肱骨近端鎖定鋼板微創(chuàng)手術(shù)治療老年肱骨近端骨折

肱骨近端鎖定鋼板微創(chuàng)手術(shù)治療老年肱骨近端骨折

外側(cè)外側(cè)骨折是指肩關(guān)節(jié)周圍的干骨折，通常伴有心腦血管等疾病和骨質(zhì)疏松癥。傳統(tǒng)手術(shù)的治療損傷大,手術(shù)并發(fā)癥多,內(nèi)固定不牢靠致術(shù)后骨折肢體不能早期活動(dòng),手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大。肱骨近端鎖定鋼板微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定治療老年性肱骨近端骨折,由于鎖定鋼板的特殊結(jié)構(gòu)固定骨折斷穩(wěn)定,能更好地恢復(fù)患肢功能,手術(shù)創(chuàng)傷小,減少了并發(fā)癥,保證了治療效果。為探討采用肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)微創(chuàng)手術(shù)治療老年肱骨近端骨折的療效,該院自2008年1月—2012年7月肱骨近端鎖定鋼板微創(chuàng)手術(shù)治療老年肱骨近端骨折25例,獲得良好的臨床一定療效,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1患者的骨折特征分析該組共25例,其中男10例,女15例,年齡63~88歲,平均72.3歲。合并心血管系統(tǒng)疾病19例,腦血管疾病12例,呼吸系統(tǒng)疾病9例,糖尿病11例。25例患者均有不同程度骨質(zhì)疏松,Singh分級(jí)評(píng)定骨質(zhì)量均為5級(jí)以下。致傷原因?yàn)閴嫶?例,摔傷13例,車禍傷3例。按照NEER分類,二部分骨折為10例,三部分骨折為15例。該組均為新鮮骨折,病理性骨折經(jīng)X線檢查排除病理性骨折。住院治療內(nèi)科疾病,到達(dá)能接受麻醉的狀態(tài)入院后3~7d內(nèi)行手術(shù)治療。1.2鋼板與肱骨提取臂叢或全身麻醉,采用仰臥位,將肩部墊高。常規(guī)消毒鋪巾,在肩峰下2cm作一個(gè)約3cm橫行切口,切開皮膚皮下,沿三角肌走形劈開三角肌,顯露大結(jié)節(jié),將肩關(guān)節(jié)外展前屈位牽引,推壓骨折塊使骨折初步復(fù)位。選擇長(zhǎng)短合適的LPHP,LPHP近端與大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)平齊,LPHP遠(yuǎn)端在骨膜外沿肱骨大結(jié)節(jié)嵴外側(cè)向遠(yuǎn)端插入,使大結(jié)節(jié)和肱骨外側(cè)面在一個(gè)平面。在LPHP遠(yuǎn)端皮膚做3cm左右的縱行切口以顯鋼板的遠(yuǎn)端。對(duì)于骨折進(jìn)一步復(fù)位,鋼板與肱骨及大結(jié)節(jié)臨時(shí)用2枚克氏針固定鋼板與肱骨及大結(jié)節(jié)。C形臂透視證實(shí)骨折端對(duì)位對(duì)線和接骨板貼附經(jīng)C形臂透視證實(shí)良好。在骨折的近端向肱骨頭內(nèi)打入鎖定螺釘,遠(yuǎn)端先用1枚皮質(zhì)骨螺釘固定將鋼板與肱骨干固定,使保證肱骨與鋼板更好的貼附和復(fù)位骨折復(fù)位,鎖定螺釘在接骨板遠(yuǎn)端再擰入鎖定螺釘。C形臂透視再次證實(shí)骨折復(fù)位、內(nèi)固定情況和肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度。對(duì)于有肩袖損傷病例,進(jìn)行縫合修補(bǔ)和固定。常規(guī)放置傷口引流管1根,縫合傷口。術(shù)后常規(guī)使用抗生素和抗骨質(zhì)疏松藥物,患肢屈肘90°位懸吊固定,術(shù)后2~3d開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng),逐步加強(qiáng),2周后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)正常范圍內(nèi)的活動(dòng)。1.3功能使用情況及解剖復(fù)位情況采用NEER評(píng)分,該評(píng)分標(biāo)總分為100分。疼痛占35分,功能使用情況占30分,活動(dòng)范圍占25分,解剖復(fù)位占10分。90~100分為優(yōu),80~89分為良,70~79為分可,<70分為差。2骨折復(fù)位對(duì)線解決指標(biāo)該組25例手術(shù)出血平均約230mL,傷口一期愈合。25例隨訪時(shí)間6~12月,平均10月。X線復(fù)查25例患者骨折對(duì)位對(duì)線和愈合好,無(wú)退釘、鋼板松動(dòng)及斷裂現(xiàn)象出現(xiàn)。參照NEER評(píng)分,該組病例優(yōu)12例,良11例,可2例,優(yōu)良率92%,三角肌肌力5級(jí),沒(méi)有傷口感染和發(fā)生肱骨頭缺血性壞死發(fā)生。3非手術(shù)治療治療肱骨近端骨折占所有骨折的5%~9%,約3/4的骨質(zhì)疏松患者是60歲以上老年人骨質(zhì)疏松患者約占3/4,女性是為男性的3倍?？梢圆捎梅鞘中g(shù)治療無(wú)移位或或部分移位的穩(wěn)定骨折,采用閉合復(fù)位可以采用非手術(shù)治療,明顯移位的不穩(wěn)定骨折采用閉合復(fù)位非常困難,即使復(fù)位也很難使維持穩(wěn)定維持,應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療這些類型的骨折應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療。目前大多數(shù)的人認(rèn)為老年性肱骨近段骨折應(yīng)用手術(shù)內(nèi)固定治療能獲得良好的臨床效果。手術(shù)內(nèi)固定治療的目的是快速恢復(fù)一個(gè)活動(dòng)范圍正常無(wú)痛、無(wú)痛活動(dòng)范圍正?；蚪咏５年P(guān)節(jié)。3.1治療老年肱骨近端骨折的hp內(nèi)固定技術(shù)目前LPHP在臨床上應(yīng)用,基本上取代了上述的傳統(tǒng)鋼板。LPHP具有肱骨近端的解剖設(shè)計(jì)特點(diǎn),LPHP近端多枚螺釘孔位置和成角鎖定設(shè)計(jì)特殊設(shè)定,使得螺釘固定變得更加靈活,鎖定成角穩(wěn)定性,使鋼板和螺釘鎖定形成整體,避免了螺釘松動(dòng)及骨折復(fù)位的丟失。LPHP有縫合孔設(shè)計(jì),同時(shí)可對(duì)大、小結(jié)骨折移位和肩袖損傷的病例進(jìn)行縫合固定。LPHP固定牢靠,能夠維持骨折復(fù)位的穩(wěn)定,對(duì)于肱骨近端的松質(zhì)骨也達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定效果,特別是老年骨質(zhì)疏松患者。LPHP內(nèi)固定系統(tǒng)在力學(xué)穩(wěn)定性上明顯優(yōu)于普通接骨板,已成為老年肱骨近端骨折治療的首選。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)(MinimallyInvasivePercutaneousPlateOsteosynthesis,MIPPO)技術(shù)是手術(shù)只暴露處于骨折部位,無(wú)需暴露與剝離骨折周圍的軟組織及骨膜無(wú)需暴露與剝離,盡可能使減少骨折局部血液循環(huán)破壞減少,間接復(fù)位技術(shù)以糾正軸線角度恢復(fù)肢體長(zhǎng)度、恢復(fù)肢體長(zhǎng)度糾正軸線角度及旋轉(zhuǎn)畸形為目的,骨折端的固定穩(wěn)定,達(dá)到骨折的功能復(fù)位,能夠早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和骨折愈合。老年病人往往同時(shí)合并多種疾病,對(duì)于麻醉和手術(shù)的耐受能力差。在選擇治療方法時(shí)根據(jù)患者全身狀況、骨折類型等具體情況。Brunner等報(bào)道了多根多向穿針微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺、微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺多根多向穿針并在體外固定,沒(méi)有術(shù)中無(wú)的并發(fā)癥,術(shù)后的肱骨頭缺血壞死等并發(fā)癥低于相比于傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定發(fā)生率低。用在于老年骨質(zhì)疏松患者身上,維持復(fù)位率91%,臨床優(yōu)良率77%。國(guó)內(nèi)劉唐亮等報(bào)道用鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折采用鎖定鋼板治療,主觀滿意率為90%,術(shù)后優(yōu)良率為91%,主觀滿意率為90%,這種方法治療老年肱骨近端骨折伴有骨質(zhì)疏松患者經(jīng)過(guò)這種方法治療,能夠取得獲得滿意的療效。該組25例患者合并各種內(nèi)科疾病和骨質(zhì)疏松癥,沒(méi)有發(fā)生手術(shù)中的并發(fā)癥,成功完成手術(shù),傷口一期愈合。隨訪時(shí)間6~12月,骨折對(duì)位對(duì)線和愈合好,按照NEER評(píng)分優(yōu)良率92%,沒(méi)有傷口感染和肱骨頭缺血性壞死發(fā)生。3.2肱骨近端鎖定鋼板微創(chuàng)入路手術(shù)時(shí)的注意事項(xiàng)傳統(tǒng)常用肱骨近端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定是肩關(guān)節(jié)前側(cè)經(jīng)三角肌胸大肌間溝入路,手術(shù)損傷較大,肱骨近端外側(cè)的顯露和置釘有一定的困難,需要廣泛的軟組織剝離、出血量較多,影響早期功能鍛煉,導(dǎo)致骨折缺血不愈合及術(shù)后僵硬。經(jīng)三角肌入路治療肱骨近端骨折可直接顯露肱骨大小結(jié)節(jié),無(wú)需骨折周圍軟組織的過(guò)度剝離,最大限度減少骨折周圍的血運(yùn)破壞,降低肱骨頭壞死和其他并發(fā)癥的發(fā)生率,達(dá)到了微創(chuàng)的效果。該入路有同時(shí)可以手法復(fù)位移位的大小結(jié)節(jié)的同時(shí),和間接撬撥肱骨頭復(fù)位,利用干骺端韌帶牽拉進(jìn)行復(fù)位。能夠很好地維持骨折對(duì)位和穩(wěn)定性。由于肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,該入路手術(shù)時(shí)注意防止損傷腋神經(jīng)的損傷。要求手術(shù)者對(duì)熟練掌握肩部和腋部的局部解剖關(guān)系熟練掌握,避免損傷血管神經(jīng)的損傷。根據(jù)腋神經(jīng)的走行及其與肱骨的關(guān)系,腋神經(jīng)在三角肌深層緊貼肌肉并不斷發(fā)出分支進(jìn)入肌肉,有筋膜把神經(jīng)與肌肉包繞并且與骨面分隔,在筋膜與骨面之間有疏松的結(jié)締組織,在骨膜外分離隧道,沿隧道順肱骨大結(jié)節(jié)的外側(cè)可順行插入鋼板,不會(huì)損傷腋神經(jīng)。腋神經(jīng)距肱骨最近段距離:男53~76mm,女48~57mm。通過(guò)大量的解剖學(xué)和臨床研究證實(shí)了此微創(chuàng)入路是安全。手術(shù)時(shí)在肩關(guān)節(jié)外側(cè)肩峰下作一橫切口,此切口可在一定程度上限制對(duì)于下方三角肌的縱向劈開長(zhǎng)度有一定的限制作用,一般腋神經(jīng)不會(huì)被傷及腋神經(jīng)。該組采用前外側(cè)經(jīng)三角肌入路,沒(méi)有出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷,三角肌肌力5級(jí)。3部分及4部分肱骨近端骨折伴大、小結(jié)節(jié)骨折。大小結(jié)節(jié)的復(fù)位固定是恢復(fù)肩袖功能的關(guān)鍵,經(jīng)三角肌入路可以良好顯大、小結(jié)節(jié)進(jìn)行內(nèi)固定。該入路并不是所有適合所有的肱骨近端骨折都使用該入路,當(dāng)合并肩關(guān)節(jié)脫位的骨折骨折波及關(guān)節(jié)面及骨折波及關(guān)節(jié)面合并肩關(guān)節(jié)脫位的骨折,該院筆者建議采用胸大肌三角肌間隙手術(shù)入路。盡管LPHP使臨床比較復(fù)雜類型的骨折能夠內(nèi)固定,減少了肩關(guān)節(jié)的置換,但對(duì)于老年人復(fù)雜的肱骨近端骨折,肱骨頭壞死發(fā)生8%~26%,應(yīng)當(dāng)