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XXX醫(yī)院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)臨床應(yīng)用申請表申請人：申請科室：項目名稱：申請時間：申請人姓名職稱申請科室擬開展的新技術(shù)/新業(yè)務(wù)名稱項目級別參與人員（職稱、學(xué)歷）該項目在省內(nèi)/市內(nèi)/縣內(nèi)外開展情況我院開展該項目的基礎(chǔ)（技術(shù)、設(shè)備等）開展該項目的投入情況開展該項目帶來的社會效益與經(jīng)濟效益項目開展方案項目預(yù)期風險及應(yīng)對預(yù)案科主任意見年月日醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會年月日醫(yī)學(xué)倫理委員會意見年月日

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