抗菌藥物培訓(xùn)課件

主講人：谷曉晨日期：2018-10-23醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理使用抗菌藥物培訓(xùn)衛(wèi)生部臨床抗菌藥物使用相關(guān)法律法規(guī)A

抗菌藥物治療性合理運(yùn)用B抗菌藥物預(yù)防性合理應(yīng)用C我院抗菌藥物干預(yù)與監(jiān)管的實(shí)踐D主要內(nèi)容抗菌藥物培訓(xùn)衛(wèi)生部臨床抗菌藥物使用相關(guān)法律法規(guī)

以管理角度看抗菌藥物抗菌藥物培訓(xùn)抗菌藥物培訓(xùn)抗菌藥物培訓(xùn)2012年美國《科學(xué)》雜志曾提到，中國年產(chǎn)抗生素達(dá)21萬噸，其中有近一半用于了牲畜的養(yǎng)殖

抗菌藥物培訓(xùn)我國耐藥形式嚴(yán)峻不合理地應(yīng)用抗菌藥物，除了會發(fā)生不良反應(yīng)影響病人的健康外，還會產(chǎn)生抗菌藥物獨(dú)特的耐藥性，它的危害性就更大了。不但會影響用藥者的治療效果，而且還會造成嚴(yán)重的社會影響，一旦產(chǎn)生了耐藥菌株，對其感染的治療就會變得十分困難。

。

抗菌藥物培訓(xùn)抗生素耐藥是全世界難題，我國抗生素耐藥形式嚴(yán)峻，為了減少或減緩耐藥菌株的產(chǎn)生，衛(wèi)生部連續(xù)發(fā)文，推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作

2004年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，規(guī)范醫(yī)師的用藥行為。濫用抗菌藥物已經(jīng)成為公共衛(wèi)生問題

抗菌藥物整治勢在必行抗菌藥物培訓(xùn)衛(wèi)生部臨床抗菌藥物使用相關(guān)法律法規(guī)9◆《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》----2004.10◆《處方管理辦法》----------------2007.5.1◆衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》-----------------------（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號）一、以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度

2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案◆

2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案◆《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號----------------------2012-8-1◆2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案◆2014年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知◆《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》征求意見稿----2014.07抗菌藥物培訓(xùn)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》

為進(jìn)一步推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用中提供更加明確和細(xì)致的指導(dǎo)抗菌藥物培訓(xùn)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2015版關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號醫(yī)療機(jī)構(gòu)要組織做好《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》的宣傳、培訓(xùn)工作，提高醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的能力。各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、評價和考核。抗菌藥物培訓(xùn)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求》用于抗菌藥物專項(xiàng)整治活動及各級衛(wèi)生部門對醫(yī)療單位的藥事管理專項(xiàng)檢查，及醫(yī)療單位自查二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2015年版）

抗菌藥物培訓(xùn)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求》門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%抗菌藥物使用強(qiáng)度每百人天40DDDs以下綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%預(yù)防用抗菌藥物使用率（≤30%）三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫(yī)院不超過35種抗菌藥物使用金額占藥品總收入的比例%（≤25%）抗菌藥物培訓(xùn)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求》住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至1小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）即用藥時機(jī)合理率住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇合理率住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物療程合理率I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時

（需要100%達(dá)標(biāo)）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物抗菌藥物培訓(xùn)抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物培訓(xùn)它只反應(yīng)藥品的消耗情況，并不能反應(yīng)合理用藥情況。它作為指標(biāo)之一，體現(xiàn)了對抗菌藥物使用總量的控制要求。

抗菌藥物培訓(xùn)抗菌藥物合理應(yīng)用

A選用的品種及給藥方案是否適宜。

B

抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或延緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锱R床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面：

有無抗菌藥物應(yīng)用指征抗菌藥物培訓(xùn)為進(jìn)一步落實(shí)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和《遏制細(xì)菌耐藥國家行動計(jì)劃（2016-2020年）》，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)了《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》（以下簡稱《通知》）。

《通知》立足于解決當(dāng)前存在的突出問題，充分聽取了行業(yè)內(nèi)專家的意見，提出了以下五個方面工作要求：一是加快建設(shè)多學(xué)科抗菌藥物管理和診療團(tuán)隊(duì)，逐步從以行政部門干預(yù)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐远鄬W(xué)科專業(yè)協(xié)作管理為主，完善多學(xué)科診療體系；二是繼續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，繼續(xù)實(shí)施重點(diǎn)抗菌藥物的專檔管理，鼓勵青霉素等經(jīng)典抗菌藥物的合理使用，處方權(quán)限向臨床一線醫(yī)師傾斜，加大圍手術(shù)期和靜脈輸液管理力度等；三是加強(qiáng)兒童、老年人、孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)人群抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提出相應(yīng)管理措施；四是加強(qiáng)抗菌藥物監(jiān)測評價和公眾宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員和社會公眾合理使用抗菌藥物的能力水平；五是開展抗菌藥物臨床應(yīng)用階段性評估工作，要求各地結(jié)合《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》實(shí)施幾年來的工作情況進(jìn)行評估分析。

《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》

2018.5.8抗菌藥物培訓(xùn)抗菌藥物治療性合理運(yùn)用

明確使用指正+合理選擇藥物品種及治療方案抗菌藥物培訓(xùn)合理用抗菌藥物診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療（根據(jù)2015版指導(dǎo)原則）按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征抗菌藥物培訓(xùn)抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物培訓(xùn)診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物

處方

門診號：男，80歲診斷：痛風(fēng)病處方：頭孢丙烯膠囊0.25g*3盒洛索洛芬60mg*1盒分析：從診斷來看無抗生素使用指癥。

其他看上去無抗菌藥物使用指正的診斷消化不良

過敏反應(yīng)

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

弊病

早孕

上腹痛

抗菌藥物培訓(xùn)合理選擇藥物品種及給藥方案對于臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。

抗菌藥物培訓(xùn)抗菌藥物培訓(xùn)不合理處方處方

門診號：男，33歲診斷：感冒病上呼吸道感染處方：硫酸依替米星0.3g+NS250mlqd分析：未按指導(dǎo)原則選藥點(diǎn)評為：遴選藥物不適宜處方

門診號：男，31歲診斷：急性上呼吸道感染處方：頭孢唑肟鈉3g+NS250mlqd分析：未按指導(dǎo)原則選藥點(diǎn)評為：遴選藥物不適宜抗菌藥物培訓(xùn)不合理處方處方

門診號：女，53歲診斷：皮膚感染處方：頭孢唑肟鈉3g+NS250mlqd分析：未按指導(dǎo)原則選藥點(diǎn)評為：遴選藥物不適宜處方

門診號：男，27歲診斷：感染處方：頭孢克洛緩釋片0.25gbidpo分析：未標(biāo)明感染部位未針對性選擇抗菌藥物抗菌藥物培訓(xùn)抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或血流感染等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、某些侵襲性真菌病?？咕幬锱嘤?xùn)不合理處方處方

門診號：男，29歲診斷：急性化膿性扁桃體炎處方：頭孢匹胺鈉1g+NS100mlqd乳酸左氧氟沙星0.3gqd分析：

無聯(lián)合用藥依據(jù)抗菌藥物培訓(xùn)抗菌藥物預(yù)防性合理運(yùn)用

重點(diǎn)：圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物抗菌藥物培訓(xùn)非手術(shù)患者預(yù)防用藥傷寒鼠疫流腦風(fēng)濕熱實(shí)體器官移植、干細(xì)胞移植、嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏伴有其他指正的昏迷及嚴(yán)重腹水以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者?？咕幬锱嘤?xùn)預(yù)防用藥基本原則

用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致菌感染的高危人群應(yīng)針對一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染抗菌藥物培訓(xùn)圍手術(shù)期預(yù)防用藥管理重點(diǎn)：一類切口切口類別定義Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔－污染手術(shù)）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等Ⅲ類切口（污染手術(shù)）造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術(shù)）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)清潔切口-------------1%

清潔-污染切口--------7%

污染切口-------------20%

嚴(yán)重污染-感染切口----40%切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)抗菌藥物培訓(xùn)我院1類切口主要問題藥物品種的選擇給藥時機(jī)預(yù)防用藥療程給藥劑量與給藥方式

抗菌藥物培訓(xùn)手術(shù)預(yù)防用藥---藥物選擇1.青霉素類過敏反應(yīng)多且嚴(yán)重，不主張預(yù)防用藥2.頭孢類抗菌藥物為首選，頭孢二代（頭孢呋辛-平衡型）對G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防但不推薦3、4代頭胞用于預(yù)防用藥理由:

◆對葡萄球菌不及1代頭胞

◆缺乏選擇型抗菌譜（不主要針對外科感染細(xì)菌）

◆廣泛使用產(chǎn)生耐藥性

◆價格昂貴

抗菌藥物培訓(xùn)抗菌藥物培訓(xùn)手術(shù)預(yù)防用藥---預(yù)防用藥時間

Ⅰ類切口一般不用藥，少數(shù)可用藥至24h內(nèi)停藥。心臟手術(shù)可延長至48小時Ⅱ類切口需要用藥，但24h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥至48h內(nèi)Ⅲ類切口需要用藥，但24h～48h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥3～7天《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求》對手術(shù)預(yù)防療程規(guī)定<24小時，需要100%達(dá)標(biāo)36抗菌藥物培訓(xùn)248例開放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%抗菌藥物培訓(xùn)

Song等綜合近10年來147篇有關(guān)抗生素預(yù)防切口感染的研究發(fā)現(xiàn):◆預(yù)防性抗生素的應(yīng)用能有效降低結(jié)直腸手術(shù)SSI的發(fā)生率◆術(shù)前單次給藥與術(shù)后多次給藥的結(jié)果相同

SongF.GlennyAM.Antimicrobialprophylaxisincolorectalsurgery:asystemeticreviewofrandomizedtrials.BrJSurg.1998.85:1232-1241預(yù)防用藥療程應(yīng)小于24h抗菌藥物培訓(xùn)關(guān)于預(yù)防療程的錯誤認(rèn)知過度延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機(jī)會增加。時間越長越有效無抗菌藥物預(yù)防，清潔切口感染率<1%非感染切口過度預(yù)防縫線反應(yīng)針眼膿腫脂肪液化傷口皮下積液，積血抗菌藥物培訓(xùn)SSI外科手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）:淺部切口感染、深部切口感染、器官/腔隙感染外科切口感染：淺部切口感染深部切口感染抗菌藥物培訓(xùn)術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生，僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口淺層有膿性分泌物

2.切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3.具備下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而需要切口開放引流者（如培養(yǎng)則不算感染）.

淺部切口感染抗菌藥物培訓(xùn)深部切口感染

術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部經(jīng)膜及基層的感染，并至少具備下述情況之一者：1.從切口深部流出膿液2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動，且具備下列癥狀：①體溫〉38°c②局部疼痛或者壓痛3.臨床或經(jīng)手術(shù)或者病理組織學(xué)或者影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部膿腫抗菌藥物培訓(xùn)43不合理病歷1

患者，男，46歲，住院：9.29-10.8診斷：右足第2跖骨骨折手術(shù)：10.4右足第2跖骨骨折+右足跖跗關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

切口類型：Ⅰ類用藥：頭孢唑肟

2.25g術(shù)前30min

10.4頭孢唑肟2.25g

bid

長期10.5-10/9血常規(guī)9.3010.8兩次均正常10.5病程記錄：術(shù)后第1天：外觀清潔干燥，末梢血運(yùn)感覺可

術(shù)后第2天：右足切口略紅腫，有少量血性滲出，色暗紅，針眼干燥無滲出，末梢血運(yùn)感覺可術(shù)后

術(shù)后第3天：外觀清潔干燥，末梢血運(yùn)感覺可點(diǎn)評意見：處罰。1.應(yīng)使用1,2代頭孢2.Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)控制在24小時。病歷號

抗菌藥物培訓(xùn)44不合理病歷2患者，男，39歲，住院：9.25-10.2診斷：右手第5掌骨骨折手術(shù)：9.26右手第5掌骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

切口類型：Ⅰ類用藥：頭孢他啶2g術(shù)前30min臨時一次9.26頭孢他啶2gbid長期9.26-9.29血常規(guī)9.259.28兩次均正常9.27病程記錄：術(shù)后第1天：切口腫脹，皮膚紅，可見少量血性滲出

術(shù)后第2天：切口腫脹，皮膚紅，未見明顯滲出

術(shù)后第3天：

同上點(diǎn)評意見：處罰。1.應(yīng)使用1,2代頭孢2.Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)控制在24小時。