急性胰腺炎的治療、輔助檢查、護(hù)理

急性胰腺炎的治療、輔助檢查、護(hù)理病例介紹患者，男,60歲,主因腹痛1天,于2023年5月13日由門診收治入院。入院診斷為急性胰腺炎,入院后急查血,血常規(guī):白細(xì)胞11.2×109/L,紅細(xì)胞4.51×1012/L,血紅蛋白136g/L,血小板283×109/L,中性粒細(xì)胞比率84.8%;生化:C反應(yīng)蛋白225.34mg/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶26IU/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶32IU/L,白蛋白40.7g/L,總膽紅素27.9umol/L,直接膽紅素5.5umol/L,尿素氮5.88mmol/L,肌酐59.3umol/L,鉀3.77mmol/L,鈉128mmol/L;總膽固醇17.12mmol/L,甘油三酯18.12mmol/L;降鈣素原0.28ug/L。腹部CT平掃,胰體尾部腫脹、邊緣模糊,周邊脂肪間隙密度增高,較多片絮狀稍高密度影,邊界不清楚,左腎前筋膜明顯增厚,左側(cè)結(jié)腸旁溝內(nèi)可見少量液性密度影,胰腺炎表現(xiàn),重度脂肪肝。給予大量補(bǔ)液、泮托拉唑抑酸、生長(zhǎng)抑素抑酶、頭孢類抗感染,患者腹痛持續(xù)加重,查體出現(xiàn)反跳痛,體溫最高為38.3℃,遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。5月18日腹部增強(qiáng)CT提示:(1)符合胰腺炎影像表現(xiàn),滲出較5月13日增多。(2)重度脂肪肝。(3)右腎小囊腫。(4)腹盆腔積液。(5)兩肺下葉炎癥,左肺下葉膨脹不全可能性大。腹部超聲提示:胰尾部增厚、回聲減低-符合胰腺炎治療后改變,胰尾與胃體間不規(guī)則囊性包塊。更換抗生素方案，給予下空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、吸氧、霧化排痰?；颊卟∏橹饾u好轉(zhuǎn),炎癥指標(biāo)下降,5月30日改抗生素為哌拉西林舒巴坦鈉,并在置空腸營(yíng)養(yǎng)管期間,每日持續(xù)輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，改善腸道功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。1.胰腺炎的概述胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。胰腺有水腫、充血，或出血、壞死。臨床上出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。化驗(yàn)血和尿中淀粉酶含量升高等。2.病因(1)膽道疾病。膽囊炎，膽石癥等等。(2)酗酒和暴飲暴食。(3)十二指腸乳頭部病變。十二指腸潰瘍或炎癥。(4)其他因素：流行性腮腺炎，病毒性肝炎，腹腔手術(shù)，腹部外傷，某些藥物也可引起胰腺炎發(fā)作。3.臨床表現(xiàn)⑴劇烈腹痛：突然發(fā)作，呈刀割樣或絞痛、持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重。常在飽餐或飲酒后發(fā)作。腹痛位置以上腹正中或上腹偏左為多。合并膽道疾病時(shí)疼痛在右上腹為重。多向腰背部放射，以左側(cè)為著。彎腰或起坐前傾時(shí)疼痛可減輕，仰臥時(shí)加重。普通型腹痛3～5天減輕，壞死出血型腹痛延續(xù)較長(zhǎng)，疼痛可彌漫至全腹部。⑵惡心嘔吐：起病初始即有頻繁嘔吐，可吐出膽汁。壞死出血型嘔吐緩解代之以明顯腹脹。⑶發(fā)燒：普通型有中等度發(fā)燒，不伴寒戰(zhàn)，持續(xù)3～5天。壞死出血型發(fā)燒較高，持續(xù)不退，體溫40℃左右。⑷休克：見于壞死出血型，病人出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、腹部和腰部大片淤斑、四肢濕冷、血壓下降、脈搏增快，發(fā)生突然死亡，經(jīng)尸體解剖證實(shí)為急性壞死出血型胰腺炎。4.輔助檢查①白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般為10～20×10/L之間，如感染嚴(yán)重則計(jì)數(shù)偏高，并出現(xiàn)明顯核左移。②血、尿淀粉酶測(cè)定，具有重要的診斷意義。③血清脂肪酶測(cè)定。④血清鈣測(cè)定。⑤血清正鐵蛋白測(cè)定。⑥X線檢查。⑦B超與CT均能顯示胰腺腫大輪廓，滲液的多少與分布，對(duì)假性胰腺囊腫、膿腫也可被顯示。5.治療⑴非手術(shù)治療根據(jù)胰腺炎的分型、分期、和病因選擇治療方法。①禁食、胃腸減壓：可防止嘔吐，減輕腹脹，增加回心血量。②補(bǔ)液、防治休克：靜脈輸液，補(bǔ)充電介質(zhì)，糾正酸中毒，預(yù)防治療低血壓，維持循環(huán)穩(wěn)定，改善為循環(huán)。③鎮(zhèn)痛、解痙：診斷明確后使用。④抑制胰腺分泌：使用抑酸和抑胰酶制劑。⑤營(yíng)養(yǎng)支持：禁食期靠全腸外營(yíng)養(yǎng)。⑥抗生素應(yīng)用：對(duì)重癥胰腺炎，靜脈使用廣譜抗生素。⑦中醫(yī)治療。⑵手術(shù)治療最常用的是壞死組織清除加引流術(shù)。膽源性胰腺炎應(yīng)積極治療原發(fā)病。6.護(hù)理⑴疼痛的護(hù)理：患者入院后持續(xù)腹痛,與急性胰腺炎所致的胰腺及周圍組織水腫有關(guān)。①聽其主訴、評(píng)估患者的疼痛的部位、性質(zhì)及程度。②使用面部表情疼痛量表,每班對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)分.③疼痛劇烈時(shí),遵醫(yī)囑給予解痙止疼藥物對(duì)癥處理。④安慰患者,消除患者的恐懼和焦慮情緒。⑤絕對(duì)臥床,降低機(jī)體代謝率,協(xié)助患者取彎腰、屈膝側(cè)臥位,以減輕疼痛,防止患者墜床,做好護(hù)理措施,保證患者安全。⑵體液不足：與患者嘔吐、禁食水有關(guān)。①觀察并記錄嘔吐物的顏色、性質(zhì)及量。②觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚粘膜溫度及色澤。③早期建立靜脈通路補(bǔ)充液體,及時(shí)糾正酸堿平衡失調(diào)。④準(zhǔn)確記錄患者24h出入量。⑤每日早晚各一次口腔護(hù)理,預(yù)防口腔滋生細(xì)菌。⑶高熱護(hù)理：患者入院初期胰腺炎癥滲出及肺部感染嚴(yán)重,誘發(fā)機(jī)體發(fā)熱。①監(jiān)測(cè)患者的炎性指標(biāo)變化。②評(píng)估用藥后的效果及有無不良反應(yīng)。③評(píng)估患者有無寒戰(zhàn)、大汗等。④每四小時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫一次,必要時(shí)遵醫(yī)囑物理降溫或者應(yīng)用退熱藥物,用藥后30分鐘復(fù)測(cè)體溫。⑤遵醫(yī)囑抽取血培養(yǎng),根據(jù)患者血培養(yǎng)的藥敏結(jié)果適當(dāng)調(diào)整患者的抗生素劑量及類別。⑥患者降溫后大量出汗,及時(shí)更換衣物和床單,以免受涼,增加患者的舒適度。⑷清理呼吸道無效的護(hù)理：患者入院后肺部感染加重,患者自述痰液粘稠不易咳出。①評(píng)估患者痰液的色、性狀及量。②患者有痰液時(shí),及時(shí)叩擊患者背部協(xié)助排痰。③遵醫(yī)囑給予霧化吸入濕化氣道、稀釋痰液。④給予持續(xù)低流量吸氧,并保持輸氧管路通暢。⑤給予患者舒適體位,如抬高床頭、半臥位、高枕臥位,鼓勵(lì)病人咳嗽咳痰,保持呼吸道通暢。⑥密切觀察患者生命體征及甚至變化,患者呼吸平穩(wěn),無低氧血癥。⑸水電解質(zhì)紊亂：患者入院初期根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予患者禁食水,禁食水期間嚴(yán)密觀察水電解質(zhì)的變化:①觀察患者神志變化,有無表情淡漠,全身無力等表現(xiàn)。②定期化驗(yàn)生化,檢測(cè)血清鉀、血清鈉、血清鈣的變化。③K+較低時(shí),遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀。④嚴(yán)格監(jiān)測(cè)出入量,并且記錄尿量的顏色,見尿補(bǔ)鉀。⑹營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,與禁食、炎癥滲出、機(jī)體消耗大有關(guān)。①給予患者空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,保持營(yíng)養(yǎng)液及時(shí)輸入。②患者進(jìn)食后給予高熱量、高蛋白、富含維生素、低脂肪的飲食,指導(dǎo)患者從流食-半流食-糖尿病軟飯的過度,注意少量多餐。⑺恐懼：與疼痛劇烈及病情進(jìn)展急驟有關(guān)①鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,多與患者進(jìn)行溝通,轉(zhuǎn)移患者注意力。②告知患者家屬多與患者溝通,并關(guān)心患者。③舉例告知患者配合治療的重要性,告知治療痊愈并出院的患者的例子。⑻嚴(yán)密觀察患者生命體征變化：患者入院后盡管采取了及時(shí)有力的護(hù)理措施,但病情仍然持續(xù)惡化,腹痛持續(xù)加重,炎癥指標(biāo)持續(xù)升高,胰腺滲出液較前增多,并且出現(xiàn)胸、腹、盆腔積液。針對(duì)這種情況,嚴(yán)密觀察患者生命體征:①每班評(píng)估患者意識(shí)變化。呼吸頻率、節(jié)律,病人呼吸情況,口唇紫紺情況。②24h持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征,班班交接患者生命體征情況及用藥情況。③評(píng)估了解病人用氧后的反應(yīng),保證患者有效吸氧。⑼嚴(yán)密觀察患者血糖變化：患者使用空腸營(yíng)養(yǎng)管輸入營(yíng)養(yǎng)液后血糖不穩(wěn)定。①遵醫(yī)囑每班定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化。②評(píng)估患者有無心慌、大汗等癥狀。③遵醫(yī)囑按時(shí)給予患者注射胰島素。④囑患者及家屬如有低血糖癥狀,及時(shí)呼叫醫(yī)護(hù)人員。⑽空腸營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理：①嚴(yán)密觀察置管長(zhǎng)度,妥善固定,每班交班,做好記錄,防止發(fā)生非計(jì)劃性拔管。②嚴(yán)密觀察置管處鼻翼皮膚情況,防止發(fā)生壓力性損傷。③連續(xù)輸注時(shí)每4小時(shí)沖洗導(dǎo)管一次,或者輸注完畢后沖洗空腸營(yíng)養(yǎng)管。注入藥物時(shí)需完全研磨,注入完畢后立即沖洗。④觀察患者口腔情況,給予3次/日口腔護(hù)理,避免出現(xiàn)口腔感染。⑤關(guān)注患者有無腹瀉、腹脹、嘔吐等癥狀,如有病情變化及時(shí)通知醫(yī)生。7.治療護(hù)理患者在治療過程中每天輸入液體如補(bǔ)充電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)的藥物,增加了靜脈穿刺及血管保護(hù)的難度,因此我們認(rèn)真做好輸液管理:①靜脈選擇:盡量選擇彈性好,較粗直,便于觀察的部位進(jìn)行靜脈穿刺,并采用交替注射法,如左右上肢靜脈交替使用,使損傷的靜脈得以修復(fù)。②血管保護(hù):保證患者靜脈置管通暢固定,嚴(yán)格沖管封管,盡量延長(zhǎng)患者靜脈置管的使用壽命。③藥物作用的觀察及護(hù)理:前期患