ICU患者胃、十二指腸潰瘍急性穿孔診療救治進(jìn)展

ICU患者胃、十二指腸潰瘍急性穿孔診療救治進(jìn)展基本概念胃、十二指腸潰瘍急性穿孔是外科的常見(jiàn)急腹癥。起病急、病情重、變化快，需要緊急處理，若診治不當(dāng)可危及生命。十二指腸潰瘍穿孔男性病人較多，胃潰瘍穿孔多見(jiàn)于老年女性。絕大多數(shù)十二指腸潰瘍穿孔發(fā)生在球部前壁，胃潰瘍穿孔60%發(fā)生在胃小彎。我國(guó)南方發(fā)病率高于北方，城市高于農(nóng)村，可能與飲食、工作環(huán)境等因素有關(guān)。秋冬、冬春之交是高發(fā)季節(jié)。二、常見(jiàn)病因過(guò)度勞累、精神過(guò)分緊張；飲食過(guò)飽、劇烈嘔吐或咳嗽致腹內(nèi)壓驟然增高；免疫抑制劑的應(yīng)用，尤其在器官移植患者中應(yīng)用激素治療；吸煙與飲酒；其他因素包括患者年齡增加、慢性阻塞性肺疾病、創(chuàng)傷、大面積燒傷和多器官功能衰竭等。此外，洗胃、胃腸領(lǐng)餐檢查、胃鏡檢查和腹部撞擊等情況下也可發(fā)生。三、發(fā)病機(jī)制胃、十二指腸潰瘍的病程是一動(dòng)態(tài)過(guò)程，是胃、十二指腸黏膜防御機(jī)制和損傷因子之間相互作用的結(jié)果。潰瘍的反復(fù)發(fā)作與緩解破壞了胃、十二指腸壁的組織結(jié)構(gòu)，并被纖維瘢痕、肉芽組織和壞死組織所代替，最終穿透肌層、漿膜層形成穿孔。穿孔分為游離性穿孔（前壁）和包裹性穿孔（后壁），后者亦稱慢性穿透性潰瘍。急性穿孔后，胃液、膽汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎，導(dǎo)致激烈的腹痛和大量腹腔滲出液。由于細(xì)菌的繁殖，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔愿鼓ぱ?。病原菌以大腸桿菌、鏈球菌為多見(jiàn)?；瘜W(xué)刺激、細(xì)胞外液丟失和細(xì)菌毒素的吸收等因素可引起患者休克。既往有潰瘍病史、穿孔前數(shù)日潰瘍病癥狀加劇。有情緒波動(dòng)、過(guò)度疲勞、刺激性飲食或服用皮質(zhì)激素類藥物等誘發(fā)因素。多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)作，表現(xiàn)為驟起上腹部刀割樣劇痛，疼痛難忍，伴有面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降，常伴惡心嘔吐，疼痛快速波及全腹。當(dāng)胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝向下流注時(shí)，可出現(xiàn)右下腹疼痛，疼痛也可向右肩部放射。當(dāng)腹腔有大量滲出液而稀釋漏出的消化液時(shí),疼痛可略有減輕。由于繼發(fā)細(xì)菌感染會(huì)出現(xiàn)化膿性腹膜炎,腹痛可再次加重。偶爾可見(jiàn)潰瘍穿孔和潰瘍出血同時(shí)發(fā)生。潰瘍穿孔后病情的嚴(yán)重程度與病人的年齡、全身情況、穿孔部位、穿孔的大小和時(shí)間以及是否空腹穿孔密切相關(guān)。體檢:患者表情痛苦，不愿意變換體位，腹式呼吸消失，全腹壓痛、反跳痛等腹膜刺激征明顯，腹肌緊張呈“板樣腹。肝濁音界縮小或消失，可有移動(dòng)性濁音，腸鳴音消失或明顯減弱。五、輔助檢查.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，血清淀粉酶輕度升高。.腹腔穿刺或灌洗抽出含膽汁或食物殘?jiān)囊后w時(shí)，可作出診斷。.X線立位腹部平片檢查多數(shù)患者膈下可見(jiàn)半月形的游離氣體影。.B超檢查可在肝前緣與腹壁間的肝前間隙顯示氣體強(qiáng)回聲，其后方常伴有多重反射。坐位檢查，通過(guò)肝可以在膈肌頂部與肝之間顯示氣體回聲。六、診斷思路（一）診斷既往有潰瘍史，突發(fā)上腹部疼痛并迅速擴(kuò)展為全腹疼痛,伴腹膜刺激征等上消化道穿孔的特征性臨床表現(xiàn)；X線檢查腹部發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體；診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘?jiān)?。（二）鑒別診斷既往無(wú)典型潰瘍病史者，或潰瘍穿孔在十二指腸或幽門后壁，或胃后壁潰瘍向小網(wǎng)膜腔內(nèi)的穿孔，或老年體弱反應(yīng)差者的潰瘍穿孔，或空腹時(shí)發(fā)生的小穿孔等情況，癥狀、體征可不典型，較難迅速做出診斷，需與下列疾病鑒別診斷。.急性膽囊炎表現(xiàn)為右上腹絞痛或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，疼痛向右肩部放射，伴畏冷發(fā)熱。右上腹局部壓痛、反跳痛，有時(shí)可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽(yáng)性。膽囊穿孔時(shí)有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，但X線檢查膈下無(wú)游離氣體。B超示：膽囊炎或膽囊結(jié)石。.急性胰腺炎其腹痛發(fā)作一般不如潰瘍穿孔者急驟，腹痛多位于上腹部偏左并向背部放射。腹痛有一個(gè)由輕轉(zhuǎn)重的過(guò)程，肌緊張程度相對(duì)較輕。血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明顯升高。X線檢查膈下無(wú)游離氣體，CT、B超提示胰腺腫脹、胰腺周圍液體滲出。.急性闌尾炎潰瘍穿孔后消化液沿右結(jié)腸旁溝流到右下腹，引起右下腹疼痛和腹膜炎體征，可與急性闌尾炎相混。但闌尾炎一般癥狀比較輕，體征局限于右下腹，無(wú)腹壁板樣強(qiáng)直，X線檢查無(wú)膈下游離氣體。七、救治方法（一）非手術(shù)治療適用于一般情況良好，癥狀體征較輕的空腹小穿孔；穿孔超過(guò)24小時(shí)，腹膜炎已局限。不適用于：伴有出血、幽門梗阻、疑有癌變等情況的患者。.持續(xù)胃腸減壓，減少胃內(nèi)容物外漏，以利于穿孔的閉合和腹膜炎的消退。.輸液以維持水、電解質(zhì)平衡，并給予營(yíng)養(yǎng)支持。.應(yīng)用抗生素控制感染。.經(jīng)靜脈給予Ho受體阻斷劑或質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥物。非手術(shù)治療期間應(yīng)密切觀察病情變化，治療后6?12小時(shí)腹痛減輕或緩解，腹膜炎體征范圍縮小是非手術(shù)方法治療有效的表現(xiàn)；若6?12小時(shí)腹部體征未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或加重，應(yīng)立即給予手術(shù)治療。（二）手術(shù)治療目前仍為治療胃、十二指腸潰瘍急性穿孔的主要方法，根據(jù)患者情況結(jié)合手術(shù)條件選擇單純穿孔修補(bǔ)縫合術(shù)和徹底性潰瘍手術(shù)。.單純穿孔修補(bǔ)縫合術(shù)單純穿孔修補(bǔ)縫合術(shù)的適應(yīng)證為：穿孔時(shí)間大于8小時(shí)，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重，有大量膿性滲出物；以往無(wú)潰瘍史或有潰瘍病未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，無(wú)上消化道出血、幽門梗阻病史；十二指腸潰瘍穿孔；不能耐受急診徹底性潰瘍手術(shù)。穿孔修補(bǔ)通常采用經(jīng)腹手術(shù)，穿孔以絲線間斷橫向縫合,再用大網(wǎng)膜覆蓋；也可行腹腔鏡手術(shù)治療。對(duì)于胃潰瘍穿孔患者，需做活檢或術(shù)中快速病理檢查，排除胃癌后方可進(jìn)行修補(bǔ)。單純穿孔修補(bǔ)縫合術(shù)術(shù)后潰瘍病仍需內(nèi)科治療，部分患者因潰瘍未愈仍需行徹底性潰瘍手術(shù)。.徹底性潰瘍手術(shù)徹底性潰瘍手術(shù)可以同時(shí)解決穿孔和潰瘍兩個(gè)問(wèn)題，但由于操作復(fù)雜耗時(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，對(duì)于有休克、嚴(yán)重的化膿性腹膜炎或合并其他嚴(yán)重疾病者不宜。如患者一般情況好，潰瘍穿孔在8小時(shí)之內(nèi)，或超過(guò)8小時(shí)但腹腔污染不嚴(yán)重；慢性潰瘍特別是胃潰瘍，曾行內(nèi)科治療,或治療期間穿孔；十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后再穿孔；有幽門梗阻或出血史者可行徹底性潰瘍手術(shù)。除胃大部切除術(shù)外，對(duì)十二指腸潰瘍穿孔可選用穿孔縫合術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)。八、最新進(jìn)展胃、十二指腸潰瘍穿孔的治療方法較多，各有優(yōu)劣，在選擇方法上應(yīng)根據(jù)患者全身情況、術(shù)者對(duì)手術(shù)方式的熟練程度和經(jīng)驗(yàn)，從優(yōu)選擇，最終修補(bǔ)穿孔，治愈潰瘍，減少?gòu)?fù)發(fā)和術(shù)后并發(fā)癥。.非手術(shù)治療的價(jià)值近年來(lái)除傳統(tǒng)的保護(hù)胃黏膜、抑制胃酸分泌外，抗幽門螺桿菌感染和質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用使消化性潰瘍治愈率在不斷提高。有人認(rèn)為外科治療的效果不如現(xiàn)代內(nèi)科治療，理由是在消化性潰瘍急性穿孔急診手術(shù)中發(fā)現(xiàn)大部分病例穿孔病灶處已被網(wǎng)膜填塞，已沒(méi)有消化液由穿孔病灶繼續(xù)流入腹腔。因此，消化性潰瘍急性穿孔非手術(shù)治療方法日益受到重視，許多外科醫(yī)師對(duì)此也持肯定態(tài)度，認(rèn)為消化性潰瘍?cè)俅┛滓部梢圆捎梅鞘中g(shù)治療。近年來(lái)對(duì)非手術(shù)治療的適應(yīng)證也取得較為一致的意見(jiàn)：即患者年輕、空腹穿孔、時(shí)間短、腹腔滲液少，未見(jiàn)膈下游離氣體，腹穿液V5ml。也有人提出了腹膜炎癥狀輕且局限、中毒癥狀不明顯、身體狀況良好的青壯年可以考慮非手術(shù)治療。曾連山等非手術(shù)治療20例，結(jié)果全部治愈，無(wú)改為手術(shù)病例。李瑞華等報(bào)道非手術(shù)治療108例，治愈率為93.5%,死亡的7例全部為老年人，提示應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，非手術(shù)治療不適宜用于老年患者。.單純修補(bǔ)縫合術(shù)單純修補(bǔ)縫合術(shù)方法簡(jiǎn)單，至今臨床仍廣泛應(yīng)用，它僅治療穿孔而未治愈潰瘍，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率高，需再次手術(shù)。John等報(bào)道復(fù)發(fā)率占60%,其中約40%需再次手術(shù)治療。國(guó)內(nèi)報(bào)道50%?60%的患者遠(yuǎn)期效果差，25%?35%患者需再手術(shù)。胃鏡隨訪觀察發(fā)現(xiàn)：修補(bǔ)術(shù)后的不規(guī)則形潰瘍比例增高，球部、幽門變形增多。近年來(lái)H2受體阻滯劑治療，雖然效果顯著，但對(duì)穿孔的潰瘍則效果差，約20%的患者需再次手術(shù)。單純修補(bǔ)術(shù)是十二指腸潰瘍穿孔的不確定性手術(shù)，僅把它作為確定性手術(shù)的前期治療方法，所以單純修補(bǔ)術(shù)只適用于年齡大、癥狀重、伴有休克等不能接受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者。必須指出：術(shù)后要進(jìn)行藥物治療，包括H2受體阻滯劑、新型酸泵抑制劑（奧美拉嗖）等，如果治療6個(gè)月復(fù)查潰瘍?nèi)晕从虺霈F(xiàn)幽門梗阻、潰瘍?cè)俅未┛椎葒?yán)重并發(fā)癥，必須行確定性的手術(shù)治療。.胃大部切除術(shù)其手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式已為臨床所掌握，可作為急性十二指腸潰瘍穿孔的確定性手術(shù)方式，它切除了穿孔的潰瘍病灶，去掉了大部分的胃，既解決了穿孔,又消除了潰瘍病灶，但存在著胃大部切除術(shù)的并發(fā)癥，同時(shí)并不是每個(gè)穿孔的患者都適合行胃大部切除術(shù)，它受患者全身及局部情況的限制，如有無(wú)休克、有無(wú)并發(fā)嚴(yán)重疾病、穿孔時(shí)間是否太長(zhǎng)、局部是否有巨大潰瘍穿孔、是否為穿透性后壁潰瘍穿孔等。20世紀(jì)80年代前曾把穿孔時(shí)間超過(guò)12小時(shí)定為胃大部切除術(shù)的絕對(duì)禁忌證，以后諸多作者報(bào)道了大量超過(guò)12小時(shí)行胃大部切除術(shù)成功的病例。因此穿孔時(shí)間的長(zhǎng)短已非胃大部切除術(shù)的絕對(duì)禁忌證，而潰瘍穿孔的局部條件是決定胃大部切除術(shù)能否成功的關(guān)鍵。常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥為吻合口痿及十二指腸殘端疹。胃大部切除術(shù)分BillothI式和H式，I式手術(shù)操作較簡(jiǎn)單，費(fèi)時(shí)少，吻合后的胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸道功能紊亂引起的并發(fā)癥少，故被優(yōu)先選用，但易復(fù)發(fā)或發(fā)生吻合口痿。II式能夠切除足夠的胃組織而降低潰瘍復(fù)發(fā)率，對(duì)十二指腸殘端的組織要求較I式低，但I(xiàn)I式改變了正常的解剖生理結(jié)構(gòu)，帶來(lái)了諸多并發(fā)癥?？傊复蟛壳谐g(shù)并非十二指腸潰瘍穿孔的最佳術(shù)式。.各種迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)既降低了神經(jīng)相又降低了激素相胃酸分泌，促使?jié)冇?。目前臨床上效果明確的迷走神經(jīng)切斷術(shù)有：①選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃引流術(shù)；②高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)；③胃漿肌層切開(kāi)術(shù);④高選擇迷