新農(nóng)合制度建設(shè)和支付方式改革的實(shí)踐與思考

新農(nóng)合制度建設(shè)和支付方式

改革的實(shí)踐與思考

安徽簡要省情：安徽地處華東腹地。因長江、淮河穿境而過，習(xí)慣上按自然位置分為皖南、皖中、皖北三個(gè)地理區(qū)域，三個(gè)區(qū)域的人口、經(jīng)濟(jì)、文化差異明顯。全省轄16個(gè)市105個(gè)縣〔市、區(qū)〕，總?cè)丝?400萬，其中，農(nóng)業(yè)人口約5000萬。過去經(jīng)濟(jì)底子較薄，近幾年經(jīng)濟(jì)增長速度較快。各級政府對民生的投入根本能夠按照國家的要求和部署落實(shí)。醫(yī)改推進(jìn)的力度和廣度都較大。

新農(nóng)合制度從2024年試點(diǎn)、2024年全面覆蓋到目前的制度逐步完善，已經(jīng)走過12個(gè)年頭，一直堅(jiān)持“積極穩(wěn)妥〞的指導(dǎo)思想，圍繞“打根底、立標(biāo)準(zhǔn)、建機(jī)制、可持續(xù)〞的開展思路開展工作。一、安徽新農(nóng)合已經(jīng)開展的主要工作二、安徽新農(nóng)合正在開展的工作進(jìn)展三、對醫(yī)保〔新農(nóng)合〕支付方式改革的思考和建議。一、安徽新農(nóng)合已經(jīng)開展的

主要工作〔一〕相對統(tǒng)一并逐年完善新農(nóng)合住院補(bǔ)償政策〔二〕全面普及門診統(tǒng)籌，實(shí)行總額預(yù)算管理〔三〕信息系統(tǒng)全省聯(lián)網(wǎng)，全省實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)“一卡通〞〔四〕強(qiáng)化費(fèi)用控制，保護(hù)基金平安〔五〕積極穩(wěn)妥扎實(shí)推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革〔六〕推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度合并〔一〕相對統(tǒng)一并逐年完善新農(nóng)合住院補(bǔ)償政策

因全省各地籌資標(biāo)準(zhǔn)根本一致，2024年全省統(tǒng)一了新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄和診療工程名錄，對住院補(bǔ)償起付線、政策性補(bǔ)償比、大病保底補(bǔ)償、住院分娩、意外傷害、慢性病門診補(bǔ)償?shù)雀疽刈隽讼鄬y(tǒng)一的規(guī)定。以后，根據(jù)籌資水平的提高,逐年進(jìn)行微調(diào)和修訂。2024年起，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度次均住院費(fèi)用水平和可報(bào)費(fèi)用水平，按照統(tǒng)一的公式計(jì)算起付線。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線差距很大，并根據(jù)其費(fèi)用漲跌和結(jié)構(gòu)變化，一年一調(diào)整，增強(qiáng)各級各類新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我控費(fèi)意識，促進(jìn)同城醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間互相比較和競爭，引導(dǎo)病人選擇起付線低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診?！捕橙嫫占伴T診統(tǒng)籌，實(shí)行總額預(yù)算管理1、全省統(tǒng)一規(guī)定，20種常見慢性病門診費(fèi)用按50%補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)，還對9種特殊慢性病大額門診費(fèi)用直接比照住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。2、門診統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)“全省覆蓋〞。全省100%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、100%的村衛(wèi)生室都納入了門診統(tǒng)籌定點(diǎn)，并實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)門診費(fèi)用?！耙话阍\療費(fèi)〞納入門診基金支付。3、全省實(shí)行門診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位確定年度門診基金預(yù)算總額。病人的門診費(fèi)用報(bào)銷，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定的補(bǔ)償比例減免。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期與縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算?；鹉甓葘?shí)際撥付的總金額原那么上不得超過當(dāng)初的預(yù)算總額。4、嚴(yán)格監(jiān)管，門診統(tǒng)籌平穩(wěn)運(yùn)行。鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一配送、零差率銷售。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室的財(cái)務(wù)實(shí)行集中專戶管理〔分室核算〕、票據(jù)統(tǒng)一印制、收入統(tǒng)一上交、支出統(tǒng)一報(bào)批，做到處方、發(fā)票、藥品進(jìn)銷臺賬、收支賬目等互相印證?！踩承畔⑾到y(tǒng)全省聯(lián)網(wǎng)，全省實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)“一卡通〞1、新農(nóng)合信息系統(tǒng)全面建成、全省聯(lián)網(wǎng)。

1個(gè)省級平臺連接87個(gè)縣級平臺，覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了在網(wǎng)絡(luò)直視下實(shí)時(shí)監(jiān)控各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療收費(fèi)情況。2、在信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)的根底上，省市級醫(yī)院即時(shí)結(jié)報(bào)“一卡通〞迅速在全省推開。開發(fā)了一套能兼容不同類型的卡和不同讀卡標(biāo)準(zhǔn)的“一卡通〞系統(tǒng)，無論是IC卡、磁卡、射頻卡，還是“二代身份證〞，輕輕一刷，報(bào)銷結(jié)算瞬間完成。

參合農(nóng)民在省市級醫(yī)院住院，只需交納自付局部的費(fèi)用〔新農(nóng)合報(bào)銷局部的費(fèi)用先由醫(yī)院墊付，醫(yī)院定期與縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算〕，出院結(jié)賬時(shí)多退少補(bǔ)，在辦理出院手續(xù)的同時(shí)辦理報(bào)銷結(jié)算手續(xù)，極大地方便了參合農(nóng)民報(bào)銷。3、積極與省外醫(yī)院開展即時(shí)結(jié)報(bào)。在省衛(wèi)生廳引導(dǎo)和推動(dòng)下，已有21個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)與27家省外醫(yī)院開展跨省即時(shí)結(jié)報(bào)。每年約4萬多名新農(nóng)合患者享受省外醫(yī)院即時(shí)結(jié)報(bào)效勞。按比例計(jì)算，1/4的統(tǒng)籌地區(qū)開展了跨省結(jié)報(bào)業(yè)務(wù)，外省住院的我省新農(nóng)合患者1/4享受到即時(shí)結(jié)報(bào)帶來的便利。4、加快推廣使用二代身份證就診。目前已有60%的縣實(shí)現(xiàn)“二代身份證〞刷卡就醫(yī)，逐步辭別IC卡?！策@是大勢所趨〕5、全面推進(jìn)新農(nóng)合短信平臺建設(shè)。在新農(nóng)合信息系統(tǒng)的根底上，與省移動(dòng)公司合作，建設(shè)新農(nóng)合短信平臺。將與參合農(nóng)民密切相關(guān)的新農(nóng)合政策定期發(fā)送到農(nóng)民收集上，將預(yù)警藥品、預(yù)警醫(yī)院、違規(guī)醫(yī)院名單定期發(fā)送給參合農(nóng)民，將報(bào)銷轉(zhuǎn)賬信息及時(shí)發(fā)送給參合農(nóng)民?！菜摹晨刂瀑M(fèi)用不合理增長1、通過全省聯(lián)網(wǎng)的新農(nóng)合信息系統(tǒng)及時(shí)精確監(jiān)測和監(jiān)控各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用水平、結(jié)構(gòu)和漲幅的變化，將同級同類的各家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)每季度定期進(jìn)行比照分析、排名通報(bào)。對“三費(fèi)〞〔藥費(fèi)、材料費(fèi)、檢查費(fèi)〕住漲幅過大〔超過10%〕、可報(bào)費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例過低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從“總額預(yù)算管理〞的基金分期撥付款或“即時(shí)結(jié)報(bào)〞的定期回款中適當(dāng)扣減，以示懲戒。2、堅(jiān)持實(shí)行暗訪制度。省農(nóng)合辦根據(jù)舉報(bào)或監(jiān)控線索，不打招呼直接深入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至農(nóng)戶調(diào)查，將情況反響給當(dāng)?shù)亍?、對于住院病種結(jié)構(gòu)異常、住院人次或次均費(fèi)用增長過快的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，列入重點(diǎn)監(jiān)控對象，先暫停其涉嫌違規(guī)的病種的費(fèi)用報(bào)銷、暫停其涉嫌違規(guī)的科室的定點(diǎn)資格、停止該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的即時(shí)結(jié)報(bào)。問題嚴(yán)重的，列入“Ⅴ類〞醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)加監(jiān)管。4、實(shí)行預(yù)警藥品管理方法。在廣泛調(diào)查分析和征求意見的根底上，公布了25種藥品〔主要是抗生素、活血化瘀、中藥注射劑〕為預(yù)警藥品，要求各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用數(shù)量〔金額〕比上年同期下降40%，并利用短信平臺告知參合病人，關(guān)注醫(yī)生開的預(yù)警藥品。5、實(shí)行預(yù)警醫(yī)院〔黑名單〕管理方法。定期收集各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)報(bào)審核中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療行為極不標(biāo)準(zhǔn)、亂用藥、亂檢查、亂收費(fèi)現(xiàn)象很惡劣的省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向全省發(fā)布預(yù)警信息，列入黑名單管理，利用短信平臺，廣泛告知參合群眾，不要去就醫(yī)?！参濉撤e極穩(wěn)妥扎實(shí)推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革隨著新農(nóng)合籌資水平和補(bǔ)償待遇的提高，參合農(nóng)民的醫(yī)療需求迅速釋放；尤其是醫(yī)改以來，新農(nóng)合制度運(yùn)行的醫(yī)療體系環(huán)境在發(fā)生變化。在新的形勢下，我省新農(nóng)合工作始終圍繞醫(yī)改的根本精神，堅(jiān)持“強(qiáng)基層與建機(jī)制相容、保根本與保大病兼顧〞的原那么，及時(shí)分析醫(yī)改的進(jìn)展和趨勢，尊重醫(yī)保制度的內(nèi)在規(guī)律，統(tǒng)籌兼顧，整體把握，對新農(nóng)合的支付方式進(jìn)行了系列探索和創(chuàng)新。1、加快推進(jìn)住院按病種付費(fèi)。按照衛(wèi)生部的部署，2024年8月1日起，在全省范圍內(nèi)實(shí)施提高農(nóng)村兒童白血病和先天性心臟病醫(yī)療保障試點(diǎn)工作，所有14周歲以下兒童先天性心臟病可報(bào)銷70%、白血病兒童醫(yī)藥費(fèi)用可報(bào)銷90%〔兩類疾病合計(jì)的單病種數(shù)量18種〕。2024年4月1日起，將9類醫(yī)療康復(fù)工程納入了新農(nóng)合基金支付范圍，對兒童腦癱、聽力語言障礙兩類搶救性康復(fù)訓(xùn)練工程明顯提高報(bào)銷比例，并實(shí)行按病種定額付費(fèi)，惠及全省殘疾兒童。2024年1月1日起，將6類重性精神病納入重大疾病，提高報(bào)銷比例至70%，實(shí)行按病種付費(fèi)，指定15家?？漆t(yī)院定點(diǎn)救治。2024-2024年，我們先后推開了終末期腎病〔血液透析〕、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、感音性耳聾〔安裝人工耳蝸〕等67組重大疾病〔含164個(gè)單病種〕提高醫(yī)療保障待遇。不僅超額完成了衛(wèi)生部下達(dá)的20種重大疾病提高保障的任務(wù)，而且各統(tǒng)籌地區(qū)還開展了116組相對常見疾病的按病種付費(fèi)工作。2024年，51組常見病在省市級醫(yī)院實(shí)行按病種付費(fèi)的實(shí)施方案，8月1日起全省實(shí)施。我省新農(nóng)合按病種付費(fèi):根據(jù)病種診治技術(shù)的復(fù)雜程度和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收治能力，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定適宜的按病種付費(fèi)病種，分級定點(diǎn)救治，實(shí)現(xiàn)不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)“梯度分工〞，通過差異化的報(bào)銷比例引導(dǎo)病人分級就診，引導(dǎo)不該外流或上轉(zhuǎn)的病人向下轉(zhuǎn)移，有利于減少病人不必要的花費(fèi)，有利于控制全省醫(yī)療總費(fèi)用，有利于節(jié)約新農(nóng)合基金，有利于患者最大程度受益。2、全省啟動(dòng)住院總額預(yù)付試點(diǎn),全面轉(zhuǎn)變支付方式從2024年起，全省開展新農(nóng)合住院總額預(yù)算管理試點(diǎn)工作。一是合理確定初步預(yù)算，并根據(jù)實(shí)際合理調(diào)整。預(yù)算總額=住院人次×次均住院費(fèi)用×實(shí)際補(bǔ)償比例?！白≡喝舜唯暿轻t(yī)療機(jī)構(gòu)勞動(dòng)數(shù)量的表達(dá)。對于老實(shí)勞動(dòng)的數(shù)量，新農(nóng)合基金支付實(shí)事求是，以免醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒收病人?！按尉≡嘿M(fèi)用〞結(jié)合全省同級同類醫(yī)院住院費(fèi)用平均上升幅度進(jìn)行核定?！皩?shí)際補(bǔ)償比例〞取當(dāng)年第一季度實(shí)際平均補(bǔ)償比例為基準(zhǔn)值進(jìn)行計(jì)算，比較合理。二是資金適度預(yù)撥，定期考核結(jié)算。年度基金實(shí)行“分期預(yù)撥、年終結(jié)算〞的方式支付，按不超過每季度預(yù)算額度的90%預(yù)撥給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，剩余的10%墊付報(bào)銷款在終審考核后結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實(shí)行“即時(shí)結(jié)報(bào)〞，為參合住院病人墊付報(bào)銷款。三是完善鼓勵(lì)約束機(jī)制，重在引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善費(fèi)用結(jié)構(gòu)。年終結(jié)算前，重點(diǎn)圍繞次均住院費(fèi)用控制情況、可報(bào)銷費(fèi)用提高幅度、?目錄?外藥品費(fèi)下降幅度、材料費(fèi)、檢查費(fèi)占總費(fèi)用的比重下降幅度、病種結(jié)構(gòu)向技術(shù)難度較高方向改進(jìn)的情況等關(guān)鍵指標(biāo)的合理性和其他工作指標(biāo)的完成情況，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面考核，最終確定當(dāng)年基金應(yīng)支付的合理額度。我們認(rèn)為，新農(nóng)合住院總額預(yù)算管理的主要目的是利用經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷改進(jìn)上述指標(biāo)。〔五〕推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度合并由于我省新農(nóng)合“大病提高保障、門診普遍受益、看病刷卡報(bào)銷、嚴(yán)控費(fèi)用增長〞，初步實(shí)現(xiàn)了“住院有保障、門診有補(bǔ)償、看病花錢少、報(bào)銷很方便〞的四大目標(biāo)，受到全社會(huì)普遍贊譽(yù)。在各級醫(yī)院，住同一病房的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保病人普遍羨慕新農(nóng)合病人“繳費(fèi)少些、報(bào)銷多些、報(bào)得更方便〞，特別是重大疾病保障水平明顯提高，吸引了越來越多的城鎮(zhèn)居民強(qiáng)烈要求參加新農(nóng)合。我們順勢引導(dǎo)局部市縣政府將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保交由新農(nóng)合統(tǒng)一管理。目前，已有23個(gè)縣區(qū)〔占全省統(tǒng)籌地區(qū)總數(shù)的27%〕將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并到新農(nóng)合，由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理，節(jié)約了行政本錢，防止了重復(fù)參合〔參?！?、重復(fù)報(bào)銷，也減少了城鄉(xiāng)居民重復(fù)交費(fèi)的負(fù)擔(dān)以及財(cái)政不必要的重復(fù)支出。為此，2024年7月29日，新華通訊社?國內(nèi)動(dòng)態(tài)清樣?〔第3344期〕刊文，標(biāo)題是：安徽城鄉(xiāng)醫(yī)?！皟呻U(xiǎn)合并〞實(shí)現(xiàn)待遇均等。介紹我省將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并入新農(nóng)合制度統(tǒng)一經(jīng)辦和管理的做法和成效。安徽省委書記張寶順在?清樣?上作出重要批示：這項(xiàng)改革很好，惠民便民，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，精簡行政本錢，應(yīng)推廣。二、安徽新農(nóng)合正在開展的

工作進(jìn)展

〔一〕積極推進(jìn)大病保險(xiǎn)?！捕吃诳h級公立醫(yī)院推行臨床路徑管理下按病種付費(fèi)?！踩抽_展“門診處方標(biāo)準(zhǔn)管理〞試點(diǎn)。2024年,我省有11個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，另有50個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)自主承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)；〔一〕積極推進(jìn)大病保險(xiǎn)。

2024年，省政府將新農(nóng)合大病保險(xiǎn)列入民生工程，新增了55個(gè)縣〔市、區(qū)〕由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)到達(dá)66個(gè)。部署剩余19個(gè)新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)按照市場化方式，或自主承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，或選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)。1、全省統(tǒng)一新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案，全省不同統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)待遇根本均等。2024年，省衛(wèi)生廳出臺了全省相對統(tǒng)一的?新農(nóng)合大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償指導(dǎo)方案?，規(guī)定大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1-2萬元，支付范圍是合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用，分段報(bào)銷比例是40%-80%。2、全省統(tǒng)一招標(biāo)。按照“既相對集中，又鼓勵(lì)競爭〞的指導(dǎo)思路，2024年，由省級衛(wèi)生、財(cái)政部門統(tǒng)一招標(biāo)確定3家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，承辦周期暫定3年。各新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)只能從3家商業(yè)保險(xiǎn)公司中擇優(yōu)選擇1家承辦本縣新農(nóng)合大病保險(xiǎn)。3、全省統(tǒng)一經(jīng)辦盈利率。為了表達(dá)“保本微利〞的經(jīng)辦原那么，經(jīng)投標(biāo)公司PK競爭，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的盈利率統(tǒng)一為1.5%，各地不得擅自調(diào)整。商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付合同年度大病保險(xiǎn)補(bǔ)償款后，如有結(jié)余，結(jié)余局部全部返還新農(nóng)合基金財(cái)政專戶。如出現(xiàn)虧損，非政策性虧損局部全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)；政策性虧損局部由新農(nóng)合基金與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分別按70%與30%的比例分擔(dān)?！捕吃诳h級公立醫(yī)院推行臨床路徑

管理下按病種付費(fèi)。當(dāng)前縣級公立醫(yī)院改革，要大力推行臨床路徑管理。臨床路徑是基于循證醫(yī)學(xué)的臨床專家集體智慧的結(jié)晶，是醫(yī)療行業(yè)公認(rèn)的既能保證醫(yī)療質(zhì)量又能控制醫(yī)療本錢、既能保障病人權(quán)益也能維護(hù)醫(yī)院利益的一種可行方法，世界上大多數(shù)全民醫(yī)保的國家都在推行臨床路徑。臨床路徑管理下的按病種付費(fèi)那么是在我國目前的體制下實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患、保三方共贏的最正確選擇。通過實(shí)施臨床路徑，醫(yī)療質(zhì)量得到改善，減少醫(yī)療上不必要的差異，促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員的合作，預(yù)防醫(yī)患糾紛。臨床路徑通過信息化手段實(shí)施，還可以節(jié)省醫(yī)務(wù)人員的大量時(shí)間。此外，臨床路徑下的按病種付費(fèi)還是遏制醫(yī)藥回扣和開單提成的有效途徑。在標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用內(nèi)管理好病人，醫(yī)生就可以有提成和獎(jiǎng)勵(lì)。所以，這種鼓勵(lì)政策可以遏制醫(yī)生開單提成、藥品回扣的沖動(dòng)。考慮到城市大醫(yī)院收治的病種比較疑難復(fù)雜，實(shí)施臨床路徑管理的難度較大；而縣級醫(yī)院以診治常見病多發(fā)病為主，臨床路徑可以更加有效地發(fā)揮引導(dǎo)診療行為作用。因此，今年以來，在調(diào)研的根底上，確定在太和縣、天長市、寧國市、廬江縣、桐城市、懷寧縣等6縣〔市〕的9家縣級公立醫(yī)院開展首批試點(diǎn)。目前“路徑〞開發(fā)已完成，試點(diǎn)的9家醫(yī)院已經(jīng)將路徑的表單信息化。省農(nóng)合辦確定了按病種付費(fèi)的定額和報(bào)銷結(jié)算方式。9家醫(yī)院已經(jīng)于9月下旬全面進(jìn)入實(shí)際運(yùn)行，執(zhí)行率穩(wěn)步上升。擬積累經(jīng)驗(yàn)后，向全省縣級醫(yī)院推廣?！踩抽_展“門診處方標(biāo)準(zhǔn)管理〞試點(diǎn)。當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥不標(biāo)準(zhǔn)、濫輸液、濫用抗生素等現(xiàn)象對人民群眾的健康從長遠(yuǎn)看是不利的，必須要通過循證醫(yī)學(xué)、臨床路徑的方式予以糾正和標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，通過改革新農(nóng)合支付方式的調(diào)整、建立引導(dǎo)和鼓勵(lì)機(jī)制，保證村醫(yī)的合理收入不減少，使標(biāo)準(zhǔn)的診療行為長期堅(jiān)持下去。臨床路徑主要適用于對住院診療效勞的標(biāo)準(zhǔn)，門診的診療如何標(biāo)準(zhǔn)呢？去年，我廳在合肥市三縣〔肥東、肥西、長豐〕開展了“門診處方集〞試點(diǎn)〔也稱之為“門診處方標(biāo)準(zhǔn)管理〞試點(diǎn)〕。與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)合作，組織臨床專家根據(jù)國家根本藥物目錄，編寫適合我省基層用藥習(xí)慣的標(biāo)準(zhǔn)處方集，并研發(fā)了一套電子化的標(biāo)準(zhǔn)開方流程，村醫(yī)為門診病人開藥，按照標(biāo)準(zhǔn)流程執(zhí)行即可。主要指標(biāo)

處方集之前

處方集之后抗生素二聯(lián)以上使用率31.44%10.46%激素使用率22.11%5.27%維生素使用率22.22%8.16%靜脈輸液率50.28%25.87%我們打算在村衛(wèi)生室“門診處方集〞的根底上，逐步向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院的門診延伸，全面標(biāo)準(zhǔn)基層診療行為。三、對支付方式改革的思考與建議

1、支付方式改革必須與臨床路徑相結(jié)合，以保證醫(yī)療質(zhì)量。2、支付方式應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合同步推進(jìn)、互相促進(jìn)。3、從長遠(yuǎn)看，醫(yī)保制度的完善必須與醫(yī)療效勞體系改革協(xié)同推進(jìn)，“協(xié)同醫(yī)療〞是未來正確的方向。1、支付方式改革必須與臨床路徑相結(jié)合，以保證醫(yī)療質(zhì)量。國內(nèi)在醫(yī)療改革中過多關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用控制，而沒有把醫(yī)療效勞質(zhì)量放在首位。醫(yī)療效勞質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制必需同時(shí)推進(jìn)，沒有質(zhì)量的控費(fèi)是沒有意義的。應(yīng)當(dāng)以實(shí)現(xiàn)保障質(zhì)量、控制費(fèi)用、轉(zhuǎn)換機(jī)制和多方共贏為目標(biāo)的，從醫(yī)藥費(fèi)用的增長和過度醫(yī)療這兩個(gè)最為突出的問題入手，將支付方式、臨床路徑和門診用藥標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管三方面有機(jī)整合，同時(shí)形成內(nèi)部鼓勵(lì)、外部約束的互動(dòng)機(jī)制。2、支付方式應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合同步推進(jìn)、互相促進(jìn)。當(dāng)前，我國根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三個(gè)險(xiǎn)種，分別覆蓋不同的對象，分別由不同的部門主管。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合之間的重復(fù)參保參合現(xiàn)象較嚴(yán)重，不僅增加個(gè)人重復(fù)繳費(fèi)的負(fù)擔(dān)，而且增加各級財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助的負(fù)擔(dān)。此外，這種醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療效勞分開的管理體制，使效勞與籌資別離，管理政策不協(xié)調(diào)甚至管理目標(biāo)沖突，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金效率下降，也影響了衛(wèi)生效勞整體效率。因此，當(dāng)前當(dāng)務(wù)之急應(yīng)當(dāng)是整合城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)保制度，進(jìn)而進(jìn)一步整合三大根本醫(yī)保制度。3、從長遠(yuǎn)看，醫(yī)保制度的完善必須與醫(yī)療效勞體系改革協(xié)同推進(jìn)，“協(xié)同醫(yī)療〞是未來正確的方向。

近年來受許多國家推崇的美國凱撒模式，集團(tuán)擁有自己的保險(xiǎn)公司，直接吸收會(huì)員，收繳保費(fèi)并支付給自己的醫(yī)院和醫(yī)生，形成了醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生效勞統(tǒng)籌一體，目標(biāo)一致、利益同向的運(yùn)行關(guān)系。醫(yī)療衛(wèi)生效勞提供體系內(nèi)各環(huán)節(jié)的協(xié)作，初級保健與?？漆t(yī)療效勞協(xié)作，形成了家庭保健、社區(qū)衛(wèi)生效勞和重癥治療之間的職能分工和高效配合，實(shí)現(xiàn)了“預(yù)防疾病，有病早發(fā)現(xiàn)、早治療〞的全面健康管理系統(tǒng)，成功實(shí)踐了以全面健康管理理念為根底的“協(xié)作醫(yī)療模式〞。凱撒醫(yī)療集團(tuán)使醫(yī)療保障和醫(yī)療衛(wèi)生效勞方作為同一利益主體，降