眼科屈光不正診療規(guī)范2023版

眼科屈光不正診療規(guī)范2023版第一節(jié)近視眼第二節(jié)遠(yuǎn)視眼第三節(jié)散光第四節(jié) 屈光參差 第五節(jié) 老視 第六節(jié) 無(wú)晶狀體眼

第一節(jié)近視眼【概述】近視眼是眼在調(diào)節(jié)松弛狀態(tài)下，平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)屈折后聚焦在視網(wǎng)膜之前，因而看不清遠(yuǎn)處的目標(biāo)。近視眼的發(fā)生主要與遺傳和環(huán)境兩大因素有關(guān)。近視眼按其性質(zhì)可分為軸性近視、曲率性近視和屈光指數(shù)性近視；按其程度可分為輕度近視（屈光度一3.00D以下）、中度近視（屈光度一3.00--一6.00D）和高度近視（屈光度一6.00D以上工按病理改變可分為單純性近視和病理性近視?！九R床表現(xiàn)】1.遠(yuǎn)視力減退，但近視力正常。看遠(yuǎn)處目標(biāo)時(shí)瞇眼。2.可出現(xiàn)視疲勞。3.眼位偏斜易引起外隱斜或外斜視。4.弱視為兒童期高度近視影響視覺(jué)發(fā)育所致。5.眼球改變眼球前后徑增加，表現(xiàn)為眼球較突出，高度近視者明顯。眼軸的變化一般限于眼球赤道部以后。6.眼底改變低、中度近視一般無(wú)變化。高度近視可發(fā)生程度不等的眼底退行性改變，如近視弧形斑、豹紋狀眼底、黃斑部出血或有脈絡(luò)膜新生血管膜、形狀不規(guī)則的白色萎縮斑，及色素沉著呈圓形的Fuchs斑、鞏膜后葡萄腫、周邊部視網(wǎng)膜格子樣變性和囊樣變性、視網(wǎng)膜裂孔、繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離、玻璃體液化、渾濁和后脫離。這類近視眼又稱為病理性近視眼。7.屈光檢查呈近視屈光狀態(tài)?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)屈光檢查結(jié)果可以確診?！局委煼桨讣霸瓌t】1.光學(xué)矯正（1）配戴框架眼鏡：是目前最安全的矯正近視眼的方法，原則是選用使患者獲得正常視力的最低度數(shù)凹鏡片。合并外斜視者應(yīng)全部矯正。（2）配戴角膜接觸鏡：角膜接觸鏡的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)成像放大率的影響較小，視野較大，不影響外觀。光學(xué)性能佳、透氣性好的硬性角膜接觸鏡，可能對(duì)青少年近視的發(fā)展有一定的延緩作用。（3）角膜塑型術(shù)（OK）治療鏡：應(yīng)用特殊設(shè)計(jì)的透氧硬性角膜接觸鏡，通過(guò)壓迫角膜中央光學(xué)區(qū)，使角膜中央曲率變小，從而降低角膜屈光力，起到矯正近視的作用，并可在摘鏡后一段時(shí)間內(nèi)保持這一作用，但無(wú)防止近視發(fā)展的作用。一旦停戴，屈光度數(shù)迅速回退。如使用不當(dāng)，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，因此使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和使用規(guī)則。2.手術(shù)矯正（1）角膜屈光手術(shù)：如準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)、準(zhǔn)分子激光原位角膜磨削術(shù)、角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)等。（2）眼內(nèi)屈光手術(shù)：如晶狀體摘除及人工晶狀體植入術(shù)、有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)等。（3）鞏膜屈光手術(shù)：后鞏膜加固術(shù)適應(yīng)于高度近視的發(fā)病初期，期望加固鞏膜阻止近視眼的發(fā)展。第二節(jié)遠(yuǎn)視眼【概述】遠(yuǎn)視眼是眼在調(diào)節(jié)松弛狀態(tài)下，平行光線經(jīng)過(guò)眼的屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之后，其遠(yuǎn)點(diǎn)在眼后，為虛焦點(diǎn)。當(dāng)遠(yuǎn)視度數(shù)較低時(shí)，患者可以利用其調(diào)節(jié)能力，增加眼的屈光力，將光線聚焦在視網(wǎng)膜上，從而獲得清晰視力。但由于頻繁并過(guò)度使用調(diào)節(jié)，遠(yuǎn)視者的視疲勞癥狀比較明顯。根據(jù)遠(yuǎn)視度數(shù)分類：1.低度遠(yuǎn)視V+3.00D，由于該范圍遠(yuǎn)視在年輕時(shí)能在視遠(yuǎn)時(shí)使用調(diào)節(jié)進(jìn)行代償，大部分人40歲以前不影響視力。2.中度遠(yuǎn)視+3.00D--+5.00D，視力受影響，并伴有不適感或視疲勞癥狀，過(guò)度使用調(diào)節(jié)還會(huì)出現(xiàn)內(nèi)斜。3.高度遠(yuǎn)視>+5.00D，視力受影響，非常模糊，但視覺(jué)疲勞或不適感反而不明顯，因?yàn)檫h(yuǎn)視度數(shù)太高，患者無(wú)法使用調(diào)節(jié)來(lái)代償。能被調(diào)節(jié)所代償?shù)哪且徊糠诌h(yuǎn)視稱為隱性遠(yuǎn)視，在未行睫狀肌麻痹驗(yàn)光時(shí)難以發(fā)現(xiàn)。隨著年齡的增大，調(diào)節(jié)幅度或能力下降，被調(diào)節(jié)所代償?shù)哪遣糠蛛[性遠(yuǎn)視則逐漸暴露出來(lái)?！九R床表現(xiàn)】1.視力障礙典型的高度遠(yuǎn)視看遠(yuǎn)不清，看近更不清。對(duì)于低中度遠(yuǎn)視，由于調(diào)節(jié)的存在，其視力障礙與年齡和遠(yuǎn)視度數(shù)有關(guān)。小于6歲時(shí)：低中度遠(yuǎn)視者可以無(wú)任何視力問(wèn)題；6--20歲：閱讀量增加，閱讀字體變小，開(kāi)始出現(xiàn)視覺(jué)癥狀；20--40歲：近距離閱讀時(shí)出現(xiàn)一些視力問(wèn)題；大于40歲：隱性遠(yuǎn)視轉(zhuǎn)為顯性遠(yuǎn)視，開(kāi)始出現(xiàn)典型的遠(yuǎn)視癥狀。2.視疲勞出現(xiàn)明顯的閱讀視覺(jué)疲勞癥狀，并隨年齡和遠(yuǎn)視度數(shù)的增加而增加。3.內(nèi)斜遠(yuǎn)視者未進(jìn)行屈光矯正時(shí)，為了獲得清晰視力，在遠(yuǎn)距離工作時(shí)就開(kāi)始使用調(diào)節(jié)，近距離工作時(shí)使用更多的調(diào)節(jié)，產(chǎn)生內(nèi)隱斜或內(nèi)斜。4.弱視遠(yuǎn)視未矯正者，在充分使用調(diào)節(jié)狀態(tài)下仍未獲得清晰視力者，易發(fā)生弱視。因遠(yuǎn)視誘發(fā)的內(nèi)斜持續(xù)存在，出現(xiàn)斜視性弱視。5.眼底改變遠(yuǎn)視眼的眼底常可見(jiàn)視乳頭小、色紅、邊緣不清、稍隆起，類似視乳頭炎或水腫，但矯正視力正常或與以往相比無(wú)變化，視野無(wú)改變，長(zhǎng)期觀察眼底無(wú)改變，稱為假性視乳頭炎。6.其他遠(yuǎn)視眼常伴有小眼球、淺前房，因此遠(yuǎn)視者散瞳前要特別注意檢查前房深度和前房角。【診斷要點(diǎn)】1.遠(yuǎn)、近視力差，或僅表現(xiàn)為近視力差，與年齡和閱讀相關(guān)。2.屈光檢查呈遠(yuǎn)視屈光狀態(tài)。為了減少調(diào)節(jié)的干擾，可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光，小于6歲的兒童或中高度遠(yuǎn)視或伴內(nèi)斜視的遠(yuǎn)視，應(yīng)當(dāng)采用1%阿托品滴眼，每天3次，持續(xù)3天，或1%阿托品眼膏，每日1--2次，3--5天后驗(yàn)光，或者滴用1%硫酸環(huán)戊通滴眼液2--3次，使瞳孔直徑至少為6mm，及瞳孔對(duì)光反射消失后驗(yàn)光。一般的低度遠(yuǎn)視可用其他麻痹劑。3.斜視、弱視中低度遠(yuǎn)視者可能出現(xiàn)內(nèi)斜視，睫狀肌麻痹驗(yàn)光或屈光矯正后斜視明顯改善；高度遠(yuǎn)視者雙眼可能出現(xiàn)弱視，或雙眼度數(shù)參差較大者其高度數(shù)眼出現(xiàn)弱視，或長(zhǎng)期內(nèi)斜視未矯正者其內(nèi)斜眼出現(xiàn)弱視?！局委煼桨讣霸瓌t】1.由于遠(yuǎn)視者未及時(shí)矯正會(huì)誘發(fā)弱視和內(nèi)斜視，因此應(yīng)當(dāng)阜期發(fā)現(xiàn)、早期矯正。2.非手術(shù)治療（1）遠(yuǎn)視眼用凸透鏡矯正。輕度遠(yuǎn)視如無(wú)癥狀則不需矯正。如有視疲勞和內(nèi)斜視，即使遠(yuǎn)視度數(shù)低也應(yīng)戴鏡。中度遠(yuǎn)視或中年以上輕中度遠(yuǎn)視者應(yīng)戴鏡矯正視力，消除視疲勞及防止內(nèi)斜視的發(fā)生。（2）遠(yuǎn)視矯正度數(shù)的選擇分全矯和欠矯，其選擇因人和臨床具體情況而異。一般在無(wú)斜視和弱視的情況下，以提供能接受的最好矯正視力和舒服感覺(jué)為前提，可以欠矯；若出現(xiàn)斜視，盡量全矯以改善斜視。（3）矯正方法：框架眼鏡和角膜接觸鏡。對(duì)于兒童或少年，一般采用框架眼鏡。對(duì)于較大屈光參差者，可考慮使用角膜接觸鏡。3.手術(shù)治療準(zhǔn)分子激光手術(shù)治療遠(yuǎn)視眼已經(jīng)開(kāi)展多年，但總治療數(shù)量不多，療效和安全性有待進(jìn)一步總結(jié)。第三節(jié)散光【概述】眼球在不同子午線上的屈光力不同，形成兩條焦線和最小彌散斑的屈光狀態(tài)，稱為散光。散光可山角膜或晶狀體產(chǎn)生。散光類型：分為規(guī)則散光和不規(guī)則散光。最大屈光力和最小屈光力主子午線相互垂直者為規(guī)則散光，不相互垂直者為不規(guī)則散光。規(guī)則散光又分為順規(guī)散光、逆規(guī)散光、斜向散光。最大屈光力主子午線在90度±30度位置的散光稱為順規(guī)散光，最大屈光力主子午線在180度士30度稱為逆規(guī)散光，其余為斜向散光。根據(jù)兩條主子午線聚焦與視網(wǎng)膜的位置關(guān)系分為：1.單純近視散光一主子午線聚焦在視網(wǎng)膜上，另一主子午線聚焦在視網(wǎng)膜之前；2.單純遠(yuǎn)視散光一主子午線聚焦在視網(wǎng)膜上，另一主子午線聚焦在視網(wǎng)膜之后；3.復(fù)合近視散光兩互相垂直的主子午線均聚焦在視網(wǎng)膜之前，但聚焦位置前后不同；4.復(fù)合遠(yuǎn)視散光兩互相垂直的主子午線均聚焦在視網(wǎng)膜之后，但聚焦位置前后不同；5.混合散光一主子午線聚焦在視網(wǎng)膜之前，另一主子午線聚焦在視網(wǎng)膜之后?！九R床表現(xiàn)】1.視力障礙散光對(duì)視力下降的影響取決于散光的類型、度數(shù)和軸位。散光度數(shù)高或斜軸散光對(duì)視力影響較大，逆規(guī)散光對(duì)視力的影響比順規(guī)散光大。2.視覺(jué)疲勞在未矯正狀態(tài)下可表現(xiàn)出視覺(jué)疲勞，在閱讀或長(zhǎng)期用眼狀態(tài)下表現(xiàn)明顯。3.斜視和弱視可因散光類型、度數(shù)和軸位不同或嚴(yán)重程度，出現(xiàn)屈光性弱視或斜視。4.眼底檢杳可以發(fā)現(xiàn)乳頭傾斜等體征?！驹\斷要點(diǎn)】1.出現(xiàn)類似遠(yuǎn)視或近視的視力癥狀和視覺(jué)疲勞癥狀。2.屈光檢查通過(guò)檢影驗(yàn)光和規(guī)范主覺(jué)驗(yàn)光，可得出散光量和散光軸位。必要時(shí)可進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光。3.角膜曲率計(jì)檢查由于大部分散光發(fā)生在角膜，因此角膜曲率計(jì)檢查發(fā)現(xiàn)角膜散光比較接近驗(yàn)光中的散光量和散光軸位，其與角膜曲率計(jì)讀數(shù)相差的部分為內(nèi)散光（晶狀體）。4.角膜地形儀檢查發(fā)現(xiàn)不規(guī)則散光。角膜地形儀可以早期發(fā)現(xiàn)因圓錐角膜而出現(xiàn)的散光現(xiàn)象?！局委煼桨讣霸瓌t】1.散光應(yīng)以柱鏡矯正，如不能適應(yīng)全矯，可先予以較低度數(shù)矯正，再逐漸增加度數(shù)。以既能被舒服接受又能達(dá)到最好矯正視力為處方確定原則。2.早期發(fā)現(xiàn)和早期矯正，避免屈光性弱視或斜視的發(fā)生。3.早期以框架眼鏡矯正為主要的選擇，對(duì)于屈光參差較大者，可選擇角膜接觸鏡。用于矯正散光的角膜接觸鏡有多種類型，一般為硬鏡。4.不規(guī)則散光無(wú)法用框架眼鏡達(dá)到較好的矯止視力，可試用硬性角膜接觸鏡矯正。第四節(jié)屈光參差【概述】雙眼屈光度數(shù)不等者稱為屈光參差。由于人的融像功能可以克服低度屈光參差造成的雙眼單視融像問(wèn)題，因此在臨床上只有當(dāng)兩眼屈光度數(shù)相差超過(guò)2.5OD以上時(shí)，此時(shí)框架眼鏡造成的雙眼融像大小差異在5%，才會(huì)因融像困難出現(xiàn)癥狀，但個(gè)體間存在差異。由于人眼的調(diào)節(jié)活動(dòng)是雙眼同時(shí)性的，屈光參差者的度數(shù)較高眼常處于視覺(jué)模糊狀態(tài)，容易引起弱視。屈光參差的遠(yuǎn)視者，其度數(shù)較高眼更容易成為弱視眼。單眼無(wú)晶狀體眼是典型的屈光參差。對(duì)屈光參差者進(jìn)行屈光矯正時(shí)，需考慮矯正方法的視網(wǎng)膜像放大率。如單眼為無(wú)晶狀體者，配戴框架眼鏡后雙眼視網(wǎng)膜像大小差異約為25%，無(wú)法融像而產(chǎn)生許多癥狀。若配戴角膜接觸鏡，則放大率的差異約為6%。接近雙眼融像的能力范圍（5%），可以減少因融像困難帶來(lái)的視覺(jué)癥狀?！九R床表現(xiàn)】1.屈光參差低于2.50D，或屈光參差大于2.50D但未行屈光矯正狀態(tài)下，患者一般不表現(xiàn)任何癥狀。2.只有對(duì)屈光參差超過(guò)2.50D同時(shí)進(jìn)行屈光矯正，特別是進(jìn)行框架眼鏡矯正時(shí)，會(huì)出現(xiàn)一些因融像問(wèn)題導(dǎo)致的癥狀，主要表現(xiàn)為視物變形、路面傾斜、頭暈、惡心等非特異性癥狀?！驹\斷要點(diǎn)】1.通過(guò)規(guī)范驗(yàn)光可以確定雙眼屈光度數(shù)和雙眼度數(shù)的差異，同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)是否存在因屈光參差造成的弱視和斜視。2.部分患者的高度數(shù)眼可能出現(xiàn)弱視，屈光參差造成的弱視主要發(fā)生在遠(yuǎn)視眼?！局委煼桨讣霸瓌t】當(dāng)屈光參差造成融像困難而出現(xiàn)癥狀時(shí)，常用的處理為：1.配戴角膜接觸鏡，可以減少雙眼視網(wǎng)膜像的大小差異。2.高度數(shù)眼需配戴角膜接觸鏡，度數(shù)等于屈光參差量，然后配戴等度數(shù)的框架眼鏡。3.也可在符合條件的狀態(tài)下，行單眼或雙眼屈光手術(shù)。第五節(jié)老視【概述】隨著年齡增長(zhǎng)，晶狀體逐漸硬化，彈性減弱，睫狀肌的功能逐漸減低，從而引起眼的調(diào)節(jié)功能逐漸下降。大約在40--45歲開(kāi)始，出現(xiàn)閱讀等近距離工作困難，這種由于年齡增長(zhǎng)所致的生理性調(diào)節(jié)減弱稱為老視。老視是一種生理現(xiàn)象，不論屈光狀態(tài)如何，每個(gè)人均會(huì)發(fā)生老視。老視不屬于屈光不正，但由于在處理上與屈光不正類似，仍將其歸在此章?！九R床表現(xiàn)】1.老視者初期常感覺(jué)將目標(biāo)放得遠(yuǎn)些才能看清，在光線不足時(shí)更為明顯，隨著年齡的增長(zhǎng)，這種現(xiàn)象逐漸加重。2.老視明顯時(shí)，在一臂距離無(wú)法看清閱讀物。3.原屈光狀態(tài)將影響老視癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，未行矯正的遠(yuǎn)視者較早發(fā)生老視，近視者發(fā)生較晚。【診斷要點(diǎn)】1.老視的檢測(cè)首先應(yīng)進(jìn)行遠(yuǎn)視力檢查和驗(yàn)光，矯正屈光不正，同時(shí)了解被檢者的工作性質(zhì)和閱讀習(xí)慣，選擇合適的閱讀距離進(jìn)行老視驗(yàn)配。2.老視驗(yàn)光的步驟（1）在以下幾種方法中選擇一種，進(jìn)行選擇試驗(yàn)性閱讀近附加。1）根據(jù)年齡和屈光不正的關(guān)系。2）融合性交叉柱鏡（FCC）。3）調(diào)節(jié)幅度一半的原則。（2）精確附加，作負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)（NRA）和正相對(duì)調(diào)節(jié)（PRA），并調(diào)整附加度數(shù)使其處于NRA/PRA的中點(diǎn)。（3）試戴和調(diào)整試鏡架，并開(kāi)出處方（應(yīng)包括遠(yuǎn)距處方和閱讀附加）。3.老視的診斷應(yīng)與低度遠(yuǎn)視者進(jìn)行鑒別。低度遠(yuǎn)視者在年輕時(shí)表現(xiàn)為隱性遠(yuǎn)視，裸眼視力通常比較好，隨著年齡增大，一般在35歲（根據(jù)遠(yuǎn)視的度數(shù)而定）左右出現(xiàn)閱讀疲勞、視近模糊等典型的老視癥狀，配戴閱讀鏡后癥狀解除。在臨床應(yīng)用過(guò)程中，這一附加度數(shù)隨著年齡增大變?yōu)橐曔h(yuǎn)度數(shù)。通過(guò)規(guī)范驗(yàn)光，根據(jù)癥狀出現(xiàn)的年齡可以綜合判斷和鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】1.配戴單光閱讀鏡單光閱讀鏡的特點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)、驗(yàn)配要求低，但只適合閱讀，不能看遠(yuǎn)距和中距的物體，日常生活和工作中需要不停地戴上和取下。2.配戴雙光鏡特點(diǎn)是可以同時(shí)視遠(yuǎn)和視近，但不能看中距離物體，不美觀，有跳躍現(xiàn)象。3.配戴漸變多焦點(diǎn)鏡從遠(yuǎn)距離至近距離擁有連續(xù)和清晰的視力，良好的立體感，美觀舒適。但是驗(yàn)配要求相對(duì)較高，需要準(zhǔn)確驗(yàn)光和測(cè)量眼部參數(shù)，需要配戴者的理解和對(duì)驗(yàn)配指導(dǎo)的依從性，視野相對(duì)減少，有一定的變形區(qū)域，需要一定時(shí)間的適應(yīng)。4.配戴角膜接觸鏡（1）雙光或多焦知膜接觸鏡：是一種特殊設(shè)計(jì)的角膜接觸鏡，利用視遠(yuǎn)視近躥孔的變化或眼瞼的變化來(lái)調(diào)整鏡片或鏡片的主要注視位置，達(dá)到視近加光的效果，其特點(diǎn)還包括保持了角膜接觸鏡的其他特點(diǎn)，如保持自然面容，但也包括所有角膜接觸鏡的問(wèn)題，如操作、眼部問(wèn)題等。（2）角膜接觸鏡單眼視：雙眼配戴角膜接觸鏡，但一眼的矯正符合視遠(yuǎn)用，一眼的矯正符合視近用。第六節(jié)無(wú)晶狀體眼【概述】無(wú)晶狀體眼是因?yàn)楦鞣N原因，如外科手術(shù)后或穿孔傷等失去晶狀體的一種狀態(tài)。雖然人工晶狀體植入技術(shù)發(fā)展得很快，但人工晶狀體并非適合于所有去除晶狀體的患者。對(duì)于那些眼外傷、復(fù)雜的眼內(nèi)手術(shù)術(shù)后，以及相對(duì)年輕的患者，尤其嬰兒，植入人工晶狀體被認(rèn)為是有危險(xiǎn)性的。所以還是有很多人單眼或雙眼為無(wú)晶狀體眼。使用框架眼鏡進(jìn)行屈光矯正，其產(chǎn)生的像的大小約是正視眼的130%，因此會(huì)出現(xiàn)融像問(wèn)題，以及融像問(wèn)題所誘發(fā)的弱視和斜視問(wèn)題。若為單眼無(wú)晶狀體眼，由于兩眼像的大小相差太大，無(wú)法達(dá)到雙眼單視目的，而且容易引起該眼弱視；若雙眼無(wú)晶狀體，選用框架眼鏡后，使得放大率增加30%，造成諸多不便。因此，在臨床上應(yīng)對(duì)無(wú)晶狀體患者的屈光矯正進(jìn)行科學(xué)分析和處理。