內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用

內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用MedicalThoracoscopy胸腔鏡檢查為臨床醫(yī)生提供了直視胸膜腔內(nèi)病變的時(shí)機(jī)，并可能對(duì)病變進(jìn)行診斷和(或)治療，包括內(nèi)科胸腔鏡及外科胸腔鏡。一、內(nèi)科胸腔鏡的開(kāi)展史1910年瑞典一位內(nèi)科醫(yī)生Jacobaeus在局麻下，利用其自行設(shè)計(jì)的套管針及Nitze膀胱鏡對(duì)2例胸腔積液進(jìn)行了檢查，最后診斷為結(jié)核性胸膜炎。以后他繼續(xù)在此領(lǐng)域進(jìn)行研究，并對(duì)40例胸膜粘連患者進(jìn)行了松解術(shù)。20世紀(jì)60年代早期，熟悉胸腔鏡應(yīng)用的歐美內(nèi)科醫(yī)生，開(kāi)始用胸腔鏡診治肺及胸膜疾病，主要用于結(jié)核和胸腔積液的診斷。1973年Ben-Isac等首先采用纖維支氣管鏡代替胸腔鏡對(duì)胸膜疾病作診斷和治療。我國(guó)開(kāi)展胸腔鏡技術(shù)起步較慢,80年代中后期到90年代初，許多中國(guó)醫(yī)生報(bào)道用纖維支氣管鏡或膀胱鏡代替胸腔鏡行胸部疾病的診斷與治療，取得了一定的臨床效果。1992年以后，我國(guó)許多醫(yī)院引進(jìn)了電視胸腔鏡設(shè)備，由于具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，迅速在國(guó)內(nèi)普遍開(kāi)展，應(yīng)用領(lǐng)域和技術(shù)水平逐步接近國(guó)際水平。二、內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別外科胸腔鏡主要是我門(mén)現(xiàn)在看到的電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS)。二者區(qū)別主要有以下幾方面⑴內(nèi)科胸腔鏡由肺科醫(yī)生或呼吸內(nèi)鏡醫(yī)生在內(nèi)鏡室完成，而外科胸腔鏡是由胸外科醫(yī)生在手術(shù)室進(jìn)行;(2)內(nèi)科胸腔鏡采用局部麻醉(或加用靜脈鎮(zhèn)靜)來(lái)完成，患者容易耐受;外科胸腔鏡則需要全身麻醉、雙腔氣管插管來(lái)保證患側(cè)操作;(3)內(nèi)科胸腔鏡很少使用一次性用品，不需全身麻醉，費(fèi)用明顯低于外科胸腔鏡;(4)內(nèi)科胸腔鏡由于視野小，因此主要用于診斷、粘連松解和胸膜固定，而外科胸腔鏡可完成病灶切除和粘連嚴(yán)重的胸膜松解等操作。內(nèi)、外科胸腔鏡各有其不同的優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)證，在此我們主要介紹內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用。三、內(nèi)科胸腔鏡的適應(yīng)證〔一〕胸腔積液1、原因不明的胸腔積液胸腔積液為呼吸科的常見(jiàn)病癥，常用的診斷方法有胸水常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡及胸膜活檢等。但經(jīng)這些方法后大約仍有20%的患者無(wú)法得到肯定的診斷，對(duì)這類(lèi)患者內(nèi)科胸腔鏡檢查有助于診斷。2、癌性胸腔積液癌性胸腔積液是內(nèi)科胸腔鏡的主要診斷和治療適應(yīng)證，其對(duì)任何類(lèi)型的惡性胸腔積液的診斷陽(yáng)性率沒(méi)有明顯差異。轉(zhuǎn)移性惡性胸腔積液，壁層胸膜的盲檢確診率低，大約30%的患者壁層胸膜常常不受累，因此直視下臟層或膈胸膜活檢可能確診。胸膜轉(zhuǎn)移癌鏡下可見(jiàn)臟層及壁層胸膜上大小不等的灰白色菜花狀結(jié)節(jié)，呈孤立或彌漫分布，組織松脆，活檢易出血。胸膜間皮瘤鏡下可見(jiàn)胸膜上大小不等的扁平狀球形結(jié)節(jié)或腫塊，無(wú)蒂質(zhì)韌，色黃白或暗紅，活檢出血少。另外，乳腺癌是引起轉(zhuǎn)移性惡性胸腔積液常見(jiàn)原因，通過(guò)對(duì)胸腔鏡活檢組織進(jìn)行激素受體的檢測(cè)，有助于抗激素治療和預(yù)后的判斷。對(duì)于惡性胸腔積液，可在內(nèi)科胸腔鏡直視下將滑石粉均勻地噴灑在胸膜的各局部而進(jìn)行胸膜固定術(shù)，這是傳統(tǒng)的胸膜固定術(shù)的選擇。這種方法也可有效地治療淋巴瘤所致乳糜胸。3、結(jié)核性胸腔積液鏡下見(jiàn)胸腔內(nèi)常有較多的纖維條索狀粘連帶，胸壁充血、水腫明顯，血管清晰，病灶呈散在或密集分布，結(jié)節(jié)較小，大小較均勻，色灰白或淡黃，鏡下可充分引流胸膜腔液體，松解粘連，從而改善病癥。此外，胸腔鏡活檢組織的結(jié)核培養(yǎng)高陽(yáng)性率為我們提供了進(jìn)行抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)的可能，可能會(huì)對(duì)治療和預(yù)后有一定影響。4、其他原因所致胸腔積液對(duì)于既非腫瘤又非結(jié)核的胸腔積液患者，內(nèi)科胸腔鏡可以提供鏡下的線(xiàn)索來(lái)尋找原因，如類(lèi)風(fēng)濕性胸腔積液、胰腺炎所致胸腔積液、肝硬化性胸腔積液、腹腔積液的蔓延或創(chuàng)傷。這些病因經(jīng)詢(xún)問(wèn)病史、胸腔積液分析和理化檢查，通常可以得到診斷;但對(duì)于不能確診的患者，內(nèi)科胸腔鏡有助于確定診斷。當(dāng)不明胸腔積液是繼發(fā)還是來(lái)源于原發(fā)性肺部疾病時(shí)，如肺纖維化或肺炎，胸腔鏡檢查和活組織檢查可明確診斷。5、特發(fā)性胸膜炎:即使經(jīng)過(guò)全面的胸腔積液檢查和胸腔鏡活檢，仍有局部胸腔積液患者不能明確病因，病理診斷為非特異性胸膜炎。鏡下見(jiàn)胸膜普遍充血、水腫，少見(jiàn)結(jié)節(jié)狀病灶，后期胸膜增厚明顯，質(zhì)硬，呈乳白色發(fā)亮。據(jù)報(bào)道大多數(shù)胸腔鏡病理診斷為非特異性胸膜炎的患者可以找到病因，僅有局部患者無(wú)病因，臨床上稱(chēng)為真正的“特發(fā)性胸膜炎〞，病程呈良性過(guò)程。〔二〕膿胸對(duì)早期膿性〔發(fā)病2周內(nèi)，無(wú)嚴(yán)重胸膜粘連〕，內(nèi)科胸腔鏡可行有效的治療，用活檢鉗夾取纖維樣改變，使胸膜腔由多房變?yōu)橐粋€(gè)腔，有利于成功引流和沖洗，因此，如果適合留置胸腔閉式引流的患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行胸腔鏡檢查，別離粘連帶去除胸腔內(nèi)壞死組織，使膿液引流通暢、膿腔清洗徹底，并且經(jīng)胸腔鏡可取到理想的培養(yǎng)標(biāo)本。對(duì)于嚴(yán)重胸腔粘連和機(jī)化的病變，必需進(jìn)行外科治療?！踩匙园l(fā)性氣胸對(duì)普通引流效果欠佳的自發(fā)性氣胸患者，反復(fù)屢次氣胸或合并液氣胸、血?dú)庑氐幕颊?，需盡快行胸腔鏡檢查，這有助于了解臟層胸膜下肺大泡、支氣管胸膜瘺及肺破裂口的大小，為下一步治療提供依據(jù)。根據(jù)鏡下觀(guān)察，Vanderschueren將氣胸分為以下幾期:？期為鏡下肺正常，無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，此占40%;?期可見(jiàn)肺胸膜粘連，占12%;?期鏡下見(jiàn)胸膜下小的肺大皰，直徑＜2cm，占31%;?期鏡下見(jiàn)大量的肺大皰，直徑＞2cm，占17%。雖然通過(guò)VATS或開(kāi)胸手術(shù)可以發(fā)現(xiàn)明顯病變，但通過(guò)內(nèi)科胸腔鏡也可以發(fā)現(xiàn)一些肺大皰或胸膜瘺。通過(guò)內(nèi)科胸腔鏡可以進(jìn)行肺大皰凝固或滑石粉胸膜固定?；坌啬す潭ㄊ莻鹘y(tǒng)的處理方法，復(fù)發(fā)率低于10%,只有4%-10%的病例需要外科手術(shù)。？期患者存在大量的肺大皰，需行VATS或開(kāi)胸手術(shù)。彌漫性肺疾病彌漫性肺疾病是眾多疾病的一個(gè)泛稱(chēng)，常需病理學(xué)檢查才能確診，較理想的方法是通過(guò)外科胸腔鏡切除局部肺組織送檢，但其創(chuàng)傷大、價(jià)格高，而經(jīng)支氣管或經(jīng)皮肺活檢又因取材少，有時(shí)難明確診斷，可通過(guò)內(nèi)科胸腔鏡觀(guān)察肺組織外表的變化，并有目的地進(jìn)行病變部位的活檢。臨近臟層胸膜的局限性肺病灶、胸壁及膈肌病變這些部位病變多突出至胸膜腔，人工氣胸后經(jīng)胸腔鏡很容易識(shí)別并取到病理組織。四、內(nèi)科胸腔鏡禁忌證內(nèi)科胸腔鏡是一項(xiàng)平安的檢查，胸膜腔閉塞是本項(xiàng)檢查的絕對(duì)禁忌證，主要為一些相對(duì)禁忌證，包括:1、凝血功能障礙或抗凝治療期間患者血小板低于40X109/L者，不宜行胸腔鏡。2、呼吸衰竭患者，人工氣胸后患者的呼吸功能可進(jìn)一步受損，加重呼吸衰竭而危及患者的生命，故不宜行胸腔鏡檢查。但有些患者的呼吸衰竭系因大量胸腔積液引起，抽出更多的胸腔積液，注入較少的氣體，患者的呼吸功能可能較手術(shù)前得到改善，此局部病人可考慮行胸腔鏡手術(shù)。3、心功能不全及嚴(yán)重的心律失常、急性心肌堵塞者。4、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者〔平均肺動(dòng)脈壓大于35mmHg〕。5、持續(xù)的不能控制的咳嗽。6、極度虛弱。五、內(nèi)科胸腔鏡設(shè)備條件主要包括胸壁穿刺套管(trocar)、胸腔鏡、光源和圖像系統(tǒng)、活檢鉗、吸引管、術(shù)后所需胸腔引流物品等，還可配備燒灼棒、激光纖維、穿刺針等。不同地區(qū)根據(jù)條件不同所用胸腔鏡不同，主要有以下3種:(1)普通硬質(zhì)胸腔鏡:它與外科胸腔鏡不同，是將導(dǎo)光束、目鏡及活檢孔道全部集于一根金屬管中，操作時(shí)可直接用硬質(zhì)活檢鉗對(duì)病灶區(qū)域進(jìn)行活檢。其缺乏是操作不靈活、不易變化方向，不能多角度觀(guān)察胸腔內(nèi)改變。(2)支氣管鏡代胸腔鏡:與硬質(zhì)鏡比擬存在一定缺點(diǎn)，如氣管鏡在胸腔內(nèi)定位不易掌握，活組織取材較小。(3)前段可彎曲電子胸腔鏡:是近幾年出現(xiàn)的新型設(shè)備，其硬質(zhì)桿部具有普通硬質(zhì)胸腔鏡的易操作性，而前端可彎曲局部可多方向觀(guān)察胸腔內(nèi)病變。六、內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)操作1、患者的心理準(zhǔn)備:內(nèi)科胸腔鏡多在局麻下進(jìn)行，整個(gè)檢查期間需要患者的密切配合，故患者的心理準(zhǔn)備很重要，這是該檢查能否進(jìn)行的重要因素。術(shù)前醫(yī)生需向患者說(shuō)明此檢查的目的及必要性、手術(shù)如何實(shí)施、手術(shù)過(guò)程中患者可能出現(xiàn)那些不適及如何配合此檢查。2、選擇穿刺點(diǎn):胸腔鏡操作的前提條件是足夠的胸膜腔空間，至少6-10cm，通常對(duì)沒(méi)有粘連的胸腔積液患者容易進(jìn)行操作。如果沒(méi)有足夠的胸腔空間，則需要在胸腔鏡術(shù)前或當(dāng)時(shí)在x線(xiàn)引導(dǎo)下進(jìn)行人工氣胸來(lái)制造一個(gè)平安的穿刺空間，防止損傷肺臟。通常患者取健側(cè)臥位，切口選擇在患側(cè)腋部胸壁4-8肋間，常用6-7肋間。3、局部麻醉:于穿刺點(diǎn)處給予2%利多卡因5-20ml局部麻醉，疼痛明顯者可給予肌內(nèi)注射哌替啶或靜脈給予咪達(dá)唑侖和芬太尼鎮(zhèn)靜，并進(jìn)行心、電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，保持患者自主呼吸良好。4、切口、置入胸腔鏡和觀(guān)察胸膜腔:在穿刺點(diǎn)行9mm切口，鈍性別離皮下至胸膜，置入穿刺套管，將胸腔鏡經(jīng)套管送入胸膜腔，按照內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序觀(guān)察臟層、壁層、隔胸膜和切口周?chē)啬ぁ？梢刹∽兛蛇M(jìn)行活檢，遇到胸腔粘連，可采用電凝或電切進(jìn)行粘連帶的松解，但需注意出血，由于內(nèi)科胸腔鏡不如VATS止血方便可靠，所以別離時(shí)要特別注意，寧慢勿快，比擬粗大的粘連帶和時(shí)間較長(zhǎng)的粘連帶內(nèi)容易有小的血管，可首先用去甲腎上腺素局部噴灑，多點(diǎn)分段電凝，慎用電切。遇到惡性胸腔積液或復(fù)發(fā)性良性積液需行胸膜固定術(shù)，常用3?5g消毒的干滑石粉通過(guò)霧化裝置均勻噴入胸膜腔。對(duì)于氣