajor):亦稱Cooley貧血,一般為p\p°基因純合或復(fù)合雜合狀態(tài)?；純撼錾鷷r正常,生后半年起逐漸蒼白，重度貧血，黃疸，肝脾大。生長發(fā)育遲緩、矮小、肌張力松弛，常有發(fā)熱及胃腸道癥狀。因長期骨髓增生，骨質(zhì)疏松，骨骼生長畸形,并可引起病理骨折。顱骨增厚，額部隆起，鼻梁凹陷，眼距增寬,呈特殊面容。髓外造血灶可壓迫脊髓,產(chǎn)生相應(yīng)神經(jīng)癥狀。貧血呈低色素小細胞性，靶形紅細胞多見，網(wǎng)織紅細胞升高。血紅蛋白電泳分析示HbF達30%以上，甚至可達100%,HbA多低于40%,紅細胞滲透脆性明顯減低。診斷根據(jù)典型病史、臨床表現(xiàn)尤以特殊面容、骨骼X線表現(xiàn)、重度低色素小細胞性溶血性貧血及HbF增多等?；颊吒改笐?yīng)為輕型P-地中海貧血患者。如無適當(dāng)輸血治療，患者往往于嬰幼兒期死亡。中間型(3-地中海貧血(［3-thalassemiaintermedia):—-般不需經(jīng)常輸血，血紅蛋白可維持在60~70g/L以上?；颊哓氀?、黃疸程度不一，脾輕至中度腫大，少數(shù)病例有輕度骨骼改變，生長阻滯，性發(fā)育遲，但性功能仍能成熟。患者?？缮嬷脸赡晟踔晾夏辍１窘M包含多種不同遺傳基礎(chǔ)的血紅蛋白病。輕型［3-地中海貧血(p-thalassemiaminor):無癥狀或僅輕度貧血，血紅蛋白在90~110g/L,偶有輕度脾大。血片中可見少量靶形紅細胞，紅細胞較小。紅細胞滲透脆性減低，本病特征性表現(xiàn)為HbA2升高。由于臨床無明顯癥狀，多在普查時發(fā)現(xiàn)，父母中至少有一人患病。本病需與缺鐵性貧血鑒別，后者HbA2正常,骨髓可染鐵、血清鐵及血清鐵蛋白均減低,鐵劑治療有效。血液學(xué)篩查同a-地中海貧血。基因診斷技術(shù)針對“已知突變”的基因診斷:對于基因缺失型B-地中海貧血,可采用Gap-PCR和多重連接探針擴增技術(shù)進行分析;對于點突變型0-地中海貧血，則可采用RDB技術(shù),也可采用變性高效液相色譜分析或?qū)崟r熒光PCR來進一步驗證RDB技術(shù)分析的結(jié)果。但DNA印跡雜交技術(shù)和DNA測序技術(shù)仍是診斷B基因大片段缺失和點突變的"金標(biāo)準”o針對“未知突變”的基因診斷:對用上述手段分析后仍然不能鑒定突變類型,則需要釆用如DHPLC、變性梯度凝膠電泳、單鏈構(gòu)象多態(tài)性和MLPA等將這些不確定的基因突變鎖定在某個DNA片段內(nèi)，然后再用DNA測序來分析具體突變。植入前遺傳學(xué)診斷(preimplantationgeneticdiagnosis,PGD):輔助生殖技術(shù)與遺傳學(xué)診斷技術(shù)相結(jié)合而形成的一種孕前診斷技術(shù)，是在體外受精的基礎(chǔ)上,應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)對活檢得到的卵母細胞的極體或胚胎的1~2個卵裂球進行遺傳學(xué)分析,以去除攜帶嚴重遺傳性疾病的胚胎,選擇正常胚胎植入宮內(nèi)。目前國內(nèi)外均有地中海貧血患者經(jīng)PGD后獲得健康嬰兒的報道，以P-地中海貧血PGD的報道較多。治療根據(jù)疾病類型和嚴重程度釆用不同的治療措施。一般治療:防治感染，禁用氧化劑藥物，補充葉酸。輸血治療:高量輸血治療B-地中海貧血是國際上推薦使用的一種方法,也是目前治療P-地中海貧血的主要方法。通過反復(fù)輸血可使Hb維持在90-105g/L以上,但本法易導(dǎo)致含鐵血黃素沉著癥，因此，如果長期高量輸血治療則必須同時給予鐵螯合劑。祛鐵治療:具體用法參見第十九篇第十三章“血色病與鐵過載”。高量輸血聯(lián)合規(guī)律的祛鐵治療明顯提高了P-地中海貧血患兒的生存質(zhì)量，并且可使患兒長期存活。丫珠蛋白基因誘導(dǎo)藥物:①細胞毒藥物徑基K(HU)為y珠蛋白基因誘導(dǎo)藥物的代表，其細胞毒作用對紅細胞系的成熟和分化產(chǎn)生了影響，間接在細胞水平上增加了HbF的含量。長期應(yīng)用HU治療，部分重型B-地中海貧血患兒的血常規(guī)指標(biāo)獲得改善,HbF水平及F細胞數(shù)量提升，患兒的輸血頻率減少,中間型患者肺動脈高壓的發(fā)生也得到有效預(yù)防。②DNA甲基轉(zhuǎn)移酶(DNMT)抑制劑代表藥物有5-氮胞昔(5-Aza)和地西他濱。5-Aza治療p-地中海貧血的機制最開始被認為是通過細胞毒的間接作用，后來發(fā)現(xiàn),還可通過抑制DNMT而使丫珠蛋白基因的啟動子CpG島低甲基化而促進其表達。地西他濱治療B-地中海貧血的機制與5-Aza類似,低劑量的地西他濱即可顯著提升中間型B-地中海貧血患者的陽和HbF的水平。③組蛋白脫乙酰基酶(HDAC)抑制劑:主要作用機制是通過抑制HDAC來促進組蛋白H3、H4,特別是丫基因啟動子區(qū)域內(nèi)的組蛋白發(fā)生乙?；?，致使染色質(zhì)的結(jié)構(gòu)開放而促進7珠蛋白的表達。這類藥物的代表藥物丁酸鹽及其衍生物可以選擇性地激活胎兒珠蛋白基因的轉(zhuǎn)錄，誘導(dǎo)HbF,從而增強細胞的體外造血。④雷帕霉素靶點(TOR)抑制劑能誘導(dǎo)正常人及0-地中海貧血患者紅系前體細胞Y珠蛋白基因的表達。TOR抑制劑是免疫抑制劑，但并不依賴細胞毒作用，而是與FRAP/mTOR細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的調(diào)節(jié)有關(guān)。⑤細胞因子:誘導(dǎo)HbF生成的細胞因子主要有干細胞因子(SCF)、紅細胞生成素(EPO)和轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)等?；蛑委?①基因?qū)?近年來科研工作者在動物實驗中應(yīng)用慢病毒屬載體將內(nèi)源性位點調(diào)控區(qū)(LCR)激活元件與P基因一起導(dǎo)入造血干細胞內(nèi)，可使3珠蛋白基因高效表達。但如果珠蛋白基因?qū)氲牧坎缓线m或者表達調(diào)節(jié)失控，都會造成新的珠蛋白基因之間的不平衡。②基因改造:用低分子量的核酸U1snRNA、U2snRNA或者U7snRNA對旳54005等突變基因的非正常剪接位點進行反義封閉，這樣剪接系統(tǒng)就可略過此結(jié)構(gòu)從而增加選擇正常剪接途徑的概率，減少異常B珠蛋白mRNA的形成。這些RNA修復(fù)策略在細胞模型上得到了證實，但是因為基因缺陷仍然存在，子代必須反復(fù)修補，因此此種治療距臨床應(yīng)用仍有較大距離。造血干細胞移植:是目前治愈重型p-地中海貧血患者的唯一手段。移植患者生活質(zhì)量明顯優(yōu)于輸血治療患者。人類白細胞抗原(HLA)全相合同胞供者是移植的首選,其無病生存率可達80%~87%。多次輸血容易導(dǎo)致嚴重的移植物抗宿主病(GVHD),患者臟器功能異常難以耐受預(yù)處理方案及易引起肝靜脈閉塞病等嚴重并發(fā)癥，從而影響了移植療效。目前,非親緣移植效果已經(jīng)達到同胞移植的療效水平,非親緣外周干細胞較非親緣骨髓移植的植入率更高、無病存活率更高，療效更好。非親緣移植發(fā)生急性GVHD較同胞骨髓移植高。三、不穩(wěn)定血紅蛋白病不穩(wěn)定血紅蛋白病(unstablehemoglobinopathy,UHb)是由于a或p珠蛋白肽鏈與血紅素緊密結(jié)合的氨基酸發(fā)生替代或缺失，損害肽鏈的立體結(jié)構(gòu)或減弱與血紅素的結(jié)合力，形成分子結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定的異常血紅蛋白。UHb易氧化而丟失血紅素，在紅細胞內(nèi)聚集沉淀形成變性珠蛋白小體(Heinz小體)，紅細胞膜變硬，易被脾破壞，溶血。本病屬常染色體顯性遺傳,但不少患者無家族史。迄今已發(fā)現(xiàn)200多種不穩(wěn)定血紅蛋白，種類雖多但總發(fā)病率較低。絕大多數(shù)是由0鏈變異引起。各種不穩(wěn)定血紅蛋白的臨床表現(xiàn)輕重不一，按貧血程度可分為四組：①重度溶血性貧血:常為P鏈氨基酸替代或缺失引起,1歲以內(nèi)起病,表現(xiàn)為慢性溶血性貧血,血紅蛋白40~80g/L,網(wǎng)織紅細胞常在20%以上，切脾無效;②中度溶血性貧血:兒童或青春期起病，脾大，發(fā)作性黃疸，血紅蛋白60~100附L,行脾切除術(shù)有效;③輕度或無貧血:網(wǎng)織紅細胞輕度增高，感染及服用氧化劑藥物均引起溶血急性發(fā)作，甚至發(fā)生溶血危象，較常見的不穩(wěn)定血紅蛋白病如HbZurich.HbKohn屬此組;④無貧血及任何臨床表現(xiàn),但實驗室有不穩(wěn)定血紅蛋白檢出。多數(shù)患者在溶血發(fā)作時尿液呈深褐色或黑色，為血紅素與珠蛋白肽鏈解離后產(chǎn)生的二毗咯色素尿。伴高鐵血紅蛋白血癥者可出現(xiàn)發(fā)綃。熱變性試驗(新鮮溶血液,50%：加熱2小時后，如沉淀血紅蛋白>5%,提示UHb存在)及異丙醇試驗(新鮮溶血液加入異丙醇37七10~15分鐘,UHb可產(chǎn)生絨毛狀沉淀)是診斷本病簡便、敏感并具有特異性的試驗。血紅蛋白電泳對不穩(wěn)定血紅蛋白檢出率不高，僅HbKohn,HbSydney,HbZurich等不穩(wěn)定血紅蛋白可與HbA分開而被檢出。本病應(yīng)與G6PD缺陷及其他血紅蛋白病鑒別。對本病患者應(yīng)注意預(yù)防感染和避免服用磺胺類等氧化型藥物。急性溶血時應(yīng)積極對癥治療。脾切除對中度貧血患者效果較好，但對重型患者無效。四、高鐵血紅蛋白血癥及硫血紅蛋白血癥正常人血紅蛋白含二價鐵(Fe2+),如被氧化為三價鐵(Fe3+)時,稱為高鐵血紅蛋白(MetHb)，其氧親和力高,影響氧釋放。體內(nèi)MetHb>10%時,稱高鐵血紅蛋白血癥(methemoglobinemia)o獲得性高鐵血紅蛋白血癥(acquiredmethemoglobinemia)多種藥物或有毒化學(xué)物質(zhì)(如亞硝酸鹽類、利多卡因、苯胺衍生物、磺胺類等)引起;臨床癥狀嚴重度取決于MetHb含量、發(fā)病速度及患者心、肺和造血系統(tǒng)對缺氧的代償能力。MetHb>15%時，常有腦缺血癥狀;>40%時可產(chǎn)生心悸、乏力、呼吸困難等缺氧癥狀;>60%時可岀現(xiàn)虛脫、出汗、昏迷甚至死亡。慢性型多表現(xiàn)發(fā)綃，缺乏全身癥狀。不能用心、肺疾病解釋的發(fā)綃，且吸氧無效者,應(yīng)考慮本病。患者血液加入幾滴10%氧化鉀后，產(chǎn)生鮮紅色氤化高鐵血紅蛋白，可與硫化血紅蛋白及其他MetHb鑒別。急性中毒性高鐵血紅蛋白血癥是一種嚴重的醫(yī)療急癥。輕癥患者(MetHb20%-30%)不需特殊處理，停服有關(guān)藥物或脫離化學(xué)物質(zhì)接觸24-72小時后，可降至正常；MetHb>40%,應(yīng)給亞甲藍l~2mg/kg加入25%葡萄糖緩慢靜注，對伴有G6PD缺乏者無效，且會誘發(fā)溶血。維持治療可口服亞甲藍(60mg,3~4次/d)或維生素C(300~600mg/d)0西咪替丁可以減輕因氨苯磯引起的高鐵血紅蛋白血癥。先天性高鐵血紅蛋白血癥(congenitalmethemoglobinemia)細胞色素b5還原酶(b5R)缺陷(酶活力<20%)，為常染色體隱性遺傳，血MetHb可達50%~60%。患者生后即有發(fā)組,但壽命正常。本病分單純紅細胞型及全身型(占10%~15%):前者血MetHb8%-40%,靜脈血呈巧克力色;后者除高鐵血紅蛋白血癥外，尚伴進行性腦病和智力低下，多數(shù)夭折。治療口服維生素C300~600mg/d,分3~4次，亞甲藍靜注可暫時糾正血象，但不宜長期應(yīng)用。血紅蛋白M病(hemoglobinMdisease)珠蛋白基因突變使鐵穩(wěn)定在三價狀態(tài)，已知多種HbM,如Boston、Iwate、HydePark和Saskatoon0目前尚缺乏有效的治療。硫血紅蛋白血癥(sulfhemoglobinemia)正常人硫血紅蛋白約占0~2%,高于正常為硫血紅蛋白血癥，常伴發(fā)于高鐵血紅蛋白血癥，接觸硝基甲苯、乙酰苯胺、農(nóng)用殺蟲劑代森鋅等,可引起本病。硫血紅蛋白形成后不能逆轉(zhuǎn)，含硫血紅蛋白紅細胞壽命及滲透性均正常，臨床表現(xiàn)主要為缺氧發(fā)綃，有時可有輕度溶血，與高鐵血紅蛋白血癥不易區(qū)分,亞甲藍及維生素C治療無效。五、血紅蛋白s病血紅蛋白S病(hemoglobinSdisease)亦稱鐮狀細胞病(sicklecelldisease)0血紅蛋白S(HbS)是P珠蛋白鏈第6位谷氨酸被緘氨酸替代所致的異常血紅蛋白(a2A|326GluTTyr)o在氧張力和pH減低時，高濃度的脫氧HbS相互作用，在紅細胞內(nèi)聚合成液晶，其溶解度比氧合HbS低五倍。脫氧HbS連接成細絲狀多聚體，細絲纏成中空螺旋形細長條，使紅細胞由正常雙凹盤狀變形如鐮刀狀(鐮刀樣變)。鐮刀樣變的紅細胞膜僵硬，無法通過微循環(huán)，引起局部缺氧。血黏稠度增加，小血管淤滯栓塞。當(dāng)血紅蛋白與氧結(jié)合時,分子間的相互作用消失，紅細胞可迅速恢復(fù)正常。如紅細胞膜明顯受損，紅細胞失鉀失水，可導(dǎo)致鐮狀細胞不可回逆，微血管阻塞擴大成大面積梗死。酸中毒或紅細胞內(nèi)2,3-二磷酸甘油酸增高，氧親和力降低,增加脫氧血紅素形成，進一步加重紅細胞鐮刀樣變。上述引起紅細胞鐮刀樣變的多聚體的形成和穩(wěn)定均需P珠蛋白鏈的參與,故不含B鏈的HbF可抑制HbS多聚體化，不易鐮刀樣變。腎髓質(zhì)的高滲環(huán)境中能引起局部紅細胞鐮刀樣變及腎乳頭梗死形成。本病主要見于非洲與美洲的非洲后裔，我國已有報道，患者親代系非洲黑種人。血紅蛋白S病可分下列三種主要類型。HbS純合子(鐮狀細胞病)患者紅細胞內(nèi)HbS濃度高,對氧親和力顯著減低，氧解離曲線右移，加速氧釋放，患者能耐受嚴重缺氧?；颊呱?~4個月即開始出現(xiàn)蒼白、黃疸、肝脾大，發(fā)育較差。鐮狀紅細胞阻塞微循環(huán)可引起全身臟器功能障礙，表現(xiàn)為腹痛、氣急、腎區(qū)痛、血尿，尚有手、足、關(guān)節(jié)骨骼腫痛及下肢潰瘍等?；颊哕|干短小、四肢細長,性成熟延遲。可因造血旺盛而發(fā)生葉酸缺乏性貧血,也可因再生障礙危象(特別是微小病毒B19感染引起紅系造血抑制)而使貧血突然加重。貧血通常表現(xiàn)為正色素正細胞性,其穩(wěn)態(tài)Hb水平在50~110g/Lo血涂片易見鐮形紅細胞，重亞硫酸鈉鐮刀樣變試驗可見大量鐮狀紅細胞生成。血紅蛋白堿性條件下電泳,HbS位于HbA與HbA2間；酸性電泳時,HbS位于HbA的陽極端。純合子HbS在80%以上，HbF2%-20%,HbA2正常，HbA缺如。HbAS(鐮狀細胞性狀)患者為HbS與HbA基因雜合子,從雙親分別繼承了一個正常B基因和一個異常B基因(p6Glu-Lys)。一般無臨床癥狀，血象可正常，但在缺氧狀態(tài)時,紅細胞發(fā)生鐮刀樣變，出現(xiàn)脾、腎梗死癥狀。血紅蛋白電泳示HbA60%,HbS35%,HbA2正常?；颊叱Ｍ瑫r伴有葉酸缺乏?；颊邏勖话悴皇苡绊?。HbS與p-珠蛋白生成障礙性貧血雜合子由于無正常B鏈生成，血紅蛋白電泳顯示無HbA.HbS濃度較高，HbA2輕度增多,HbF5%~10%o常在幼年起病，伴嚴重溶血性貧血，血管梗死,常早年死亡。HbF可改善SCD的表型,通過調(diào)節(jié)HbF來治療SCD。g基麻是可降低疼痛危象、急性胸腔綜合征和輸血的頻率。起始劑量可為15mg/(kg?d)，逐步加量至毒性反應(yīng)出現(xiàn)或到最大劑量35mg/(kg?d)。補充葉酸，積極預(yù)防感染和缺氧。溶血發(fā)作時應(yīng)供氧及補液。發(fā)生梗死危象時，尚可使用血管擴張藥及抗凝劑。AA危象及脾滯留危象(脾顯著腫大)、進行性器官損害、外科手術(shù)時應(yīng)予輸血或部分換血。慢性長期輸血會發(fā)生鐵過載，穩(wěn)定狀態(tài)下血清鐵蛋白超過1000mg/ml或者紅細胞總輸注量達120ml/kg被作為鐵過載指標(biāo),通常用去鐵胺25~40mg/(kg?d)o國際血液及骨髓移植中心對鐮狀細胞病患者進行異基因骨髓移植,5年總生存率達97%。Gardos通道抑制劑和去甲基化藥物(地西他濱)是兩類具有良好應(yīng)用前景的藥物。在本病多發(fā)人群及地區(qū),應(yīng)進行HbS普查，開展遺傳咨詢。對高危家系孕婦，應(yīng)做好產(chǎn)前診斷。六、血紅蛋白c病血紅蛋白C病(hemoglobinCdisease)又稱HbC病。HbC(a2Ap26Glu-Lys)是第二個被闡明的血紅蛋白變異，多見于非洲黑種人,我國無報道。HbC的氧親和力較低，氧合HbC或含HbC紅細胞在高滲介質(zhì)時，易形成細胞內(nèi)結(jié)晶，細胞膜變硬，在血液循環(huán)中丟失部分細胞膜而形成小球形細胞。本病可分為以下三型。HbC病患者從父母各繼承一個異常B基因，為HbC純合子，表現(xiàn)輕中度溶血