醫(yī)療質(zhì)量和安全核心制度病歷書(shū)寫(xiě)制度

醫(yī)療質(zhì)量和安全核心制度:病歷書(shū)寫(xiě)制度醫(yī)療質(zhì)量和安全核心制度:病歷書(shū)寫(xiě)制度

一一律用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)，門(mén)急診病例或需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)黑或黑油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡清晰端正，內(nèi)容精確完整，文字簡(jiǎn)練，不得隨便涂改、刪改、倒填、剪貼等。

二病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽全名。

三病歷一律用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)書(shū)寫(xiě)，疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)必需使用通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱(chēng)等，可以使用外文。

四病歷中術(shù)前談話、重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證明書(shū)簽字，必需由本院醫(yī)師擔(dān)當(dāng)。

五、病歷具有法律效力，書(shū)寫(xiě)中如消失錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩蓋或取出原字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清晰可辨，以示負(fù)責(zé)。

六、入院記錄、再入院記錄、屢次入院記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。

七、首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，必需由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。其內(nèi)容包括病史特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療規(guī)劃。

八、病程記錄應(yīng)具體記載患者全部診治過(guò)程，應(yīng)記錄患者在診治過(guò)程中病情進(jìn)展或變化(主要診斷和體征)的分析、推斷、處理措施及治療效果，同時(shí)應(yīng)有將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等照實(shí)告知患者的記錄及患者家屬對(duì)診治工作的意見(jiàn)。

九、危重病人隨時(shí)記錄，一般病人每日或隔日記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病人每三日記錄一次或每周記錄兩次，凡下病危通知的病人每日均應(yīng)記錄

十、階段小結(jié)：①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周完成;②以后每個(gè)月寫(xiě)1次階段小結(jié)。

十一、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫(xiě)“轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)”，轉(zhuǎn)入科室寫(xiě)“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時(shí)要寫(xiě)“交班記錄”，接班醫(yī)師寫(xiě)“接班記錄”。

十二、死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、入院診斷、入院時(shí)病情簡(jiǎn)介、診治經(jīng)過(guò)、搶救經(jīng)過(guò)、死亡緣由、死亡時(shí)間(詳細(xì)到分鐘)。

十三、死亡爭(zhēng)論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，應(yīng)由科主任或副主任以上醫(yī)師主持下進(jìn)展，死亡爭(zhēng)論綜合意見(jiàn)記入病歷中。