環(huán)肺靜脈隔離術(shù)后復(fù)發(fā)心房房速的射頻消融策略選擇

環(huán)肺靜脈隔離術(shù)后復(fù)發(fā)心房房速的射頻消融策略選擇

肺靜脈壓縮術(shù)（cpvi）用于心房（所謂的室震），其成功率為80%。但是,患者術(shù)后仍易復(fù)發(fā)房性心動(dòng)過速(簡(jiǎn)稱房速)。由于其傳導(dǎo)機(jī)制不同,發(fā)生部位的多變,給再次射頻消融增加了難度。筆者采用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(Carto-XP,BiosenseWebster)與傳統(tǒng)心內(nèi)電生理檢測(cè)技術(shù)相結(jié)合的方法以明確CPVI術(shù)后復(fù)發(fā)的房速機(jī)制,并選擇相應(yīng)的消融方式行消融治療,旨在評(píng)價(jià)CPVI并提高房顫消融的成功率。1數(shù)據(jù)和方法1.1患者基本資料2006年1月至2006年6月,對(duì)18例房顫(陣發(fā)性房顫7例,慢性房顫11例)CPVI術(shù)后復(fù)發(fā)左房房速患者行消融治療,其中男16例,女2例,年齡61.4±6.5(50～70)歲,房顫病史63.7±50.6(2～156)個(gè)月,左房直徑44.6±7.5(30～56)mm,14例合并高血壓,2例合并擴(kuò)張型心肌病,口服抗心律失常藥物1.7±0.8(1～3)種無效。所有患者均已經(jīng)接受了一次以上的雙環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管(Lasso,BiosenseWebster)在Carto指導(dǎo)下CPVI。術(shù)后10.7±6.8(2～21)天復(fù)發(fā)房速,心動(dòng)周期300.0±37.4(250～370)ms。所有患者體表心電圖示Ⅰ、V1導(dǎo)聯(lián)P波正向或雙向。1.2lasso-pv-ro合電極的開孔與關(guān)閉在簽署知情同意書后,持續(xù)給予異丙酚全身麻醉。經(jīng)左鎖骨下靜脈置一根7-F的多極導(dǎo)管(BiosenseWebster)于冠狀靜脈竇(CS);根據(jù)需要另一根多級(jí)導(dǎo)管經(jīng)右股靜脈置于His束或高位右房(HRA)。兩根8-F鞘(SL1,St.JudeMedical)依改良Brockenbrough法穿房間膈后置入左房。靜脈給予肝素維持凝血酶原時(shí)間在250～300s(每隔30min測(cè)一次活性凝固時(shí)間)。另外,持續(xù)經(jīng)鞘管肝素化抗凝,流量10ml/h。標(biāo)測(cè)和消融:肺靜脈(PV)造影后,根據(jù)需要分別置二根Lasso電極于同側(cè)上、下PV或者置一根Lasso電極于共干的PV口部,標(biāo)測(cè)是否有PV電活動(dòng)。另外,將一根3.5mm(ThermoCoolNavi-Star,BiosenseWebster)的消融導(dǎo)管按前述的方法,在自發(fā)持續(xù)/誘發(fā)穩(wěn)定房速時(shí),用Carto行激動(dòng)標(biāo)測(cè)。最早到最遲的激動(dòng)過程標(biāo)示為由深紅色到紫紅色。對(duì)于局灶機(jī)制的房速,在最早激動(dòng)區(qū),在原來CPVI徑線上仔細(xì)尋找最早激動(dòng)點(diǎn)并予消融;對(duì)于折返機(jī)制的房速,經(jīng)拖帶確定折返路徑,并在關(guān)鍵解剖峽部作線性消融以阻斷傳導(dǎo)。如發(fā)現(xiàn)有恢復(fù)的PV電位,則直接將消融導(dǎo)管置于Lasso顯示的最早PV點(diǎn)位附近,并仔細(xì)標(biāo)測(cè)原消融經(jīng)線上恢復(fù)傳導(dǎo)的裂隙(Gap),在該處消融;如消融時(shí)PV電活動(dòng)順序出現(xiàn)改變,消融導(dǎo)管將移到新的裂隙處繼續(xù)消融;如PV完全被隔離后房速持續(xù)或轉(zhuǎn)為另一種房速,則繼續(xù)標(biāo)測(cè)消融。消融設(shè)定溫度45°C,能量≤40W,灌注量17ml/min。消融終點(diǎn)為①所有PV電位消失;②關(guān)鍵峽部完全阻斷;③房速不能誘發(fā)。1.3國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比例消融術(shù)后,患者靜脈肝素維持3天,爾后常規(guī)口服華法令3個(gè)月,維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在1.8～2.5之間。繼續(xù)給予抗心律失常藥治療1個(gè)月,隨后停藥觀察。術(shù)后1,3,6,12個(gè)月時(shí)復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24h動(dòng)態(tài)心電圖。2pv直徑lspv穿房間隔后,選擇性PV造影示:右上PV(RSPV)直徑17.7±4.3(12.2～23.5)mm,右下PV(RIPV)直徑19.3±4.5(12.1～25.4)mm,左上PV(LSPV)直徑16.4±2.8(12.6～20.0)mm,左下PV(LIPV)直徑17.6±2.9(13.7～20.9)mm,5例左共干PV(LCPV)直徑31.1±5.7(26.4～39.1)mm。Lasso電極記錄:13例(72.7%)在至少一個(gè)PV發(fā)現(xiàn)電位。2.1pv電位恢復(fù)Carto激動(dòng)標(biāo)測(cè)圖(圖1)顯示,最早的激動(dòng)區(qū)(深紅色)靠近PV/PV前庭部分,以此為中心放射狀傳遞至對(duì)側(cè)心房的最遠(yuǎn)端,即最晚的激動(dòng)區(qū)(紫色),且激動(dòng)時(shí)間約為房速周期的一半。提示為局灶性的房速,共6例(占33.3%)。同時(shí)6例均記錄到恢復(fù)的PV電位。從PV內(nèi)Lasso電極/消融導(dǎo)管起搏,可以奪獲心房(圖2)。在原消融徑線上仔細(xì)標(biāo)測(cè)尋找Gap。在Gap處放電后房速終止(圖3A),PV電位同時(shí)消失的有4例(即該側(cè)PV僅有1個(gè)Gap),其余2例PV電位仍存在(圖3B)。在竇性心律(SR)下,再重新標(biāo)測(cè)找到新的Gap消融,PV電位隨之消失(即該側(cè)PV上有2個(gè)Gap)。沒有發(fā)現(xiàn)非PV起源的孤立的左房局灶性房速。2.2拖帶明確和術(shù)后恢復(fù)Carto激動(dòng)標(biāo)測(cè)圖示最早的激動(dòng)區(qū)(深紅色),其一側(cè)激動(dòng)傳遞有序,直至最晚的激動(dòng)區(qū)(紫色或深藍(lán)色),幾乎成環(huán)狀首尾相接,且激動(dòng)時(shí)間約為房速周期80%。提示為折返性的房速,共12例(占66.7%)。其中5例經(jīng)CS起搏拖帶證實(shí)為圍繞二尖瓣環(huán)(MA)折返的左房房撲,且沒有發(fā)現(xiàn)恢復(fù)的PV電位。遂在其關(guān)鍵峽部:左PV(LPVs)和MA上緣之間作線性消融,成功終止房速。另外6例,Lasso記錄到PV電位,經(jīng)消融電極起搏拖帶明確其中4例為圍繞左房后壁,2例為圍繞右PV(RPVs)的折返性房速。先阻斷Gap,再在LA后壁作線性消融,成功終止房速并且PV電位消失。發(fā)現(xiàn)一例比較特殊的折返性房速,該房速周期為370ms(圖4A),Carto激動(dòng)標(biāo)測(cè)顯示(圖4B):LPVs下后壁有最早激動(dòng)區(qū),在LPVs上前壁有最遲激動(dòng)區(qū),激動(dòng)周期為317ms,略短于房速周期。Lasso在LPVs內(nèi)記錄到PV電位,且房速時(shí)前壁上、下PV之間有最早的PV電位(圖5)。嘗試前壁上、下PV之間(圖6),LA后壁(圖7A)起搏(周長(zhǎng)350ms)均能拖帶成功。證明該種房速是LPVs和LA共同參與的折返。在Carto最早激動(dòng)區(qū)即LPVs后壁起搏,能出現(xiàn)和房速體表一致ECG形態(tài),考慮為折返的出口(圖6B)。在此消融可見房速周期延長(zhǎng)(從370ms到478ms),最后房速終止(圖7A)。SR時(shí),仍有PV電位,且傳遞順序和房速時(shí)一致,上、下PV之間的傳遞亦保持不變。再次證實(shí),消融部位是折返慢通道的出口。按前述方法找到另一Gap即入口消融,LPVs的電位消失(圖7B)。全部18例復(fù)發(fā)房速消融手術(shù)的時(shí)間為168.8±70.5(90～290)min,X線透視時(shí)間為23.0±14.1(11.5～67.6)min。術(shù)后30min沒有房速恢復(fù),各種刺激均不能誘發(fā)房速。術(shù)中及術(shù)后沒有PV狹窄和其他相關(guān)并發(fā)癥。隨訪6.2±1.4(4～8)個(gè)月,患者在停用抗心律失常藥物后仍為SR。3房速重建和折返性pv、cg最近Ouyang等報(bào)道對(duì)100例房顫患者(12例為持續(xù)性房顫)行CPVI術(shù)后21例(21%)發(fā)生了房速。這些并發(fā)的房速中,PV電位參與者占絕大多數(shù)。而局灶性房速較少,且起源點(diǎn)源于多部位,有的分布與初次消融術(shù)中見到的房顫關(guān)鍵部位的分布相似。本研究結(jié)果與此基本一致:18例復(fù)發(fā)房速患者中,PV電位參與的有13例(72.2%),局灶房速6例,折返房速12例。本研究中,局灶房速僅限于PV參與的,未發(fā)現(xiàn)左房孤立的局灶性房速。這可能是與初次采用CPVI治療房顫有關(guān)。CPVI強(qiáng)調(diào)的終點(diǎn)是PV消失或分離。即便PV內(nèi)出現(xiàn)心動(dòng)過速只要保證大環(huán)連續(xù)的透壁的損傷,PV與LA之間雙相阻滯即可,不會(huì)對(duì)LA造成過多損害,這樣孤立的LA觸發(fā)灶就不會(huì)增多,減少了LA局灶房速的發(fā)生率。折返性房速與新出現(xiàn)的左房異位興奮點(diǎn)有關(guān),尤其慢性房顫患者LA容積擴(kuò)大,纖維化較多,加之先前消融線造成了新的固定傳導(dǎo)屏障,一旦消融線出現(xiàn)Gap則為形成折返創(chuàng)造了良好的基礎(chǔ),容易產(chǎn)生左房的大折返房速或心房撲動(dòng)。但是,限于初次采用的是CPVI方式,其折返途徑和Gap相對(duì)容易標(biāo)記出來,因此,再次手術(shù)的成功率較高。本研究發(fā)現(xiàn)了一種比較特殊折返機(jī)制的房速(圖8),即PV-LA之間的折返房速。同側(cè)PV有2個(gè)以上的Gap參與折返。即PV內(nèi)或上、下PV間由于初次消融造成慢傳導(dǎo)區(qū)。一旦有恢復(fù)的PV活動(dòng),就會(huì)形成該慢傳導(dǎo)區(qū)依賴的折返。在房速時(shí),可從PV,CS,左房后壁,左心耳后基底部等部位