2023老年人的降壓治療目標

2023老年人的降壓治療目標

高血壓在老年人中非常普遍,65歲以上的老年人中約60-80%有高血

壓。直到20世紀70年代，高血壓一直被認為是衰老的生理后果，也是老

年時克服動脈僵硬的代償機制。在接下來的幾十年里，老年人的高血壓顯

然成為了一項主要的心血管風險因素，與卒中、血管疾病、腎損傷和死亡

率密切相關。

許多流行病學和觀察性研究為老年降壓治療的獲益提供了證據(jù)。20

世紀90年代，STOP高血壓和STOP高血壓2的RCT首次證明，降壓治

療可顯著降低70-84歲高血壓老年人的心血管風險。1,2幾年后，高齡高

血壓試驗（HYVET）表明，甚至在年齡最大的老年人中，治療獲益也會

持續(xù)存在，顯示在80歲及以上的高血壓患者中，治療達到目標血壓

150/80mmHg時，死亡率、卒中和心衰的風險降低。最近的研究提供了

額外的數(shù)據(jù)，支持老年人降低血壓，4這是基于心血管風險狀況的預期，

由于多種風險因素和靶器官損傷，心血管風險狀況在老年時通常較高或非

常高?；谶@一證據(jù)，歐洲指南明確指出，高齡不應被視為降壓治療的排

除標準。5

近年來，一些研究促使對老年人進行強化血壓控制。在收縮壓干預試

驗（SPRINT）中，與標準治療方法相比，收縮壓目標值＜120mmHg與

CVD和死亡率較低有關。強化降壓治療的獲益也在年老體弱的SPRINT

參與者中得到了證實。6在涉及60-80歲高血壓患者的STEP（Strategyof

BloodPressureInterventionintheElderlyHypertensivePatients,

老年高血壓患者血壓干預策略）試驗中，與標準收縮壓目標130-150

mmHg相比，降壓目標110-130mmHg可使心血管事件發(fā)生率更低。7

在本期中，鄧及其同事根據(jù)隨訪期間達到的收縮壓值對STEP進行了二次

分析。8他們的結果顯示，接受強化治療的參與者的心血管風險顯著降低

與達到標準治療目標（平均收縮壓137.4/79.5mmHg）的參與者相

比，達到強化治療目標（平均收縮壓124.2mmHg）的參與者，其心血管

風險顯著降低（強化治療組調(diào)整后HR0.61,95%CI0.46-0.80%未達

到目標血壓（平均收縮壓134.5mmHg）的強化治療參與者，其心血管

風險高達兩倍（HR2.04,95%C11.44-2.88）0平均血壓與心血管事件和

全因死亡率風險之間出現(xiàn)了J型關聯(lián)最低點風險分別對應于收縮壓126.9

mmHg和129.1mmHg。8

鄧等人的研究重申了老年人血壓降低的預后相關性，不應因年齡而將

其排除在治療策略之外，這是適當心血管預防的基石。然而，應該考慮的

是，STEP試驗納入了較年輕的老年人、相對健康、合并癥患病率較低的

個體。正如鄧及其同事所承認的那樣，要將試驗結果推廣到“真實世界"中

虛弱程度高、多病率高的老年人群選定亞組，可能受到限制。

虛弱是一種老年綜合征，其特征是個體生理功能儲備下降，導致穩(wěn)態(tài)

能力下降，并增加不良健康后局（如殘疾、住院和死亡）的風險。9虛弱

的高血壓患者是一個脆弱的人群，通常表現(xiàn)為多病、身體機能受損、認知

能力下降和殘疾，這表明降壓治療相關并發(fā)癥的易感性增加。據(jù)報道，在

接受強化治療的老年患者中，低血壓的發(fā)生率較高，7,8,10,人們擔心

強化降壓治療對虛弱患者可能產(chǎn)生不利的后果。

體弱和高血壓在老年時通常并存，70%的體弱成年人有高血壓。然而,

虛弱程度較高的個體通常被排除在臨床試驗之外，這導致了這一復雜亞組

中的證據(jù)空白和缺乏關于高血壓管理的具體推薦。在過去的幾十年里，越

來越多的文獻提供了觀察性數(shù)據(jù)，表明虛弱個體的高血壓與不良健康結局

之間的聯(lián)系減弱了。事實上，目前的證據(jù)清楚地表明，血壓與死亡率之間

的關聯(lián)因身體機能、認知狀態(tài)和殘疾而異，健康狀況不佳的老年患者的低

血壓與較高的死亡率相關。11-13據(jù)報道，認知障礙患者的血壓與認知能

力之間也存在類似的關聯(lián)，顯示在強化血壓控制的情況下，認知能力加速

下降。14因此老年高血壓患者可能得益于基于老年整體評估的綜合決策,

旨在根據(jù)個人的虛弱和功能水平制定量身定制的治療策略。然而，目前主

要的觀察性研究已經(jīng)調(diào)查了嚴重虛弱和其他老年疾病在高血壓管理中的

預后作用。然而，現(xiàn)有數(shù)據(jù)受到了研究樣本異質性和缺乏標準化虛弱評估

的限制。15

總之，目前的證據(jù)表明，高血壓對預后的負面影響在體弱程度較低和

多病的年輕老年人中仍然存在。這一亞組值得適當?shù)慕祲褐委?，并應通過

年齡區(qū)分的方法進行考慮，從而使基于年齡的先驗降壓治療退出。相比之

下，目前的證據(jù)不足以支