射頻導(dǎo)管消融電隔離起搏器治療異位動脈陣發(fā)性心房顫動

射頻導(dǎo)管消融電隔離起搏器治療異位動脈陣發(fā)性心房顫動

陣發(fā)性心室振動（pmf）通常由局部電活動異常引起。局部異常脈沖主要發(fā)生在肺靜脈，一些來自其他部位。茲對上腔靜脈(SVC)起源的異位沖動誘發(fā)PAF患者的心電圖以及心內(nèi)電生理特點進(jìn)行分析,總結(jié)射頻導(dǎo)管消融電隔離上腔靜脈治療PAF的經(jīng)驗。房性早博極醫(yī)期房顫案在連續(xù)收治的130例射頻導(dǎo)管消融電隔離心臟大靜脈治療PAF病人中,11例(8.5%)患者的PAF由SVC起源的異位沖動所誘發(fā),平均年齡41～63(55±7)歲,男性6例,女性5例。其中2名患者因合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征、慢-快綜合征,伴有暈厥和黑矇而植入雙腔起搏器。所有患者除有PAF外,均有頻發(fā)房性早搏(房早)、房性心動過速(房速)或心房撲動(房撲)等心律失常病史2～17(7±6)年,動態(tài)心電圖可見“P在T上”(“P-on-T”)房早誘發(fā)房顫。房顫發(fā)作頻繁,癥狀明顯且藥物治療無效,臨床上除4例患者有高血壓外,其余患者未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病。術(shù)前行經(jīng)食管超聲心動圖檢查排除心房血栓的可能,有高血壓的患者術(shù)前應(yīng)用華法林抗凝治療4周,所有患者術(shù)后華法林抗凝治療4～6周。房早、短陣房速、房顫和異丙腎上腺素常規(guī)放置冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管,房間隔穿刺后行相關(guān)靜脈逆行造影,應(yīng)用消融與環(huán)狀標(biāo)測電極導(dǎo)管(Lasso導(dǎo)管)標(biāo)測各肺靜脈、SVC和左、右心房,以確定異位沖動的起源點。9名患者在自然狀態(tài)下發(fā)生頻發(fā)房早和短陣房速、房顫等,2名患者需要靜脈應(yīng)用異丙腎上腺素誘發(fā)。靶靜脈確定后,環(huán)狀標(biāo)測導(dǎo)管置于該靜脈口部并與靜脈口平面平行,在環(huán)狀導(dǎo)管近端以靜脈電位最早激動點或極性轉(zhuǎn)換處為靶點進(jìn)行消融。一個節(jié)段消融后,再標(biāo)測新的最早激動點。有效放電過程中可見靜脈電位激動順序發(fā)生變化,電位幅度變小、延遲或消失。房顫反復(fù)發(fā)作不易終止者,則在房顫下進(jìn)行消融,消融部位為環(huán)狀標(biāo)測電極導(dǎo)管上靜脈電位最明顯、頻率快而亂處。預(yù)設(shè)溫度50℃,功率30W,每點消融45s。到合性患者的傳導(dǎo)阻滯消融終點為心房與靜脈電活動分離,即心房到靜脈和靜脈到心房的傳導(dǎo)均發(fā)生阻滯。術(shù)后停用除β受體阻滯劑以外的所有抗心律失常藥物進(jìn)行隨訪,無陣發(fā)性心悸等心律失常的癥狀,且多次復(fù)查動態(tài)心電圖無PAF的證據(jù)為手術(shù)成功。svc電隔離的診斷與鑒別診斷在房早和規(guī)律的房性快速心律失常,如房速和房撲時,12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)及動態(tài)心電圖示P′波在Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)直立,且振幅高于竇性P波;P′波在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置;aVL和V1導(dǎo)聯(lián)的異位P′波與竇性P波相比,正向波幅度降低、負(fù)向波更明顯。所有患者SVC內(nèi)均有電活動,竇性心律時SVC電位與高位右心房同時激動或落后于后者。在房早、房速、房撲和房顫時,根據(jù)以下心臟電生理特征確定房顫由起源于SVC的異位沖動誘發(fā):(1)所有患者在房早時,均可見SVC電位躍至右心房電位之前,早于體表P′波和心房其他部位的電活動,有時可見房顫被該房早誘發(fā)(圖1);(2)在規(guī)律的房性心律失常,如房速和房撲時,SVC電位與心房呈1∶1關(guān)系,但SVC電位明顯較體表P′波提前,且早于左、右心房任何部位的電活動(例1、3、4、6、7、10、11);(3)心房內(nèi)為相對規(guī)律的房性心律失常時,SVC內(nèi)紊亂或規(guī)律的電活動頻率快于心房(例1、4、5、6、7,圖2)。病例8在4支肺靜脈成功電隔離后出現(xiàn)頻發(fā)房早,心內(nèi)標(biāo)測發(fā)現(xiàn)此早搏起源于SVC,再次行SVC電隔離后房早消失。其他患者在確定SVC為靶靜脈后,只對SVC進(jìn)行了射頻消融靜脈電隔離。平均每支靜脈進(jìn)行1～3個節(jié)段的消融可以達(dá)到成功SVC電隔離,消融長度占SVC周徑的15%～60%。在成功SVC電隔離后,所有患者均可見與心房電活動相關(guān)的SVC電位消失,即心房向SVC傳導(dǎo)阻滯(圖1)。成功電隔離后即刻,4名患者可見SVC內(nèi)仍有紊亂或規(guī)律的快速電活動,但心房內(nèi)已為穩(wěn)定的竇性心律(例1、5、6、11,圖3、4),繼續(xù)觀察時SVC內(nèi)電活動逐漸減慢和消失;6名患者SVC內(nèi)有自發(fā)慢頻率的規(guī)律電活動(例1、2、3、5、6、9),但與心房內(nèi)電活動分離,其中1名患者SVC內(nèi)可見2種節(jié)律的自發(fā)電活動(例5,圖5)。對于SVC內(nèi)無自發(fā)電活動的患者,在行SVC內(nèi)起搏時,可見SVC到右心房傳導(dǎo)阻滯(圖6)。隨訪3～24個月,2例患者PAF復(fù)發(fā)(例2、10),復(fù)發(fā)時間分別為術(shù)后90d和3d。電生理檢查示SVC與心房之間部分電傳導(dǎo)恢復(fù),再次行SVC電隔離后,例2患者仍有房速和房顫發(fā)作,標(biāo)測發(fā)現(xiàn)左下和右上肺靜脈為可能的靶靜脈。行左下肺靜脈隔離時,可能由于疼痛患者出現(xiàn)嚴(yán)重的迷走神經(jīng)反射,表現(xiàn)為心率慢、低血壓和心臟搏動減弱,而終止手術(shù)。7d后進(jìn)行第3次手術(shù),成功隔離左下和右上肺靜脈,為了減少術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的可能,也同時隔離了左上肺靜脈。2例復(fù)發(fā)患者術(shù)后再隨訪6和3個月無PAF的癥狀和證據(jù)。城市房顫原因分析肺靜脈起源的異位沖動在房顫尤其是PAF的發(fā)生中起著重要作用,針對觸發(fā)病灶的消融使至少70%接受消融的PAF患者獲得令人滿意的療效,而對于SVC在PAF發(fā)生中的作用研究較少。Shah等對200例PAF患者的消融治療,沒有發(fā)現(xiàn)SVC起源。而Tsai等射頻消融了130例PAF患者,發(fā)現(xiàn)8例為SVC起源。本組發(fā)現(xiàn)11例SVC起源的PAF,占該系例患者130例中的8.5%。SVC起源異位沖動誘發(fā)房顫的發(fā)生率在歐美和亞裔人群中是否不同,還有待于進(jìn)一步的研究。SVC起源異位沖動的機制仍不明確,有學(xué)者認(rèn)為SVC近心房端同肺靜脈一樣,都有延續(xù)的心房肌纏繞。SVC起源于胚胎時期的靜脈竇(右竇角),由于此部位與竇房結(jié)前體相近,可能存在異常自律性的心肌組織。目前所觀察到的SVC起源PAF病人特點,也證實SVC有異常自律性,即這些患者常伴有頻發(fā)房早和房速,在成功SVC電隔離后靜脈內(nèi)仍有頻率不等的自發(fā)電活動。起源于SVC的房早和房速體表心電圖P′波有一定特征,由于起搏位點較高,其除極向量方向與竇性心律相近,P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)高大直立、aVR導(dǎo)聯(lián)深倒,在aVL和V1導(dǎo)聯(lián)低平或雙向。心律失常時,由于P′波常受到較快心率以及T波的干擾,而且右上肺靜脈與SVC解剖位置相近,兩個部位起源的異位P′波不易鑒別,故最終仍需要心內(nèi)電生理檢查確定異位沖動的起源。在消融肺靜脈治療房顫之初,是針對肺靜脈內(nèi)的異位沖動實施點消融。點消融由于復(fù)發(fā)率和肺靜脈狹窄的發(fā)生率高,目前已經(jīng)被肺靜脈電隔離所取代。對SVC消融的經(jīng)驗較少,雖然有研究表明對此類患者應(yīng)用點消融治療可行,參照肺靜脈消融的經(jīng)驗,對患者均實行了SVC電隔離,即在心房向SVC傳導(dǎo)的最早激動部位、于SVC口部進(jìn)行逐點節(jié)段消融。本組結(jié)果提示,SVC電隔離治療PAF與肺靜脈電隔離一樣安全有效,而且成功SVC電隔離一般不需要環(huán)形消融。SVC電隔離后PAF的復(fù)發(fā)原因,首先是靜脈與心房之間電傳導(dǎo)部分恢復(fù),但有時其他靜脈也可成為房顫的潛在誘發(fā)灶。Haissaguerre等發(fā)現(xiàn)約三分之二的PAF患者由多個異位沖動灶引起。Oral等報道利用節(jié)段性消融方法,不拘泥于只對靶肺靜脈的隔離,對多支肺靜脈進(jìn)行經(jīng)驗性電隔離,可明顯降低復(fù)發(fā)率。在應(yīng)用消融技術(shù)治療PAF時,確定誘發(fā)房顫的靶靜脈非常重要,因為根據(jù)經(jīng)驗只對異位沖動灶的常見部位肺靜脈進(jìn)行隔離,可能會漏掉起源于SVC等非常見部位的異位沖動灶。對于異位P′波有上述體表心電圖特點的患者,尤其應(yīng)注意排除起源于上腔靜脈異位沖動誘發(fā)房顫的可能。同時,在合理控制操作時間和并發(fā)癥的情況下,除對靶靜脈進(jìn)行隔離外,為了減少復(fù)發(fā),還應(yīng)對異位沖動灶的常見部位肺靜脈進(jìn)行經(jīng)驗性隔離。但對于SVC為靶靜脈的PAF患者,是否均需要隔離所有肺靜脈