主動(dòng)脈夾層的診斷與護(hù)理

主動(dòng)脈夾層的診斷與護(hù)理1精選ppt概述正常的人體動(dòng)脈血管有3層。內(nèi)膜：薄而容易受損的內(nèi)皮細(xì)胞層中膜：較厚，由彈力組織呈螺旋狀排列形成，以順應(yīng)血管腔直徑的改變〔擴(kuò)張或擠壓〕外膜：稍厚，保持血管壁的張力及形狀的結(jié)締組織3層結(jié)構(gòu)緊密結(jié)合，共同承載血流的通過(guò)。2精選ppt3精選ppt主動(dòng)脈夾層的定義主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜別離，沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展形成主動(dòng)脈壁的真假兩腔別離狀態(tài)。本病多見(jiàn)于40歲以上男性，當(dāng)病變侵及顱內(nèi)大血管、冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、或向心包腔、胸腔、支氣管穿破時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床征象。年自然發(fā)病率約1/10萬(wàn)，多數(shù)病例在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)死亡，在開(kāi)始24h內(nèi)每小時(shí)死亡率為1%~2%，視病變部位、范圍及程度而異，越在遠(yuǎn)端，范圍較小，出血量少者預(yù)后較好。英文名稱及簡(jiǎn)寫(xiě)：aorticdissection,AD，是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一。近10年來(lái)，經(jīng)食道彩色超〔TEE〕、磁共振血管造影〔MRA〕、CT血管造影〔CTA〕等新影像學(xué)檢查技術(shù)的臨床應(yīng)用，使AD的診斷日益快捷準(zhǔn)確。4精選ppt主動(dòng)脈夾層的診斷

對(duì)疑心AD的患者最重要的是盡快明確診斷病因分型分期臨床表現(xiàn)體征輔助檢查影像學(xué)檢查5精選ppt主動(dòng)脈夾層病因及發(fā)病機(jī)制高血壓〔80%主動(dòng)脈夾層患者有高血壓〕動(dòng)脈粥樣硬化特發(fā)性主動(dòng)脈中層退性性變遺傳性疾病先天性主動(dòng)脈畸形創(chuàng)傷主動(dòng)脈壁炎癥反響發(fā)病誘因：1.用力解大便2.情緒沖動(dòng)3.發(fā)熱咳嗽4.勞累外傷發(fā)病機(jī)制：中層囊性壞死→內(nèi)膜撕裂病理學(xué)特點(diǎn)：內(nèi)膜撕裂；真假“雙腔〞，存在交通；遠(yuǎn)段同時(shí)存在再破口6精選ppt病理分型傳統(tǒng)AD分型方法中應(yīng)用最為廣泛的是Debakey分型和Stanford分型。Debakey分型

Ⅰ型：累及升主動(dòng)脈、不同程度降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈

Ⅱ型：僅累及升主動(dòng)脈

Ⅲ型：累及降主動(dòng)脈和不同程度腹主動(dòng)脈

Stanford分型——應(yīng)用更廣泛

A型：累及升主動(dòng)脈者，預(yù)后差，應(yīng)盡早手術(shù)治療。

B型：僅累及降主動(dòng)脈者，預(yù)后相對(duì)好于A型，但手術(shù)效果差，應(yīng)積極進(jìn)行介入治療或采取保守治療。7精選ppt分期急性期：指AD發(fā)病3天之內(nèi)者；亞急性期：發(fā)病3天至2個(gè)月者；慢性期：為發(fā)病2個(gè)月以上者或體檢中偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)病癥者。各種病因、各型、各區(qū)、各類(lèi)的AD均可紛呈于急性期和/或慢性期患者中。

8精選ppt臨床表現(xiàn)㈠臨床表現(xiàn)1：疼痛。為突出而又特征性的病癥，多數(shù)患者有突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的疼痛。疼痛部位有時(shí)可提示撕裂口的部位；如僅前胸痛，提示上破口位于升主動(dòng)脈，痛在頸、喉、頜或臉也強(qiáng)烈提示升主動(dòng)脈夾層，假設(shè)為肩胛痛，那么多提示突破口位于降主動(dòng)脈，背、腹或下肢痛也強(qiáng)烈提示降主動(dòng)脈夾層。疼痛的特征性描述為“撕裂樣〞〔二〕臨床表現(xiàn)2：休克、虛脫與血壓變化1.約半數(shù)或1/3患者發(fā)病后因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、皮膚濕冷、面色蒼白、心跳加速，氣促、脈弱或消失等表現(xiàn)，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血那么血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。2.發(fā)病時(shí)血壓可驟然升高，達(dá)200/110mmHg以上。3.血壓下降程度常與上述病癥表現(xiàn)不平行。4.兩側(cè)肢體血壓及脈搏明顯不對(duì)稱，常高度提示本病。9精選ppt〔三〕臨床表現(xiàn)3：壓迫病癥1.主動(dòng)脈夾層壓迫腹腔動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈時(shí)可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑糞等病癥；2.壓迫交感神經(jīng)節(jié)引起霍納綜合征；3.壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶；4.壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征；5.累及腎動(dòng)脈可有血尿、尿閉、急性腰痛、急性腎衰及腎缺血后血壓增高；6.夾層擴(kuò)展到腹腔動(dòng)脈或腸系膜可致腸壞死急腹癥；7.夾層破入胸、腹腔可致胸腹腔積血，破入氣管、支氣管或食道可導(dǎo)致大量嘔血或咯血，這種情況常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。10精選ppt〔四〕臨床表現(xiàn)4：心血管病癥1.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，夾層血腫涉及主動(dòng)脈瓣環(huán)或影響心瓣葉的支撐時(shí)發(fā)生，故可突然在主動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風(fēng)樣雜音，脈壓增寬，急性主動(dòng)脈瓣返流可以引起心力衰竭。2.脈搏改變，一般見(jiàn)于頸、肱或股動(dòng)脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，反映主動(dòng)脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源。3.胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動(dòng)或在胸骨上窩可觸到搏動(dòng)性腫塊。4.心包摩擦音，夾層破裂入心包腔可引起心包堵塞。5.胸腔積液：夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起?！参濉撑R床表現(xiàn)5：神經(jīng)病癥主動(dòng)脈夾層延伸至主動(dòng)脈分支頸動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙。11精選ppt體征1.病變累及主動(dòng)脈瓣可致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,急性主動(dòng)脈瓣反流可致心力衰竭;可突然在主動(dòng)脈瓣區(qū)聽(tīng)到舒張期吹風(fēng)樣雜音.脈壓增寬。2.夾層破裂入心包腔可引起心臟壓塞，可有心包摩擦音。3.脈搏改變，主動(dòng)脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源，可引起一側(cè)脈搏減弱或消失。4.胸鎖關(guān)節(jié)處陷窩可觸及腫塊。5.夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起胸腔積液。12精選ppt鑒別診斷急起劇烈胸痛、血壓高、突發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、兩側(cè)脈搏不等或觸及搏動(dòng)性腫塊應(yīng)考慮本病。胸痛常被考慮為急性心肌梗死，但心肌梗死時(shí)胸痛開(kāi)始不甚劇烈，逐漸加重，或減輕后再加劇，不向胸部以下放射，伴心電圖特征性變化，假設(shè)有休克外貌那么血壓常低，也不引起兩側(cè)脈搏不等，以上各點(diǎn)可鑒別。13精選ppt輔助檢查心電圖X線平片超聲CTMRI血管造影和DSA14精選ppt急診初步輔助檢查1.心電圖：可鑒別AD和心梗，但在AD累及冠脈開(kāi)口時(shí)可同時(shí)存在心梗，約20%的急性A型AD心電圖檢查可出現(xiàn)心肌缺血或心梗的表現(xiàn)，此類(lèi)患者不宜溶栓治療。2.胸部X線平片：可在60%以上的AD患者中發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈影增寬。3.CT掃描：可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈雙管征。15精選ppt影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用1.胸主動(dòng)脈彩超〔TTE〕和經(jīng)食道主動(dòng)脈彩超〔TEE〕其優(yōu)點(diǎn)是可在床邊無(wú)創(chuàng)進(jìn)行，無(wú)需造影劑，可定位內(nèi)膜裂口，顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況，并可顯示并發(fā)的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包積液及主動(dòng)脈弓分支動(dòng)脈的阻塞。TEE的缺點(diǎn)是可能引起干嘔、心動(dòng)過(guò)速、高血壓等，有時(shí)需要麻醉。2.主動(dòng)脈CTA斷層掃描：可觀察到夾層隔膜將主動(dòng)脈分割為真假兩腔，SSD、MIP、MVR等重建圖像可提供主動(dòng)脈全程的二維和三維圖像，是目前最常用的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估方法，其敏感性達(dá)90%以上，其特異性接近100%。其主要缺點(diǎn)是造影劑產(chǎn)生的副作用和主動(dòng)脈搏動(dòng)產(chǎn)生的偽影干擾。3.主動(dòng)脈MRA無(wú)創(chuàng)：可從任意角度顯示AD真、假腔和累及范圍，其診斷AD的準(zhǔn)確性和特異性均接近100%，有替代動(dòng)脈造影成為AD診斷金標(biāo)準(zhǔn)的趨勢(shì)。其缺點(diǎn)是掃描時(shí)間長(zhǎng)，用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診病人有一定限制；另外，磁場(chǎng)周?chē)写判越饘俳z干擾成像，因而不適用于體內(nèi)有金屬植入物16精選ppt4.主動(dòng)脈DSA：盡管無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)開(kāi)展迅速，主動(dòng)脈DSA仍然保存著診斷AD“金標(biāo)準(zhǔn)〞的地位。目前常在腔內(nèi)隔絕術(shù)中應(yīng)用。新一代三維DSA造影對(duì)準(zhǔn)確判斷夾層裂口的大小和位置有其他各項(xiàng)檢查難以企及的效果。DSA的缺點(diǎn)是其有創(chuàng)操作及造影劑均有導(dǎo)致并發(fā)癥的可能。5.血管腔內(nèi)超聲：可清楚顯示主動(dòng)脈腔內(nèi)的三維結(jié)構(gòu)，對(duì)AD診斷的準(zhǔn)確性高于TTE和TEE。目前腔內(nèi)超聲探頭的口徑已可減小至8.2F，可通過(guò)0.035的導(dǎo)絲經(jīng)穿刺導(dǎo)入。常在腔內(nèi)隔絕術(shù)中應(yīng)用，對(duì)評(píng)判夾層裂口和內(nèi)漏具有較高使用價(jià)值。6.血和尿常規(guī)檢查：白細(xì)胞常迅速增高。可出現(xiàn)溶血性貧血和黃疸。尿中可有紅細(xì)胞，甚至肉眼血尿。17精選ppt治療原那么1.一般治療：臥床休息，減少搬動(dòng)，監(jiān)測(cè)血壓、心率和尿量。2.止痛：首選嗎啡靜脈注射。3.控制血壓：將收縮壓快速降至100~120mmHg.〔1〕?受體阻滯劑：劑量逐漸遞增，直至出現(xiàn)滿意的?受體阻滯效應(yīng)，即將心率控制在55~65次/分?！?〕硝普鈉：使用足量的?受體阻滯劑后，如血壓仍高于100~120mmHg，可加用硝普鈉。4.手術(shù)治療：伴有近端主動(dòng)脈夾層的患者應(yīng)予以手術(shù)治療。5.介入治療：經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺放置腔內(nèi)支架-移植體。6.長(zhǎng)期治療：長(zhǎng)期服藥以有效控制血壓。18精選ppt主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施1.一般護(hù)理〔1〕病人入院后保持絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血壓、心率、呼吸等生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，記錄24h出入量。〔2〕嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度，使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛是否改善，進(jìn)行疼痛的連續(xù)性評(píng)估；觀察有無(wú)頭暈，惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等壓迫病癥?！?〕給予清淡、易消化的半流質(zhì)飲食或軟食，給予緩瀉劑以保持大便通暢，忌用力排便。做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)食新鮮水果、蔬菜和低鹽低脂的食物?！?〕定時(shí)協(xié)助患者床上翻身，動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡量減少患者自己用力，以免加重病情，可鋪防褥瘡氣墊床，用軟墊保護(hù)受壓部位，預(yù)防壓瘡發(fā)生?！?〕由于突然疼痛劇烈，使病人感覺(jué)恐懼、焦慮，對(duì)心率、血壓的控制極為不利，并可促使夾層血腫延伸。因此，應(yīng)及時(shí)關(guān)心撫慰病人，解釋病情，以消除恐懼、焦慮心情，積極配合治療?！?〕保證搶救藥品及物品處于功能位，發(fā)生病情變化時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予對(duì)癥處置。19精選ppt2.鎮(zhèn)靜止痛由于主動(dòng)脈血腫不斷延伸導(dǎo)致劇烈疼痛，一般可遵醫(yī)囑使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑，如哌替啶100mg肌肉注射，或嗎啡5mg~10mg靜脈注射或肌肉注射，以到達(dá)鎮(zhèn)靜、止痛作用，減輕病人的恐懼及焦慮心情。3.減慢心率，控制血壓由于病人劇烈疼痛、焦慮、恐懼和血壓異常，常出現(xiàn)心率加快〔＞100/min〕，使用?受體阻滯劑艾司洛爾50ug/min~300ug/min持續(xù)泵入或口服美托洛爾，控制心率在60次/min左右，以有效延續(xù)或終止夾層血腫繼續(xù)延伸，使疼痛消失。迅速降低血壓和左心室收縮力和收縮速率，以減少對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊力，是有效控制夾層剝離及繼續(xù)擴(kuò)展的關(guān)鍵措施，應(yīng)盡快將收縮壓降到100mmHg~120mmHg.20精選ppt1測(cè)量血壓時(shí)應(yīng)同時(shí)測(cè)量四肢血壓，作為臨床用藥的標(biāo)準(zhǔn)?？焖俳祲阂韵跗这c0.25ug/(min.kg)~10.0ug/(min.kg)持續(xù)泵入，根據(jù)血壓水平逐漸調(diào)整劑量，直至到達(dá)目標(biāo)血壓。硝普鈉遇光易分解變質(zhì)，應(yīng)注意避光，現(xiàn)用現(xiàn)配，超過(guò)6h應(yīng)重新配制。單用硝普鈉可引起反射性心率加快，須同時(shí)給予?阻滯劑靜脈注射或口服?？刂蒲獕喉毻瑫r(shí)加用口服降壓藥物，如噻嗪類(lèi)、鈣離子拮抗劑、?阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑〔ARB〕，但一般不應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換素抑制劑〔ACEI〕，因其致咳嗽副反響可能加重病情。降低血壓過(guò)程中須密切觀察病人血壓、心率、意識(shí)、心電圖、尿量及疼痛等情況。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動(dòng)脈瘤停止擴(kuò)展的臨床指證。21精選ppt圍手術(shù)護(hù)理手術(shù)治療的原那么是恢復(fù)夾層遠(yuǎn)端真腔的血供，切除病變擴(kuò)張的主動(dòng)脈段，夾層的隔膜與外膜縫合，目的是預(yù)防主動(dòng)脈血流經(jīng)內(nèi)膜口持續(xù)進(jìn)入夾層假腔；預(yù)防和治療夾層隔膜阻塞分支動(dòng)脈開(kāi)口引起的肢體或器官缺血。介入治療技術(shù)已應(yīng)用于AD的治療，帶膜支架在DeBakeyⅢ型AD治療中取得了重大進(jìn)展，可顯著降低病人的病死率。22精選ppt術(shù)前訓(xùn)練病人床上排尿、排便，注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，預(yù)防便秘發(fā)生；注意觀察病人的情緒變化及心理需求，介紹手術(shù)大致過(guò)程，消除或減輕焦慮，主動(dòng)配合手術(shù)。術(shù)前3d給予軟食，術(shù)晨禁食水，術(shù)前1d常規(guī)藥物過(guò)敏試驗(yàn)、備皮、配血、測(cè)體重。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，特別是血壓、心率、血氧飽和度、尿量等。嚴(yán)密觀察切口滲血情況，有無(wú)血腫或瘀斑。支架釋放后有可能將左鎖骨下動(dòng)脈封堵，導(dǎo)致左上肢缺血。帶膜支架可能封堵脊椎動(dòng)脈，影響脊髓供血導(dǎo)致截癱。因此，應(yīng)密切注意監(jiān)測(cè)病人上下肢的血壓、動(dòng)脈搏動(dòng)〔橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈〕、皮膚顏色及溫度，同時(shí)注意病人的肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及排便情況。術(shù)后當(dāng)天床上做足背屈曲運(yùn)動(dòng)、術(shù)后第1天床邊適量運(yùn)動(dòng)，以后每天逐漸增加活動(dòng)量和時(shí)間，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加食欲，增加自信心，促進(jìn)體力的