危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸船中毒死亡的原因分析

危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸船中毒死亡的原因分析

2012年8月1日上午1點(diǎn)，常熟疾病預(yù)防中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)常熟疾病控制中心）收到了市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦公室的電話(huà)。“在海虞市福山金星智能有限公司福塘口的危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸船上，兩船發(fā)生了急性中毒，并被送往市新區(qū)醫(yī)院。一人死亡，另一人在急診室尋求幫助?！彪S即,常熟市疾控中心職業(yè)衛(wèi)生科專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)和醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。船艙內(nèi)誤救經(jīng)在常熟市新區(qū)醫(yī)院住院治療的魏某介紹,8月11日上午6時(shí)許,船主魏某發(fā)現(xiàn)其運(yùn)輸三氯甲烷的船艙泵房有泄漏現(xiàn)象,在佩戴活性炭防毒口罩、穿好防護(hù)衣的情況下,進(jìn)入船艙檢修,在操作過(guò)程中于7時(shí)許昏迷在船艙內(nèi),魏某妻子發(fā)現(xiàn)后大聲呼救,隔壁運(yùn)輸船的涂某聽(tīng)到呼救聲后下到船艙內(nèi)想把魏某救出,但涂某未做任何防護(hù),當(dāng)場(chǎng)昏迷。出了事故后魏某妻子報(bào)警,隨后,常熟市公安消防大隊(duì)到現(xiàn)場(chǎng)組織施救,7時(shí)30分左右將船艙內(nèi)2人拉出,8時(shí)送達(dá)常熟市新區(qū)醫(yī)院搶救。船艙內(nèi)離艙口氣體濃度檢測(cè)事發(fā)的危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸船?？坑诔Ｊ焓泻Ｓ萱?zhèn)福山金星佳業(yè)化工產(chǎn)品有限公司對(duì)面福山塘口。11日下午15點(diǎn)30分,經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn),事發(fā)船艙艙口直徑約1.5m,深約3m,艙內(nèi)空間密閉,與外界空氣基本無(wú)交流,時(shí)有刺鼻的不明氣體飄出。使用氧氣報(bào)警儀檢測(cè)船艙內(nèi)氧含量為18%,使用便攜式紅外光譜氣體分析儀對(duì)船艙內(nèi)不明氣體進(jìn)行定性分析,結(jié)果顯示為三氯甲烷。并對(duì)船艙內(nèi)(離艙口1m)三氯甲烷濃度進(jìn)行定量分析,結(jié)果為580mg/m3。同時(shí)使用PC-A個(gè)體氣體采樣儀對(duì)船艙內(nèi)(離艙口2m)的氣體進(jìn)行采集,采集兩份樣品并送實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),結(jié)果顯示為2366.2mg/m3及3802.8mg/m3。三氯甲烷的國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)為20mg/m3(PC-TWA)。急救前后的臨床表現(xiàn)涂某,男,50歲,8月11日上午8點(diǎn)送至常熟市新區(qū)醫(yī)院急救,送達(dá)醫(yī)院時(shí)神志不清、呼之不應(yīng)、瞳孔散大、心電圖呈一直線(xiàn),經(jīng)搶救無(wú)效死亡。魏某,男,37歲,8月11日上午8點(diǎn)送至常熟市新區(qū)醫(yī)院急救,送達(dá)醫(yī)院時(shí)短暫意識(shí)喪失,經(jīng)搶救后生命體征平穩(wěn),脫離危險(xiǎn),體溫37℃、血壓120/74mmHg、神志清、兩肺濕羅音、心率82次/min、率齊,現(xiàn)在呼吸科進(jìn)一步住院治療。8月12日上午9:30,其神志清醒,主訴頭暈、乏力、惡心、呼吸不適、胸悶、雙側(cè)頸部疼痛,血清報(bào)告示:肝功能ALT79U/L、AST57U/L略高于正常,PA205mg/L、TBIL24.9μmol/L均正常;腎功能BUN6.4mmol/L、CREA76μmol/L、UA274μmol/L均正常。已于8月13日上午出院。急性經(jīng)口毒性事件三氯甲烷主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),具有麻醉作用?？梢蛭牖蚪?jīng)皮膚吸收引起急性中毒。初期有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、興奮、皮膚濕熱和黏膜刺激癥狀。以后呈現(xiàn)精神紊亂、呼吸表淺、反射消失、昏迷等,重者發(fā)生呼吸麻痹、心室纖維性顫動(dòng)。同時(shí)可伴有肝、腎損害。誤服中毒時(shí),胃有燒灼感,伴惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。以后出現(xiàn)麻醉癥狀。液態(tài)可致皮炎、濕疹,甚至皮膚灼傷。慢性影響:主要引起肝臟損害,并有消化不良、乏力、頭痛、失眠等癥狀,少數(shù)有腎損害及嗜氯仿癖。根據(jù)事發(fā)相關(guān)人員介紹、常熟市疾控中心對(duì)船艙內(nèi)氣體的定性、定量分析以及首診醫(yī)生對(duì)病人癥狀的介紹,病人乏力、惡心,肝功能略高于正常,符合急性輕度中毒性肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn),符合三氯甲烷氣體中毒的臨床表現(xiàn)。因此,該事故初步結(jié)論為:三氯甲烷氣體中毒。船艙泵房泄漏,異常影響三氯甲烷氣體監(jiān)獄安全此次事故的發(fā)生原因疑為:根據(jù)工作場(chǎng)所安全使用化學(xué)品規(guī)定(勞部發(fā)423號(hào))第24條:職工應(yīng)遵守勞動(dòng)安全衛(wèi)生規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,并應(yīng)及時(shí)報(bào)告認(rèn)為可能造成危害和自己無(wú)法處理的情況。魏某在發(fā)現(xiàn)船艙泵房泄漏的情況下,對(duì)可能產(chǎn)生的危險(xiǎn)估計(jì)不足,沒(méi)有及時(shí)向有關(guān)部門(mén)匯報(bào)情況,冒險(xiǎn)操作,導(dǎo)致了此次事件的發(fā)生。船艙泵房?jī)?nèi)三氯甲烷泄漏,泵房?jī)?nèi)空氣不流通,空氣中三氯甲烷濃度相當(dāng)高,長(zhǎng)時(shí)間的停留使活性炭防毒面具吸附三氯甲烷的能力趨于飽和,相當(dāng)一部分三氯甲烷進(jìn)入呼吸系統(tǒng),三氯甲烷作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),具有麻醉作用,因此魏某當(dāng)場(chǎng)昏迷。船員違反操作規(guī)程,安全防護(hù)意識(shí)不強(qiáng),在未進(jìn)行強(qiáng)制性通風(fēng)的情況下,冒險(xiǎn)進(jìn)入船艙內(nèi)作業(yè),直接導(dǎo)致三氯甲烷氣體中毒事故的發(fā)生。救援的1名船員未佩戴防毒面具強(qiáng)行下艙救人,結(jié)果也導(dǎo)致中毒倒下。加強(qiáng)對(duì)作業(yè)場(chǎng)所安全的認(rèn)識(shí),并注意使用危險(xiǎn)物質(zhì)進(jìn)行危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存、運(yùn)輸和生產(chǎn)的場(chǎng)所,應(yīng)配備有必要的泄漏應(yīng)急處理設(shè)備,應(yīng)急通風(fēng)設(shè)備,個(gè)人防護(hù)用品。進(jìn)入可能存在化學(xué)有害物質(zhì)的作業(yè)場(chǎng)所前,特別是相對(duì)密閉的場(chǎng)所,應(yīng)先進(jìn)行強(qiáng)制性通風(fēng),確認(rèn)作業(yè)場(chǎng)所安全或不存在有毒有害氣體時(shí)方可進(jìn)入作業(yè)。在不確定作業(yè)場(chǎng)所安全與否的情況下,應(yīng)戴自給正壓式呼吸器,戴化學(xué)安全防護(hù)眼鏡,穿防毒物滲透工作服,戴防化學(xué)品手套的情況下方可作業(yè)。如進(jìn)入可能含有危險(xiǎn)化學(xué)品的密閉空間作業(yè)時(shí),可在身上系一根救援繩,為此可以在發(fā)生突發(fā)事件時(shí)進(jìn)行救援。事故發(fā)生后,下艙救人的人員竟然都不佩戴防毒面具,結(jié)果中