生命體征評估與護理

生命體征評估與護理一、概念體溫(bodytemperature)又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點:穩(wěn)定;較皮膚溫度高皮膚溫度又稱體表溫度。特點:穩(wěn)定性差;低于體核溫度。二、正常體溫及生理變化1.成人正常體溫。部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3℃-37.2℃97.3-99.0℉肛溫37.5℃36.5℃-37.7℃97.7-99.0℉腋溫36.5℃36.0℃-37.0℃96.8-98.6℉2、生理變化:體溫可隨晝夜、年齡、性別、活動、藥物等出現(xiàn)生理變化，但其變化范圍較小，一般不超過0.5℃-1℃。三、發(fā)熱的臨床分級低熱37.3-38.0℃（99.1-100.4℉）中等熱38.1-39.0℃（100.6-102.2℉）高熱39.1-41.0℃（102.4-105.8℉）超高熱41.0℃以上（105.8℉以上）四、發(fā)熱的過程及表現(xiàn)1、體溫上升期:特點為產(chǎn)熱大于散熱，主要表現(xiàn)皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)。2、高熱持續(xù)期特點為產(chǎn)熱陽散熱在較高水平趨于平衡主要表現(xiàn)面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力。3、退熱期:特點為散熱大于產(chǎn)熱，主要表現(xiàn)為大量出汗、皮膚潮濕。五、常見熱型1、稽留熱:體溫持續(xù)在39～40℃，達數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1℃，見于肺炎球菌性肺炎、傷寒。2、弛張熱:體溫在39℃以上，24小時內(nèi)溫差達1℃以上，體溫最低時仍高于正常水平，常見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病。3、間歇熱:體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一個間歇，又反復發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)，常見于瘧疾。4、不規(guī)則熱:發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時間不定，見于流行性感冒癌性發(fā)熱。六、發(fā)熱患者的護理措施1、降低體溫:可選物理降溫和藥物降溫。降溫后30分鐘測體溫。2、加強病情觀察:包括生命體征;伴隨癥狀:原因及誘因:治療效果;出入量、體重。3、補充營養(yǎng)和水份:給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食多飲水，每日3000ml。4、促進患者舒適休息:高熱者絕對臥床休息:低熱者適當休息。加強口腔護理及皮膚護理，保持口腔及皮膚清潔。5、心理護理:體溫上升期了解心理反應，給予精神安慰。高熱持續(xù)期解除身心不適，滿足合理要求。退熱期清潔衛(wèi)生，補充營養(yǎng)。脈搏的評估與護理一、概念:脈搏:在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏，簡稱脈搏。二、正常脈搏及生理性變化正常的脈率為60～100次/分，脈率和心率一致。脈率受年齡、性別體型、活動、情緒、飲食、藥物等因素的影響在一定范圍內(nèi)波動。三、異常的脈搏1、心動過速:成人脈率＞100次/分。2、心動過緩:成人脈率＜60次/分。3、間隙脈:指在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間隙(代償間隙)。4、脈搏短絀:指單位時間內(nèi)脈率少于心率。5、洪脈:脈搏強而大。6、細脈:脈搏弱而小。7、交替脈:指節(jié)律正常，而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。8、奇脈:指吸氣時脈搏明顯減弱或消失。四、脈搏的測量1、脈搏的測測量部位:身體淺表靠近骨骼的大動脈均可作為測量脈的部位，臨床常用的部位是橈動脈。2、脈搏的測量方法:以食、中、無名指(三指并攏)，指端輕按于橈動脈處，壓力以能清楚觸到脈搏搏動為宜。若發(fā)現(xiàn)脈搏短絀的病應由兩人同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”、“?！笨诹?，測1分鐘。3、注意事項:不可用拇指診脈，以免拇指小動脈搏動與病人脈搏相混淆?；顒踊蚯榫w激動時，應休息20分鐘后再測。呼吸的評估與護理一、概念:呼吸:機體在新陳代謝過程中，需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機體與環(huán)境之間所進行氣體交換過程，稱為呼吸。二、正常呼吸頻率16～18次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力呼吸與脈搏比為1:4。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。三、異常呼吸的評估:1、呼吸過速:呼吸頻率＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢。2、呼吸過緩:呼吸頻率＜12次/分，見于顱內(nèi)壓増高、巴比妥類藥物中毒。3、深度呼吸:又稱庫斯莫氏呼吸，深而規(guī)則的大呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒。4、淺快呼吸:淺表而不規(guī)則，見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者。5潮式呼吸:又稱陳-施呼吸，淺慢一深快一淺慢一暫停，周而復始，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。6、間斷呼吸又稱畢奧氏呼吸，呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)，常在臨終前發(fā)生。7、吸氣性呼吸困難:吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥，常見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫。8、呼氣性呼吸困難:呼氣費力，呼氣時間延長，見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。9、混合性呼吸困難:吸氣、呼氣均感費力，呼氣頻率増加。常見于廣泛性肺部疾病。四、呼吸的測量:護士將手按在病人手腕處，已似診脈狀觀察胸部或腹部起伏的次數(shù)，一吸一呼為一次，測30秒，乘以2。五、注意事項:1.呼吸的速率會受到意識的影響，測量時不必告訴患者。2.危重病人呼吸微弱不易觀察時，用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)，一分鐘后記數(shù)。血壓的評估與護理一、概念血壓:血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓カ(壓強)收縮壓:心室收縮時，動脈血壓上升達到的最高值舒張壓:心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值脈壓:收縮壓與舒張壓之差。平均動脈壓:是指在一個心動周期中，動脈血壓的平均值，約等于舒張壓+1/3脈壓。二、影響血壓的因素:1.每搏輸出量一影響收縮壓2.心率一影響舒張壓3.外周阻力一影響舒張壓4.主動脈和大動脈管壁的彈性5.循環(huán)血量與血管容量三、正常血壓及生理變化1、正常血壓收縮壓90～139mmHg(12～18.5kPa)舒張壓60～89mmHg(8～.8kPa)脈壓30～40mmHg(4～5.3kPa)2、血壓的生理變化:血壓收年齡、性別、晝夜和睡眠、體型、體位身體不同部位、環(huán)境、運動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等因素的影響。四、異常血壓的評估:1、高血壓:指18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張≥90mmHg。2、低血壓:血壓低于90/60mmHg(12.0/8.0kPa)常見于大量失血、休克、急性心力衰竭等。3、脈壓異常:脈壓増大、脈壓減小。五、測量血壓時應注意1、定期檢測校隊血壓計。2、測量前有吸煙、運動、情緒變化等，應休息15到30分鐘后再測。3、袖帶纏繞要松緊適宜:太松使血壓測量值偏高，太緊使血壓測量值偏低。4、對需密切觀察血壓者，應做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。5、發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應重測。6、注意測壓裝置。疼痛的評估與護理一、概念疼痛種不愉快的感覺體驗，伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗。是機體對有害刺激的一種保護性防御反應。二、疼痛評估1.病人是自身疼痛的專家。2.最可靠和有效的疼痛指標是病人的主訴。3.采用有效的評估方法。三、疼痛的評估要點1.部位2.性質(zhì)3.程度4.發(fā)作及持續(xù)時間5.伴隨癥狀6.誘發(fā)因素7.影響因素8.體格檢查四、疼痛的評估要點1.部位：疼痛的部位和病變的部位有密切的關(guān)系，但不一定與該器官的體表投影一致。讓病人在體表上指出疼痛的確切部位，也可使用身體圖表為指導。2.性質(zhì)：脹痛鈍痛(隱痛)刀割樣(刺痛)絞痛抽搐痛燒灼痛麻痛撕裂痛/悶痛或壓榨性疼痛。3.程度：分為輕度、中度、重度和極重度疼痛附：疼痛分級—WHO.對疼痛程度的評估采用評估工具。4.發(fā)作及時間：疼痛發(fā)作急緩；時間:開始的時間、持續(xù)時間、有無規(guī)律性等。五、WHO對疼痛的分級標準WHO將疼痛分為4級0級:無痛。1級(輕度疼痛):平臥時無疼痛，翻身咳嗽時有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響。2級(中度疼痛):靜臥時痛，翻身咳嗽時加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。3級(重度疼痛):靜臥時疼痛刷烈，不能忍受，睡眠嚴重受干擾，需要用鎮(zhèn)靜藥。六、常用的評估工具1.語言評分法2視覺模擬評分法3.數(shù)字評分法4.面部表情疼痛量表5.Prince-Henry評分法七、護理措施1.解除疼痛刺激源：如外傷引起的疼痛，應根據(jù)情況采取止血、包扎、固定等措施;胸腹部手術(shù)后因為咳嗽、深呼吸引起傷口疼痛，應協(xié)助病人按壓傷口后，再鼓勵咳痰和深呼吸。2.藥物止痛藥物：止痛是臨床解除疼痛的主要手段。給藥途徑可有口服、注射、外用、椎管內(nèi)給藥等。止痛藥分為非麻醉性和麻啐性兩大類。非麻啐性止痛藥如阿司匹林、布洛芬、止痛片等，具有解熱止痛功效，用于中等程度的疼痛，如牙痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛、痛經(jīng)等，此類藥大多對胃粘膜有刺激，宜飯后服用。麻醉性止痛藥如嗎啡、度冷丁等，用于難以控制的疼痛，止痛效果好，但有成癮性和呼吸抑制的副作用。3.心理護理(1)尊重并接受病人對疼痛的反應，建立良好的護患關(guān)系。護士不能以自己的體驗來評判病人的感受。(2)解釋疼痛的原因、機理，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮、恐懼等負性情緒，從而綬解疼痛壓力。(3)通過參加有興趣的活動，看報、聽音樂