醫(yī)院感染完整

醫(yī)院感染醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。廣義地講，醫(yī)院感染的對象包括住院病人、醫(yī)院工作人員、門急診就診病人、探視者和病人家屬等，這些人在醫(yī)院的區(qū)域里獲得感染性疾病均可以稱為醫(yī)院感染，但由于就診病人、探視者和病人家屬在醫(yī)院的時間短暫，獲得感染的因素多而復雜，常難以確定感染是否來自醫(yī)院，故實際上醫(yī)院感染的對象主要是住院病人和醫(yī)院工作人員。疾病簡介自有醫(yī)院以來就存在著醫(yī)院感染問題，但是，從科學上來認識醫(yī)院感染以及減少醫(yī)院感染發(fā)生的必要性，乃是近代科學在發(fā)展過程中逐步認識，逐步深入和解決的。醫(yī)院感染的歷史可概括為三個階段：細菌學時代以前，19世紀以前，人們認為創(chuàng)傷后發(fā)生的化膿性感染是不可避免的，因為當時人們還沒有認識到自然界中的微生物，無法采取預防對策。比如霍姆斯于1843年發(fā)現(xiàn)了產(chǎn)褥熱，當時在歐洲是人所共知的一種及其危險的疾病。醫(yī)院曾因它而被稱為“死亡場所”。細菌學時代以后，19世紀以后，人們逐步認識了微生物，英國外科醫(yī)師利斯特首先闡明了細菌與感染之間的關(guān)系，并提出消毒的概念。法國微生物學家巴斯德在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)了空氣中的微生物，并采用加熱消毒等方法來減少他們的數(shù)量，從而控制感染。不久后產(chǎn)生了無菌技術(shù)，以后又開始了蒸汽消毒器滅菌時代?？股貢r代，1928年，英國弗萊明發(fā)現(xiàn)了青霉素，并于40年代制造成功，從此進入了抗生素時代，青霉素在預防和治療感染上起到了特殊效果，引起了醫(yī)務(wù)人員極大的反響，但同時削弱了醫(yī)院對滅菌技術(shù)的重視。直到70年代，醫(yī)務(wù)人員又把注意力轉(zhuǎn)向無菌技術(shù)上來，并且與抗生素應(yīng)用相結(jié)合，正在有效的解決感染與醫(yī)院感染問題。疾病分類按感染部位分類全身各器官、各部位都可能發(fā)生醫(yī)院感染，可分為呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染、手術(shù)部位醫(yī)院感染、泌尿系統(tǒng)醫(yī)院感染、血液系統(tǒng)醫(yī)院感染、皮膚軟組織醫(yī)院感染等等。按病原體分類可將醫(yī)院感染分為細菌感染、病毒感染、真菌感染、支原體感染、衣原體感染及原蟲感染等，其中細菌感染最常見。每一類感染又可根據(jù)病原體的具體名稱分類，如柯薩奇病毒感染、銅綠假單孢菌感染、金黃色葡萄球菌感染等。按病原體來源分類1．內(nèi)源性感染：又稱自身感染，是指各種原因引起的患者在醫(yī)院內(nèi)遭受自身固有病原體侵襲而發(fā)生的醫(yī)院感染。病原體通常為寄居在患者體內(nèi)的正常菌群，通常是不致病的，但當個體的免疫功能受損、健康狀況不佳或抵抗力下降時則會成為條件致病菌發(fā)生感染。2．外源性感染：又稱交叉感染，是指各種原因引起的患者在醫(yī)院內(nèi)遭受非自身固有的病原體侵襲而發(fā)生的感染。病原體來自患者身體以外的個體、環(huán)境等。包括從個體到個體的直接傳播和通過物品、環(huán)境而引起的間接感染。發(fā)病原因任何感染都是致病微生物與宿主在一定條件下相互作用而發(fā)生的一種病理過程。醫(yī)院感染也不例外，一方面，病原體尋找一切機會和途徑侵入人體，并在其生長、繁殖過程中排出代謝產(chǎn)物，損害宿主的細胞和組織；另一方面，人體啟動其各種免疫防御機制，力圖將侵入的病原體殺滅，將其連同毒性產(chǎn)物排出體外。兩者力量的強弱和增減，決定著整個感染過程的發(fā)展和結(jié)局。醫(yī)院內(nèi)有各種疾病的病人，其免疫防御功能都存在不同程度的損害和缺陷。同時，病人在住院期間，又由于接受各種診斷和治療措施，如氣管插管、泌尿道插管、內(nèi)窺鏡、大手術(shù)及放射治療、化療等，又不同程度的損傷并降低了病人的免疫功能。加之醫(yī)院中人員密集，有各種感染疾病的病人隨時可能將病原體排入醫(yī)院環(huán)境中。于是醫(yī)院內(nèi)的空氣受到嚴重污染，成為微生物聚集的場所。細菌、病毒、真菌等微生物在醫(yī)院的空氣、物體表面、用具、器械等處皆可存在。這樣，處于抵抗力低下的各種病人，又活動在微生物集中的環(huán)境里，時刻都有遭受醫(yī)院感染的危險。促發(fā)因素：主觀因素醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染及其危害性認識不足；不能嚴格地執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度；醫(yī)院規(guī)章制度不全，致使感染源傳播。此外，缺乏對消毒滅菌效果的有效監(jiān)測，不能有效地控制醫(yī)院感染的發(fā)生?？陀^因素隨著醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)療活動中侵入性操作越來越多，如動靜脈插管、泌尿系導管、氣管切開、氣管插管、吸入裝置、監(jiān)控儀器探頭等，在診治疾病的同時，還把外界的微生物導入體內(nèi)，同時損傷了機體的防御屏障，使病原體容易侵入機體；為治療需要，激素或免疫抑制劑的大量使用，接受化療、放療后，致使病人自身免疫機能下降而成為易感者；大量抗生素的開發(fā)和普及治療，使病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)，耐藥菌株增加，致使病程延長，感染機會增多；隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，過去某些不治之癥可治愈或延長生存時間，故住院病人中慢性疾病、惡性疾病、老年病人所占比例增加，而這些病人對感染的抵抗力是相當?shù)偷?，導致醫(yī)院感染增加。發(fā)病機制內(nèi)源性感染發(fā)病機理：內(nèi)源性感染在醫(yī)院感染中占有重要位置，尤其是對于某些特殊人群，如免疫力功能低下、器官移植、大量應(yīng)用廣譜高效抗菌藥物等病人。但不同病人醫(yī)院感染的發(fā)病機理可能不完全相同。比如中國肖光夏等[1]學者對燒傷患者發(fā)生腸源性醫(yī)院感染的系列研究。發(fā)現(xiàn)腸道細菌在燒傷后1-3小時開始移位，30-60分鐘到達腸系膜淋巴結(jié)，90分鐘到達肝脾，12-24小時全身播散達高峰。這主要是因為大面積燒傷后腸粘膜發(fā)生應(yīng)激性反應(yīng)，通透性增加，產(chǎn)生出血、潰瘍、IgA分泌減少，抗定植能力降低所致；同時巨噬細胞攝取過度增殖菌而不能殺滅之，使之成為穿壁運載和播散細菌的工具。因此燒傷病人發(fā)生早期敗血癥于腸粘膜損害屏障和門靜脈內(nèi)的內(nèi)毒素迅速增加密切相關(guān)。還有學者對醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)病機理進行了研究。認為其病原體主要來源于病人體內(nèi)，如病人鼻咽部的定植菌隨各種操作進入下呼吸道，也可能是由于病人胃內(nèi)pH值增高，使G-細菌定植，經(jīng)胃液返流逆向定植于口咽部、氣管，再經(jīng)吸入而致肺炎或因直接誤吸胃液而致肺炎；同時，一些外源性因素如各種插管、細談對呼吸道粘膜損傷、呼吸機螺紋管的污染、被污染的冷凝水的回流及醫(yī)務(wù)人員手的污染等，也是促使病人鼻咽部、氣管定植菌移位而致肺炎的重要因素。外源性感染發(fā)病機理：外源性感染病原體來自患者體外，通過不同途徑進入患者體內(nèi)，進而發(fā)生感染。比如微生物通過各種被污染的器械、被污染的植入物、醫(yī)務(wù)人員的手進入患者體內(nèi)，繼而黏附、聚集、定植于患者不同部位，在患者免疫力下降時發(fā)生感染。臨床表現(xiàn)不同部位醫(yī)院感染常有不同臨床表現(xiàn)，比如醫(yī)院感染下呼吸道感染有下列表現(xiàn)癥狀或體征：⑴無其他原因的發(fā)熱（>38℃）；白細胞減少（<4000WBC/mm3）或白細胞增加（≥12000WBC/mm3）；≥70歲的老人，無其他原因的突然神志改變。⑵新出現(xiàn)的膿痰或痰性狀改變或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次數(shù)增加；新出現(xiàn)或惡化的咳嗽或呼吸困難或呼吸急促；濕啰音或支氣管呼吸音；氣體交換障礙[如氧飽和度下降（PaO2/FiO2≤240），需氧量增加，或機械通氣量需求增加]；放射學檢查：⑴新的或進展的且持續(xù)的浸潤；⑵肺實變；⑶空洞形成。而醫(yī)院感染泌尿道感染則有下列表現(xiàn)癥狀或體征：⑴新近出現(xiàn)發(fā)熱（>38℃）；⑵出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛等膀胱刺激癥；⑶出現(xiàn)排尿困難或恥骨壓痛等癥狀?；灆z查：⑴尿液白細胞酯酶和（或）硝酸鹽試驗陽性（用dipstick試紙）；⑵膿尿（非離心尿≥10WBC/mm3或≥3WBC/高倍視野）；⑶非離心尿革蘭氏染色見病原體；⑷非排泌尿（經(jīng)導尿或恥骨上穿刺抽?。┲兄辽?次尿培養(yǎng)出相同的細菌（革蘭氏陰性菌或腐生葡萄球菌），且菌落數(shù)≥102cfu/ml；⑸先前已使用針對泌尿道感染的有效抗菌藥物治療，尿液培養(yǎng)的細菌菌落數(shù)≤105cfu/ml，且只有單一的致病菌（革蘭氏陰性桿菌或腐生葡萄球菌）流行病學特點（三間分布）醫(yī)院感染的人群分布：⑴調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染與年齡有關(guān)，嬰幼兒和老年人感染率高，主要與嬰幼兒和老年人抵抗力低有關(guān)；⑵多數(shù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染于性別無關(guān)；⑶患不同基礎(chǔ)疾病的病人醫(yī)院感染發(fā)病率不同，其中以惡性腫瘤病人發(fā)病率最高，其次為血液病患者；⑷有無危險因素的病人醫(yī)院感染發(fā)病率不同，有危險因素的病人醫(yī)院感染發(fā)病率高。醫(yī)院感染的地區(qū)分布：⑴不同科室的醫(yī)院感染率有很大差異，通常認為重癥監(jiān)護病房（ICU）發(fā)病率最高，其次為腫瘤血液病科，燒傷科等。⑵不同級別、性質(zhì)及床位數(shù)的醫(yī)院感染發(fā)病率不同。級別愈高，醫(yī)院感染發(fā)病率愈高；大醫(yī)院高于小醫(yī)院；教學醫(yī)院高于非教學醫(yī)院，主要是因為前者收治的病人病情重，有較多的危險因素和侵入性操作。⑶地區(qū)之間的醫(yī)院感染發(fā)病率不同。一般認為，貧窮國家高于發(fā)展中國家，發(fā)展中國家高于發(fā)達國家，世界衛(wèi)生組織2002年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，在由其資助的14個國家55所醫(yī)院的現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果顯示：平均8.7%的住院患者發(fā)生了感染。參與調(diào)查的醫(yī)院代表了4個WHO區(qū)域（歐洲、東地中海、東南亞和西太平洋）。醫(yī)院感染發(fā)生率最高地區(qū)的是東地中海和東南亞區(qū)域（分別為11.8%和10.0%），歐洲和西太平洋區(qū)域分別為7.7%和9.0%。醫(yī)院感染的時間分布：醫(yī)院感染發(fā)病率的季節(jié)變化不明顯，也有報道冬季發(fā)病率較高，夏季發(fā)病率較低。傳播特點醫(yī)院感染的傳播過程包括3個環(huán)節(jié)，即感染源、傳播途徑和易感人群，缺一不可。這是就外源性感染而言，而內(nèi)源性感染則有所不同，它的傳播過程是感染源自身、易位途徑和易感生態(tài)環(huán)境，需從微生態(tài)角度進行描述。感染源：是指病原微生物自然生存、繁殖并排出宿主。包括⑴已感染的病人；⑵帶菌者或自身感染者；⑶環(huán)境貯菌源；⑷動物感染源。傳播途徑：是指病原體從感染源排出并侵入易感人群的途徑。包括⑴接觸傳播；⑵空氣傳播；⑶水和食物傳播；⑷醫(yī)源性傳播；⑸生物媒介傳播。易感人群：包括⑴機體免疫功能受損者；⑵嬰幼兒及老年人；⑶營養(yǎng)不良者；⑷接受免疫抑制劑治療者；⑸長期使用廣譜抗菌藥物者；⑹住院時間長者；⑺手術(shù)時間長者；⑻接受各種介入性操作的病人。疾病危害醫(yī)院感染的危害不僅表現(xiàn)在增加患者發(fā)病率和病死率，增加患者的痛苦及醫(yī)務(wù)人員工作量，降低病床周轉(zhuǎn)率方面，還給患者及社會造成重大的經(jīng)濟損失。據(jù)報道：醫(yī)院感染造成的額外病死率為4%～33%，病死率最高的是HAP。阿根廷的研究顯示，UTI、導管相關(guān)BSI(CA-BSI）血流感染、VAP分別增加病死率5%，25%，35%。另據(jù)報道，美國每年發(fā)生醫(yī)院感染超過200萬例，引起40億美元的額外費用和8萬病例死亡；英國估計每年發(fā)生10萬例醫(yī)院感染，造成5000病例死亡，額外支出16億歐元，這些都是指直接的損失。發(fā)達國家的研究顯示，每例醫(yī)院感染的額外費用為1000~4500美元（平均1800美元），但在兒科病房特別是新生兒病房額外費用可超過100